US Pharm. 2015;40(7):8-11.
Allergiczny nieżyt nosa (AR) jest jednym z najczęstszych przewlekłych schorzeń dotykających zarówno dzieci jak i dorosłych w Stanach Zjednoczonych.1 Częstość występowania AR szacuje się na 30% u dorosłych i do 40% u dzieci, i jest to najczęstsza choroba alergiczna u dzieci.2,3 Ogólnie rzecz biorąc, jest piątą najczęstszą chorobą przewlekłą w USA, dotykającą około 60 milionów Amerykanów, chociaż liczba ta może być niedoszacowana, ponieważ pacjenci często nie rozpoznają AR jako choroby i dlatego nie konsultują się z lekarzem.1,3,4 AR może negatywnie wpływać na jakość życia pacjenta, prowadząc do trudności w wykonywaniu codziennych czynności, obniżenia jakości snu i zmniejszenia poczucia dobrostanu psychicznego.5
Całkowity bezpośredni koszt AR wynosi około 3,4 miliarda dolarów, przy czym prawie połowa tego kosztu przypada na leki na receptę; średnia liczba recept dla pacjentów z AR jest prawie dwukrotnie większa niż dla pacjentów bez alergii.6,7 Nierzadko leki na receptę są stosowane w połączeniu z produktami dostępnymi bez recepty, aby złagodzić objawy AR.
Zarządzanie AR zwykle zaczyna się w aptece, gdy pacjenci proszą farmaceutów o zalecenia. Ważne jest, aby farmaceuci rozumieli AR i różne dostępne opcje zapobiegania i leczenia tego stanu.
Patofizjologia
AR jest przewlekłą chorobą zapalną dotyczącą górnych dróg oddechowych. Zapalenie błony śluzowej nosa jest wynikiem działania wziewnych aeroalergenów, na które pacjent był wcześniej uczulony, wiążących się z immunoglobuliną E (IgE) na powierzchni mastocytów, co prowadzi do degranulacji mastocytów i uwalniania wstępnie wytworzonych mediatorów, takich jak histamina i leuko-trieny.1,8 Te nowo uwolnione mediatory wiążą się z receptorami w nosie, powodując wiele objawów AR w ciągu kilku minut po ekspozycji, które obejmują swędzenie nosa, kichanie, wyraźny katar i pewnego stopnia przekrwienie nosa.9
Cztery do 12 godzin po ekspozycji na alergen, pacjenci mogą doświadczyć odpowiedzi w późnej fazie, charakteryzującej się drugim uwolnieniem tych samych mediatorów, reaktywując wiele z tych samych reakcji prozapalnych natychmiastowej odpowiedzi.9 Najbardziej dominującym objawem podczas tej fazy jest przekrwienie nosa, które często jest ciężkie i długotrwałe.8,9
AR może być sklasyfikowany zgodnie z wzorcem czasowym ekspozycji na alergeny, częstości objawów i ciężkości.1 Tradycyjnie, kategoryzacja czasowa została wykorzystana; AR został sklasyfikowany jako sezonowy lub wieloletni. Sezonowy alergiczny nieżyt nosa (SAR) ma zmienność sezonową i jest zależny od położenia geograficznego i warunków klimatycznych; drzewa, trawa, pyłki chwastów i zarodniki pleśni na zewnątrz są zwykle najczęstszymi czynnikami wyzwalającymi. Objawy SAR zwykle pojawiają się w określonym sezonie, kiedy tych aeroalergenów jest dużo.1,10 Wieloletni alergiczny nieżyt nosa (PAR) jest przypisywany aeroalergenom, na które pacjent jest narażony w sposób ciągły i zwykle występuje w pomieszczeniach zamkniętych. Powszechne aeroalergeny PAR obejmują roztocza kurzu, karaluchy, pleśnie i grzyby w pomieszczeniach, alergeny zwierząt, jak również pyłki roślin, gdzie pyłki roślin występują przez wiele lat.10
Inni pacjenci mogą mieć objawy epizodyczne. Epizodyczny AR opisuje alergiczne objawy nosowe u pacjentów, którzy są sporadycznie narażeni na aeroalergeny, które nie są normalnie spotykane w ich zwykłym środowisku wewnętrznym lub zewnętrznym.10
Ten tradycyjny system klasyfikacji ma ograniczenia, co sprawia, że czasami trudno jest określić, czy pacjent cierpi z powodu objawów alergicznych wywołanych przez sezonowe pyłki lub spowodowanych narażeniem na alergeny, które są wieloletnie. Zastosowanie systemu klasyfikacji opartego na częstości i ciężkości pozwala na bardziej odpowiedni dobór leczenia.1,4 Istnieją dwa podziały częstości: przerywana i uporczywa. Częstość przerywaną definiuje się jako objawy AR występujące ≤4 dni w tygodniu lub ≤4 tygodnie w roku, a częstość uporczywą jako objawy występujące >4 dni w tygodniu i przez >4 tygodnie w roku.
