Infekcje pasożytnicze, spowodowane przez helmintów jelitowych i pasożyty pierwotniakowe, są jednymi z najbardziej rozpowszechnionych infekcji u ludzi w krajach rozwijających się. W krajach rozwiniętych, pasożyty pierwotniakowe częściej powodują infekcje przewodu pokarmowego w porównaniu z helmintami. Pasożyty jelitowe powodują znaczną zachorowalność i śmiertelność w krajach endemicznych.
Helminty są robakami o wielu komórkach. Nicienie (glisty), tasiemce (tasiemce) i tasiemce (płazińce) należą do najczęstszych helmintów, które zamieszkują ludzkie jelita. Zazwyczaj helmintony nie mogą rozmnażać się w organizmie człowieka. Pasożyty pierwotniakowe, które mają tylko jedną komórkę, mogą rozmnażać się w organizmie człowieka. Istnieją cztery gatunki pasożytów helmintów jelitowych, znanych również jako geohelminty i helmintów przenoszonych przez glebę: Ascaris lumbricoides (glista), Trichiuris trichiuria (włosień biczowy), Ancylostoma duodenale i Necator americanicus (tęgoryjec). Infekcje te są najbardziej rozpowszechnione w tropikalnych i subtropikalnych regionach rozwijającego się świata, gdzie brakuje odpowiedniej wody i urządzeń sanitarnych (1,2). Ostatnie szacunki wskazują, że A. lumbricoides może zarażać ponad miliard, T. trichiura 795 milionów, a tęgoryjce 740 milionów ludzi (3). Inne gatunki helmintów jelitowych nie są szeroko rozpowszechnione. Helminty jelitowe rzadko powodują śmierć. Zamiast tego, ciężar choroby związany jest w mniejszym stopniu ze śmiertelnością niż z przewlekłym i podstępnym wpływem na zdrowie i stan odżywienia żywiciela (4,5). Oprócz skutków zdrowotnych, zarażenia helmintami jelitowymi upośledzają również fizyczny i umysłowy wzrost dzieci, udaremniają osiągnięcia edukacyjne i utrudniają rozwój gospodarczy (6,7).
Najczęstszymi pasożytami pierwotniaków jelitowych są: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanenensis i Cryptosporidium spp. Choroby wywoływane przez te pierwotniaki jelitowe znane są odpowiednio jako giardiasis, amebiasis, cyclosporiasis i cryptosporidiosis i wiążą się z biegunką (8). G. intestinalis jest najbardziej rozpowszechnioną pasożytniczą przyczyną biegunki w krajach rozwiniętych, a zakażenie to jest również bardzo powszechne w krajach rozwijających się. Amebiaza jest trzecią główną przyczyną zgonów spowodowanych chorobami pasożytniczymi na całym świecie, przy czym największy wpływ ma na ludność krajów rozwijających się. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że każdego roku około 50 milionów ludzi na świecie cierpi z powodu inwazyjnego zakażenia amebami, co powoduje 40-100 tysięcy zgonów rocznie (9,10). Kryptosporydioza staje się najbardziej rozpowszechniona zarówno w krajach rozwiniętych jak i rozwijających się wśród pacjentów z AIDS oraz wśród dzieci w wieku poniżej 5 lat. W ciągu ostatniej dekady odnotowano kilka ognisk choroby biegunkowej wywołanej przez C. cayetanensis (11). Rozprzestrzenianie się tych pasożytów pierwotniakowych w krajach rozwijających się odbywa się głównie poprzez zanieczyszczenie kałem, co jest wynikiem złej jakości ścieków i wody. Zdarzały się epidemie tych pierwotniaków przenoszone przez żywność i wodę, a zakaźna forma cyst pasożytów jest stosunkowo odporna na działanie chloru (12). Inne gatunki pasożytów pierwotniakowych można również znaleźć w jelitach człowieka, ale nie są one chorobotwórcze, z wyjątkiem Microsporidia sp.
