Geschiedenis
Het eerste orale anticoagulans, warfarine, werd in 1954 door de FDA goedgekeurd.1 Gedurende meer dan 60 jaar was warfarine het enige orale anticoagulans dat in de Verenigde Staten werd gebruikt.
In tegenstelling tot alle andere anticoagulantia is het werkingsmechanisme van warfarine vrij uniek. In plaats van zich te binden aan actieve stollingsfactoren om antistolling te induceren, vermindert het de totale hoeveelheid stollingsfactoren in de circulatie. Door remming van de C1-subeenheid van het vitamine K epoxide-reductase enzymcomplex is de lever met name niet in staat de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX, X en de endogene antistollingseiwitten C en S te produceren.2
NOAC Concept
De term “nieuw” werd aanvankelijk toegepast op dabigatran (Pradaxa) toen het in 2010 op de Amerikaanse markt werd gebracht.1 In plaats van de productie van stollingsfactoren te verminderen (zoals warfarine) of te binden aan antitrombine III om antistolling te induceren (zoals heparine en heparinederivaten), bindt dabigatran zich rechtstreeks aan stollingsfactor IIa (trombine). Dit mechanisme was nieuw voor een oraal anticoagulans en zelfs voor de meeste parenterale anticoagulantia.
Een jaar later, in 2011, werd rivaroxaban (Xarelto) goedgekeurd door de FDA. Rivaroxaban bindt zich rechtstreeks aan stollingsfactor Xa (de stollingsfactor die verantwoordelijk is voor de activering van protrombine tot trombine). In de daaropvolgende 4 jaar werden nog 2 andere directe stollingsfactor Xa-remmers (apixaban en edoxaban ) goedgekeurd.
Na 6 jaar lijkt het idee dat deze orale anticoagulantia nieuw zijn, niet meer van toepassing. Daarom hebben verschillende organisaties duurzamere namen voorgesteld om naar deze belangrijke klasse orale anticoagulantia te verwijzen.
De “N” in NOAC
Hoewel het oorspronkelijk voor “nieuw” stond, staat het in de nieuwste CHEST-richtlijnen voor “niet-vitamine K”.3
Door NOAC (niet-vitamine K) te gebruiken, hebben de CHEST-richtlijnen het bekende acroniem behouden, maar het bijgewerkt om problemen te vermijden met het feit dat deze middelen niet langer nieuw zijn. Het gebruik van hetzelfde acroniem helpt bij het opnemen van termen in internetzoekopdrachten en literatuurbeoordelingen voor “NOAC”, ook al is de betekenis gewijzigd.
Critici van de NOAC-terminologie wijzen erop dat “non-vitamine K” verschillende letters bevat die niet in het acroniem zijn opgenomen, en NOAC kan verkeerd worden begrepen om “NO AntiCoagulants” te betekenen, wat mogelijk een levensbedreigende vergissing kan zijn.
Alternatieve acroniemen
De populairste concurrerende term is “DOAC”, wat staat voor direct oraal anticoagulans. Deze terminologie weerspiegelt het nieuwe mechanisme van de nieuwere anticoagulantia (directe binding aan specifieke stollingsfactoren), wat zelfs toekomstige orale anticoagulantia kan weerspiegelen die nog niet zijn ontwikkeld, zoals die welke direct binden aan andere stollingsfactoren (afgezien van Xa of IIa) binnen de stollingscascade.
Hoewel de CHEST-richtlijnen de term NOAC hebben onderschreven, heeft de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) het DOAC-acroniem onderschreven in een aanbevelingsverklaring uit 2015, grotendeels gebaseerd op een kleine enquête onder 77 bestuursleden van trombose-, hemostase-, anticoagulatie- en vasculaire geneeskundeverenigingen uit Noord-Amerika en Europa. In de enquête gaven de respondenten een lichte voorkeur aan DOAC (29,9%) boven NOAC (28,6%), hoewel in de enquête verschillende vragen werden gesteld over de veiligheidsrisico’s van het acroniem NOAC (dat verkeerd wordt geïnterpreteerd als “geen anticoagulans”), wat de deelnemers waarschijnlijk heeft bevooroordeeld.4
TSOAC (target-specific oral anticoagulant), ODI (oral direct inhibitor), en SODA (specific oral direct anticoagulant) worden in de literatuur beschreven en waren aanwezig in de ISTH-enquête, maar het lijkt onwaarschijnlijk dat ze in de toekomst zullen worden aangenomen.4
Standaardisering van terminologie
In de ISTH-enquête was 89,6% van de respondenten het ermee eens dat één enkele consensusterm nodig is om de nieuwste klasse orale anticoagulantia te beschrijven.4 Hoewel NOAC de eerste terminologie was die werd gebruikt en nu wordt overgenomen door de CHEST 2016-richtlijnen, heeft deze belangrijke beperkingen met betrekking tot de betekenis van “N” en veiligheidsimplicaties.
DOAC lijkt een zeer redelijke term voor de toekomst die door clinici moet worden omarmd om deze nieuwe orale anticoagulantia en orale coagulantia met vergelijkbare directe mechanismen te beschrijven die nog niet zijn vrijgegeven.
- Hoe CH. Nieuwe orale anticoagulantia voor atriumfibrilleren. Singapore Med J. 2015 Dec;56(12):657-8; quiz 659.
- Coumadin . Princeton, New Jersey: Bristol-Myers Squibb Company; 2015.
- Kearon C, et al. Antitrombotische therapie voor VTE ziekte: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.
- Barnes GD, et al. Aanbeveling over de nomenclatuur voor orale anticoagulantia: mededeling van de SSC van het ISTH. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13(6):1154-1156.