DISCUSSION
Het voldoen aan de verwachtingen van patiënten die cosmetische behandelingen zoeken is een uitdagend doel geworden, vooral wanneer deze verwachtingen gebaseerd zijn op esthetische normen.7 Voor de correctie van de gummy smile worden meestal chirurgische technieken aanbevolen die de klinische kroon verlengen, zoals gingivectomie of een apicale flapplaatsing, met en zonder botresectie, (3). Hoewel dit een veel voorkomende medische aandoening is waar veel ruchtbaarheid aan wordt gegeven, zijn er weinig klinische studies over dit onderwerp beschikbaar.
Zelfs met de schaarste aan wetenschappelijk bewijs is het af te leiden dat de beschikbare literatuur aanleiding geeft tot de indicatie van de gingivectomie procedure wanneer er alleen behoefte is aan het remodelleren van gingivale weefsels, met het blootleggen van de anatomische kroon van tanden en kiezen die gedeeltelijk bedekt is door gingivaal weefsel. In gevallen waar het botniveau samenvalt met de cemento-emaille junctie, of deze bedekt, wordt het noodzakelijk de associatie van complementaire osteotomie om de biologische ruimte te herstellen, zodat het de aanpassing van parodontale structuren mogelijk kan maken, of het nu gaat om junctioneel epitheel of bindweefselaanhechting. In deze situaties is het noodzakelijk het belang van het parodontale biotype te benadrukken voor het bepalen van de hoeveelheid uit te voeren osteotomie. Aanbevolen is een afstand van 2 mm tussen de cemento-enamel-verbinding en het crest-bot bij patiënten met een dun biotype, en een afstand van 3 mm bij een dik parodontaal biotype25. De diagnose en meting van het botniveau ten opzichte van de cemento-enamel junctie moet worden uitgevoerd door transgingivale sondering bij verdoofde patiënten en moet worden bevestigd na het detailonderzoek en directe toegang tot het botweefsel15.
In termen van de methodologische opzet van de geïncludeerde studies waren de meeste casusrapporten, casusreeksen of literatuuroverzichten, ook al worden dergelijke studies niet aanbevolen bij het zoeken naar wetenschappelijk bewijs. Er waren geen klinisch gecontroleerde, gerandomiseerde multi-studies die klinische kroonverlenging procedures evalueerden voor de behandeling van een gummy smile. Er werd één recent gepubliceerde, gecontroleerde, gerandomiseerde klinische wetenschappelijk relevante studie12 gevonden, waarin het gebruik van twee parodontale chirurgische technieken bij dezelfde patiënt vanuit chirurgisch oogpunt werd vergeleken. Hieruit blijkt hoe verrassend weinig literatuur er is met betrekking tot parodontale chirurgie voor de behandeling van de gummy smile.
Door de moeilijkheid om klinische studies te vinden die dit onderwerp behandelen en effectief de effectiviteit of ineffectiviteit van een bepaalde techniek aantonen, werden gegevens verzameld uit case reports, case series, en klinische trials. Verschillende narratieve literatuuroverzichten werden gevonden met behulp van de zoekstrategie, maar werden uitgesloten van deze studie omdat ze nog minder gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs en dus minder geschikt zijn voor het beantwoorden van onze oorspronkelijke vraag. Wat betreft de gemiddelde leeftijd van patiënten die parodontale chirurgie ondergingen, kwamen in de gevonden studies overwegend jongvolwassenen voor. Dit kan verband houden met de esthetische behoeften van individuen op deze leeftijd en het feit dat de “gummy smile” de neiging heeft geleidelijk af te nemen met de leeftijd als gevolg van mobiliteit van de boven- en onderlip, die op zijn beurt leidt tot een afname van de blootstelling van de bovenste snijtanden bij oudere patiënten. (5
Er was een prevalentie van vrouwen in alle geanalyseerde studies, als gevolg van het feit dat een gummy smile het vaakst wordt aangetroffen bij het vrouwelijk geslacht5. Het grootste aantal chirurgisch behandelde gevallen was onder vrouwen, misschien te wijten aan een grotere esthetische behoefte onder vrouwen, vooral met betrekking tot een aantrekkelijke glimlach. (7
De belangrijkste chirurgische techniek die werd gekozen om de klinische kroon te verlengen was gingivectomie, met of zonder botresectie. Deze chirurgische ingrepen vergen vaak tijd en het gebruik van hechtingen, en kunnen postoperatieve morbiditeit bij de patiënt veroorzaken. (18) De persoonlijke tevredenheid van de patiënt na de behandeling moet daarom een van de vereisten voor het succes van de techniek zijn. Een gecontroleerde gerandomiseerde klinische studie 12 gebruikte de techniek van gingivectomie met osteotomie, zowel open flap als flapless, bij dezelfde patiënt en behaalde positieve resultaten tijdens een evaluatieperiode van 12 maanden voor beide technieken, waaruit blijkt dat minimaal invasieve procedures ook kunnen worden gebruikt om een gummy smile chirurgisch te behandelen.