Ciężkość AR klasyfikuje się jako łagodną lub umiarkowaną/ciężką.1,4 AR uważa się za łagodną, gdy objawy są obecne, ale nie są uciążliwe i nie wpływają na jakość życia pacjenta. Umiarkowana/ciężka postać AR występuje wtedy, gdy objawy są uciążliwe i zakłócają codzienną aktywność pacjenta, wpływając na jego sen i wydajność w pracy lub szkole.
Strategie postępowania
Cele leczenia AR obejmują złagodzenie objawów, poprawę jakości życia pacjenta, zminimalizowanie zaburzeń snu, poprawę wyników w pracy i w szkole oraz ograniczenie działań niepożądanych terapii.
Jedną z najważniejszych strategii jest zapobieganie lub minimalizowanie kontaktu z wyzwalaczami środowiskowymi.1,4,10 Idealnie byłoby, gdyby pacjenci całkowicie unikali tych alergenów, chociaż nie zawsze jest to praktyczne i trudne do osiągnięcia. Z tego powodu większość pacjentów będzie wymagała leczenia farmakologicznego w celu opanowania i zapobiegania objawom AR. Idąc korytarzem apteki, pacjenci mają do wyboru wiele opcji samodzielnej opieki, aby pomóc w łagodzeniu objawów AR. Do leków dostępnych bez recepty należą leki przeciwhistaminowe, stabilizatory komórek tucznych i leki przeczyszczające. Ostatnio obserwujemy wprowadzenie donosowych glikokortykosteroidów na rynek leków do samodzielnej pielęgnacji dzięki zamianie acetonidu triamcynolonu (Nasacort Allergy 24HR) i propionianu flutikazonu (Flonase Allergy Relief).
Kortykosteroidy donosowe
Kortykosteroidy donosowe są najsilniejszymi i najskuteczniejszymi środkami w leczeniu AR; są one zalecane jako leki pierwszego rzutu w umiarkowanym/ciężkim lub uporczywym AR.1,8,10 Środki te skutecznie zmniejszają stan zapalny błony śluzowej nosa i poprawiają patologię błony śluzowej dzięki mechanizmowi działania przeciwzapalnego.10,11 Badania wykazały, że kortykosteroidy donosowe są skuteczniejsze niż antagoniści leukotrienów oraz donosowe i doustne leki przeciwhistaminowe, nawet w połączeniu z antagonistą leukotrienów.1,10 Kortykosteroidy donosowe przynoszą ulgę w czterech głównych objawach AR: kichaniu, świądzie, katarze i zatkaniu nosa, gdy są stosowane zarówno w sposób ciągły, jak i w razie potrzeby; jednak stosowanie w razie potrzeby może nie być tak skuteczne jak stosowanie ciągłe.10 Środki te wydają się mieć również korzystny wpływ na objawy oczne, w tym świąd, łzawienie, zaczerwienienie i obrzęk.1
Przy porównywaniu dostępnych kortykosteroidów donosowych skuteczność kliniczna nie wydaje się różnić, co sprawia, że atrybuty sensoryczne są ważnym czynnikiem wpływającym na preferencje pacjenta i stosowanie się do zaleceń.1,10 Początek działania terapeutycznego występuje między 3 a 12 godziną, a maksymalny efekt jest widoczny dopiero po 2 tygodniach terapii.10,12
Kortykosteroidy donosowe są dobrze tolerowane przez większość pacjentów. Najczęstsze działania niepożądane wynikają z miejscowego podrażnienia i obejmują suchość, pieczenie, kłucie i krwawienie z nosa; w rzadkich przypadkach może dojść do perforacji przegrody nosowej. Objawów tych można uniknąć stosując odpowiednie techniki podawania leku, kierując go z dala od przegrody nosowej.1,10,12 Istnieją obawy dotyczące ogólnoustrojowych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem donosowych glikokortykosteroidów. W przypadku stosowania tych leków w zalecanych dawkach nie wydaje się, aby powodowały one niedoczynność kory nadnerczy lub zahamowanie wzrostu u dzieci, ani aby zwiększały częstość złamań kości u osób starszych.10