W artykule opublikowanym w tym numerze czasopisma, Jacobsen i wsp. przyjrzeli się występowaniu pasożytów jelitowych u małych dzieci Quichua w górskim lub wiejskim Ekwadorze (13). Stwierdzili oni wysoką częstość występowania pasożytów jelitowych, szczególnie pierwotniaków jelitowych. Zastosowali tradycyjną technikę mikroskopową do diagnozowania jelitowych zarażeń pasożytniczych. Ogółem przebadano 203 próbki kału od dzieci w wieku 12-60 miesięcy i stwierdzono, że 85,7% z nich miało przynajmniej jednego pasożyta. Ogólna częstość występowania pasożytów pierwotniaków jelitowych wynosiła: E. histolytica/E. dispar 57,1%, Escherichia coli 34,0%, G. intestinalis 21,1%, C. parvum 8,9% i C. mesnili 1,7%, natomiast częstość występowania pasożytów helmintów jelitowych w tym badaniu wynosiła: A. lumbricoides 35,5%, T. trichiura 0,5%, H. diminuta 1,0% i S. stercoralis 0,7%. Ostatnie badania przeprowadzone w Nikaragui na osobach bezobjawowych wykazały, że 12,1% (58/480) było pozytywnych dla E. histolytica/E. dispar w badaniu mikroskopowym, ale E. histolytica i E. disapr były pozytywne w reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) tylko odpowiednio w trzech i czterech próbkach kału wśród próbek pozytywnych pod mikroskopem (dane niepublikowane). Badanie to ponownie dowodzi, że diagnostyka E. histolytica/E. dispar nie jest ani czuła ani swoista, gdy jest przeprowadzana za pomocą mikroskopu. Aby zrozumieć rzeczywistą częstość występowania zarażenia E. histolytica-associated, do jego rozpoznania należy zastosować metodę molekularną.
W ciągu ostatnich kilku lat obserwujemy nowe podejścia do diagnostyki, leczenia i zapobiegania pierwotniakom jelitowym. Jednak diagnostyka i leczenie zarażeń helmintami jelitowymi nie uległy większym zmianom, a do ich rozpoznania można stosować tradycyjną metodę mikroskopową. Obecnie dostępne są komercyjne testy do wykrywania antygenów we wszystkich trzech głównych pasożytach jelitowych. Diagnostyka E. histolytica nie może być już przeprowadzona przy użyciu mikroskopu, ponieważ pasożyt ten jest morfologicznie podobny do niepatogennego pasożyta E. dispar. Specyficzny dla E. histolytica test do wykrywania antygenu jest obecnie komercyjnie dostępny w firmie TechLab, Blacksburg, Virginia, do wykrywania antygenu E. histolytica w próbkach kału (14,15). W kilku badaniach, ten specyficzny dla E. histolytica test do wykrywania antygenu był używany do specyficznego wykrywania E. histolytica (16,17). Badania te wykazały, że ten test wykrywania antygenu jest czuły i specyficzny dla wykrywania E. histolytica. W badaniu przeprowadzonym w Bangladeszu, test wykrywający antygen specyficzny dla E. histolytica zidentyfikował E. histolytica u 50 z 1,164 bezobjawowych dzieci w wieku przedszkolnym w wieku 2-5 lat (18). W badaniu przeprowadzonym w Nikaragui wśród pacjentów z biegunką, gdzie zastosowano test wykrywający antygen specyficzny dla E. histolytica, stwierdzono, że częstość występowania E. histolytica wynosiła 0,5% (19). W badaniu przeprowadzonym w kohorcie dzieci z Bangladeszu stwierdzono, że częstość występowania E. histolytica w próbkach stolca z biegunką wynosiła 8,0% (20). W żadnym z dotychczas przeprowadzonych badań z zastosowaniem testu diagnostycznego specyficznego dla E. histolytica nie odnotowano częstości występowania E. histolytica przekraczającej 10%. Oprócz testu wykrywającego antygen, opracowano i zastosowano kilka testów opartych na technice PCR specyficznych dla E. histolytica (21,22). Opisano również szybki test diagnostyczny do wykrywania antygenu E. histolytica w próbkach kału (23).
Diagnostyka giardiozy jest najlepiej realizowana poprzez wykrywanie antygenu Giardia w kale, ponieważ klasyczne badanie mikroskopowe jest mniej czułe i specyficzne. Niedawne porównanie dziewięciu różnych testów wykrywających antygen wykazało, że wszystkie mają wysoką czułość i swoistość, z wyjątkiem jednego (24). Testy wykrywające antygen specyficzny dla Giardia są obecnie również dostępne komercyjnie w kilku firmach diagnostycznych, a ich skuteczność jest dość dobra, z wyjątkiem kilku. Oprócz testów wykrywających antygeny, opisano również testy oparte na technice PCR do wykrywania G. intestinalis (25). Genetyka populacyjna Giardia jest złożona. Jednakże, ostatnie badania nad powiązaniami genetycznymi potwierdziły, że Giardia dzieli się na dwa główne typy (26). Te dwa główne genotypy/asemblagi G. intestinalis są powszechnie znane jako: asemblage A i asemblage B G. intestinalis. Rozróżnienie tych dwóch asemblacji G. intestinalis może być dokonane jedynie za pomocą testów opartych na technice PCR. Opublikowano wyniki największego jak dotąd badania case-control dotyczącego zależności między genotypami G. intestinalis a objawami występującymi u pacjentów (27). Badanie to wykazało, że zakażenie Giardia assemblage A wiąże się z biegunką. Natomiast zakażenie Giardia assemblage B jest istotnie związane z bezobjawowym zakażeniem Giardia-associated infection, które, jak stwierdzono, występuje z istotnie wyższą częstością (18,0%) wykrywaną testem wykrywania antygenów (27). Podejście oparte na PCR pozwoliło na rozdzielenie zakażenia do poziomu genotypu i wniosło pewną jasność do ustaleń dotyczących bezobjawowej giardiozy. Podobne badania kliniczno-kontrolne na dużą skalę muszą być przeprowadzone na innych kontynentach, aby lepiej zrozumieć związek Giardia z biegunką/dysenterią.