Onderzoeken voegen nog steeds toe dat het verlengen van de klinische kroon en daaropvolgende osteotomie/osteoplastie ook een onderdeel zijn van de “gummy smile” behandeling19. Ribeiro et al. (2014) benadrukken dat in gevallen van veranderde passieve eruptie de toepassing van de osteoplastische techniek noodzakelijk is om het bot in de anterieure bovenkaak te regulariseren. Deze procedure maakt, naast de verbetering van de esthetiek, een betere aanpassing van de superieure lip mogelijk. Andere auteurs 18 bevelen ook de verhoging aan van de klinische kroon aan de anterieure superieure sextant, door osteotomie en osteoplastie, om de veranderde passieve eruptie te corrigeren. Bij parodontale plastische chirurgie wordt ook de techniek van gingivectomie of apicaal gepositioneerde flap aanbevolen om de conformatie van de zachte weefsels die de tanden omlijsten, alsook de relatieve verhouding ervan te wijzigen 27. Gingivectomie moet worden uitgevoerd in aanwezigheid van ingebrachte mucosa, voldoende verhoornd dat er na het verwijderen van het gingivale weefsel nog verhoornd mucosa overblijft. Wanneer er weinig gekeratiniseerde mucosa is, ongeveer 2 tot 3 mm, moet voorrang worden gegeven aan het behoud van het MC en wordt daarom gekozen voor een apicaal verschoven retail.
De follow-up perioden van de behandelde chirurgische gevallen waren 3, 6 en 12 maanden. Dit zijn relatief korte follow-up tijden, wat de voorspelbaarheid van de uitkomst kan ondermijnen, die de medische professional en patiënten houvast biedt met betrekking tot het terugkeren en/of verschijnen van eventuele problemen die na verloop van tijd kunnen optreden, zoals gingivale recessie. Er zijn echter geen studies gevonden die weefselverandering en esthetische factoren na klinische kroonverlengingsoperaties observeren. (12
Het ontbreken van een lange follow-up periode kan ook afbreuk doen aan de betrouwbaarheid van de verkregen resultaten en de getrokken conclusies. Het zou ideaal zijn de gevallen gedurende een aanzienlijk langere periode te volgen, om het succes van de toegepaste chirurgische technieken te bevestigen. Een andere beperking van de conclusies is dat het merendeel van de gevonden soorten studies rapporten en case series waren met kleine steekproeven, en resultaten gebaseerd op subjectieve patiënttevredenheid, waarbij de kwaliteit van de gebruikte chirurgische technieken niet werd vergeleken.
Een gummy smile heeft een grote invloed op de relaties, het gevoel van eigenwaarde en de aantrekkelijkheid van patiënten. De correctie ervan verbetert dus zowel de esthetiek als het zelfvertrouwen van de patiënt. In alle geëvalueerde studies was er grote tevredenheid over de glimlach van de patiënt na de behandeling, ongeacht de techniek en de follow-up periode.
Er is een groot gebrek aan gecontroleerde en gerandomiseerde klinische studies die zich richten op de behandeling van de gummy smile met parodontale chirurgie. Het was aanzienlijk moeilijker om dergelijke studies te vinden dan studies met betrekking tot niet-chirurgische therapeutische benaderingen, zoals botulinum toxine, die vaker voorkwamen in de database search.