Nasacort Allergy 24HR: Pierwszym kortykosteroidem donosowym dostępnym bez recepty był Nasacort Allergy 24HR (acetonid triamcynolonu).13 Został on wprowadzony do sprzedaży w lutym 2014 roku, w tym czasie zaprzestano stosowania Nasacort AQ na receptę; generyczny aerozol do nosa zawierający acetonid triamcynolonu jest nadal dostępny na receptę. Nasacort Allergy 24HR dostarcza 55 mcg/rozpylacz acetonidu triamcynolonu, podobnie jak Nasacort AQ. Jest on zatwierdzony do stosowania u osób w wieku ≥2 lat w celu tymczasowego złagodzenia niedrożności nosa, kataru i swędzenia nosa oraz kichania spowodowanego katarem siennym lub innymi alergiami górnych dróg oddechowych. Odpowiednia dawka dla dzieci w wieku od 2 do <6 lat to jedno rozpylenie do każdego otworu nosowego raz na dobę. Dzieci w wieku od 6 do <12 lat powinny rozpocząć od jednego rozpylenia do każdego otworu nosowego raz na dobę i zwiększyć dawkę do dwóch rozpyleń do każdego otworu nosowego, jeśli objawy nie ulegną poprawie. U osób w wieku ≥12 lat odpowiednią dawką są 2 rozpylenia do każdego otworu nosowego raz na dobę, a po ustąpieniu objawów alergii dawkę należy zmniejszyć do jednego rozpylenia do każdego otworu nosowego na dobę. Produkt ten nie ma zapachu.13
Flonase Allergy Relief: W lutym 2015 roku Flonase Allergy Relief (propionian flutikazonu) stał się drugim donosowym lekiem przeciwhistaminowym dostępnym bez recepty.14 Jest on taki sam jak wersja na receptę, dostarczając 50 mcg/rozpylenie propionianu flutikazonu. Podobnie jak w przypadku Nasacort AQ, zaprzestano stosowania Flonase na receptę; jednak propionian flutikazonu w postaci aerozolu do nosa jest nadal dostępny na receptę. W przeciwieństwie do Nasacort Allergy 24HR, Flonase Allergy Relief jest jedynym dostępnym bez recepty aerozolem do nosa, który jest zatwierdzony do stosowania zarówno w przypadku alergii nosowych, jak i ocznych. Jest on zatwierdzony do stosowania u osób w wieku ≥4 lat. Dawka dla dzieci w wieku od 4 do 11 lat wynosi 1 rozpylenie do każdego otworu nosowego raz na dobę. U dzieci i dorosłych w wieku ≥12 lat zalecane dawkowanie jest następujące: przez pierwszy tydzień stosować 2 rozpylenia do każdego otworu nosowego raz na dobę, następnie stosować 1 lub 2 rozpylenia do każdego otworu nosowego raz na dobę, w zależności od potrzeb leczenia objawów. Po 6 miesiącach codziennego stosowania pacjenci powinni skonsultować się ze swoim lekarzem pierwszego kontaktu w sprawie dalszego stosowania.14
Wniosek
AR jest częstym schorzeniem, które może niekorzystnie wpływać na jakość życia pacjenta. Wielu pacjentów konsultuje się ze swoimi farmaceutami w sprawie strategii postępowania w celu złagodzenia uciążliwych objawów. Dzięki dostępności donosowych glikokortykosteroidów bez recepty, pacjenci mają teraz większy dostęp do środków, które skutecznie kontrolują objawy przy właściwym stosowaniu.
INFORMACJE DLA PACJENTÓW
Co powoduje alergiczny nieżyt nosa (AR)?
AR różni się od zwykłego przeziębienia lub innych chorób tym, że jest wywoływany przez alergen, a nie przez wirus lub zakażenie. Powszechne alergeny obejmują roztocza kurzu, sierść zwierząt, pleśń i pyłki drzew, traw i chwastów.
Unikanie alergenów
Jednym ze sposobów leczenia objawów AR jest unikanie tego, co je powoduje. Systemy wentylacyjne i częste gruntowne sprzątanie domu mogą pomóc w zmniejszeniu ilości alergenów wewnątrz pomieszczeń. W przypadku alergenów zewnętrznych, należy starać się pozostać w domu w okresach złej jakości powietrza.