Diagnostyka kryptosporydiozy jest również najlepiej realizowana poprzez wykrywanie antygenu Cryptosporidium spp. w próbkach kału, ponieważ klasyczne badanie mikroskopowe jest mniej czułe i wymagane jest zmodyfikowane barwienie metodą acid-fast. Test wykrywający antygen specyficzny dla Cryptosporidium spp. był stosowany w kilku badaniach i okazał się być czuły i specyficzny w porównaniu z klasycznym badaniem mikroskopowym i testem opartym na PCR (28,29). Istnieją dwa główne gatunki Cryptosporidium, które zarażają ludzi: C. hominis (genotyp I) i C. parvum (genotyp II). Do różnicowania tych dwóch gatunków Cryptosporidium spp. wymagany jest test oparty na metodzie PCR (30). Zarówno C. hominis jak i C. parvum zostały stwierdzone u ludzi. Istnieje kilka innych gatunków Cryptosporidium, które również mogą być znajdowane u ludzi (31-33). Szybkie testy diagnostyczne do wykrywania G. lamblia i Cryptosporidium spp. zostały również opisane (34,35). W TechLab, Blacksburg, Wirginia, opisano już multipleksowe testy oparte na PCR do wykrywania E. histolytica, G. intestinalis i Cryptosporidium spp., a w TechLab, Blacksburg, Wirginia trwają prace nad opracowaniem multipleksowego testu do wykrywania antygenów dla tych trzech powszechnych i patogennych pierwotniaków jelitowych (36, Herbain J., komunikacja osobista, 2007). Te nowoczesne testy wykrywające antygen oraz testy oparte na PCR muszą być wykorzystane do zrozumienia rzeczywistego rozpowszechnienia i epidemiologii tych pierwotniaków.
Zakażenia helmintami przenoszonymi przez glebę są niezmiennie bardziej rozpowszechnione w najbiedniejszych częściach populacji w endemicznych obszarach krajów rozwijających się. Celem jest zmniejszenie zachorowalności z powodu infekcji helmintami przenoszonymi przez glebę do takiego poziomu, aby infekcje te nie miały już znaczenia dla zdrowia publicznego. Dodatkowym celem jest poprawa zdolności rozwojowych, funkcjonalnych i intelektualnych dzieci dotkniętych tą chorobą (37). Dostępne obecnie wysoce skuteczne, bezpieczne leki w pojedynczych dawkach, takie jak albendazol, mogą być wydawane w ramach usług opieki zdrowotnej, szkolnych programów zdrowotnych i interwencji społecznych skierowanych do grup szczególnie narażonych (38). Ponieważ infekcje te są endemiczne w biednych społecznościach, trwalsza kontrola będzie możliwa tylko wtedy, gdy chemioterapia będzie uzupełniona przez poprawę zaopatrzenia w wodę i warunków sanitarnych, wzmocnioną przez edukację sanitarną. W dłuższej perspektywie, ten rodzaj stałej kontroli transmisji będzie możliwy tylko przy poprawie warunków życia poprzez rozwój gospodarczy. Pierwotniaki jelitowe rozmnażają się szybko u swoich żywicieli, a ponieważ brakuje skutecznych szczepionek, chemioterapia jest jedynym praktykowanym sposobem leczenia jednostek i ograniczania transmisji. Obecne metody leczenia pasożytów pierwotniaków jelitowych obejmują metronidazol, jodochinol, furoinian diloksanidu, paromomycynę, chlorochinę i trimetoprim-sulfametoksazol (39). Nitazoksanid, środek przeciwpasożytniczy o szerokim spektrum działania, okazał się lepszy od placebo w leczeniu kryptosporydiozy w podwójnie ślepym badaniu przeprowadzonym w Meksyku (40). Genomy tych trzech ważnych pasożytów pierwotniaczych zostały już opublikowane (41-43), a badania nad zrozumieniem odporności ochronnej na te pasożyty pierwotniacze w celu opracowania dla nich szczepionek są w toku.
.