Leczenie objawów AR
Irygacja nosa: Wypłukiwanie korytarzy nosowych solą fizjologiczną lub sprayami może pomóc w usunięciu alergenów i śluzu z nosa i zmniejszyć drenaż do tylnej części gardła. Jest to bardzo bezpieczne, gdy odbywa się prawidłowo i może być wykonywane raz lub dwa razy dziennie, w zależności od potrzeb.
Kortykosteroidy donosowe: Leki te są podawane bezpośrednio do nosa przez spray i działają w celu zmniejszenia stanu zapalnego i dyskomfortu. Są one obecnie dostępne bez recepty jako Nasacort Allergy 24HR (triamcinolon) i Flonase Allergy Relief (flutikazon). Poprawa objawów może być widoczna niemal natychmiast, choć maksymalna skuteczność może potrwać kilka dni. Należy przerwać stosowanie leku i skontaktować się z lekarzem, jeśli objawy nie ulegną poprawie w ciągu 7 dni lub jeśli wystąpią nowe objawy. Działania niepożądane są minimalne i obejmują suchość w nosie oraz nieprzyjemny zapach lub smak. Należy zapytać farmaceutę o właściwą technikę podawania leków donosowych.
Leki przeciwhistaminowe: Produkty te pomagają zmniejszyć objawy kataru, swędzenia oczu i swędzenia gardła, ale nie pomagają na przekrwienie nosa. Przyjmuje się je doustnie raz lub dwa razy dziennie. Produkty te mogą być przyjmowane codziennie w sezonach alergicznych lub w razie potrzeby. Należy używać produktów nie powodujących senności, takich jak Allegra (feksofenadyna), Claritin (loratadyna) lub Zyrtec (cetyryzyna). Efekty uboczne są łagodne, ale mogą obejmować suchość w ustach i zaparcia. Nie należy przyjmować tego leku bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą, jeśli pacjent jest w wieku powyżej 65 lat, ma jaskrę, trudności w oddawaniu moczu, powiększenie gruczołu krokowego, zaburzenia tarczycy lub inne schorzenia.
Leki przeciwkaszlowe: Doustne i donosowe środki udrożniające mogą złagodzić przekrwienie lub duszność związaną z AR i mogą działać najlepiej w połączeniu z donosowym kortykosteroidem lub lekiem przeciwhistaminowym. Nie należy stosować leków udrożniających nos, takich jak Afrin (oksymetazolina), dłużej niż przez 3 dni ze względu na ryzyko ponownego wystąpienia przekrwienia. Doustne leki przeciwzapalne, takie jak Sudafed (pseudoefedryna), mogą być przyjmowane przez cały dzień. Jednak skutki uboczne obejmują zwiększoną częstość akcji serca, nerwowość i bezsenność, dlatego najlepiej przyjmować je rano. Leki te nie powinny być stosowane w przypadku niekontrolowanego nadciśnienia, chorób serca, jaskry z zamkniętym kątem przesączania, nadczynności tarczycy lub przyjmowania określonych leków.
Pamiętaj, jeśli masz pytania, skonsultuj się z farmaceutą.
1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 suppl): S1-S43.
2. Carr WW. Pediatryczny alergiczny nieżyt nosa: obecny i przyszły stan wiedzy. Allergy Asthma Proc. 2008;29(1):14-23.
3. Gentile D, Bartholow A, Valovirta E, et al. Current and future directions in pediatric allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):214-226; quiz 227.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(suppl 86):8-160.
5. Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Allergic rhinitis substantially impacts patient quality of life: findings from the Nasal Allergy Survey Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012;61(2 suppl):S5-S10.
6. Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. Laryngoskop. 2011;121(9): 1830-1833.
7. Meltzer EO, Bukstein DA. The economic impact of allergic rhinitis and current guidelines for treatment. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(2 suppl):S12-S16.
8. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol. Leczenie sezonowego alergicznego nieżytu nosa. Marzec 2012. http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/376/1000/SAR_Protocol_20120308.pdf. Dostęp 19 maja 2015 r.
9. Skoner DP. Alergiczny nieżyt nosa: definicja, epidemiologia, patofizjologia, wykrywanie i diagnostyka. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(suppl 1):S2-S8.
10. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 suppl):S1-S84.
11. Small P, Kim H. Alergiczny nieżyt nosa. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(suppl 1):S3.
12. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42.
13. Nasacort Allergy 24HR. Lek facts label. http://nasacort.com/hcp/. Dostęp 17 czerwca 2015 r.
14. Flonase Allergy Relief. Drug facts label. www.flonaseprofessional.com/resources/#drugFacts. Dostęp 17 czerwca 2015.