” target=”_blank”>
Wprowadzenie
Rozpoznanie i leczenie sepsy i wstrząsu septycznego u kobiet w ciąży pozostaje wyzwaniem, pomimo kilku postępów poczynionych w populacji pacjentek nieciężarnych. Ostatnie szacunki wskazują, że infekcje są przyczyną 12,7% śmiertelności okołoporodowej matek w Stanach Zjednoczonych, a wśród tej grupy 6% jest scharakteryzowanych jako osoby z sepsą. Ostatnie dane z USA wskazują, że zakażenia są obecnie trzecią najczęstszą przyczyną zgonów matek i w przeciwieństwie do zgonów matek z powodu zaburzeń nadciśnieniowych i krwotoków, liczba zgonów związanych z zakażeniami wzrasta.1 W niniejszym artykule dokonamy przeglądu sposobów rozpoznawania sepsy oraz kluczowych zasad postępowania w tym stanie u pacjentek w ciąży.
Wytyczne Surviving Sepsis Campaign
Kampania Surviving Sepsis Campaign to trwająca współpraca pomiędzy Society of Critical Care Medicine i European Society of Intensive Care Medicine skoncentrowana na przekształcaniu aktualnej nauki w praktyczne narzędzia kliniczne w celu poprawy wyników leczenia sepsy. W wytycznych opublikowanych w 2016 roku uproszczono definicję do sepsy i wstrząsu septycznego.2 Należy zauważyć, że względy położnicze nie zostały specjalnie określone podczas tworzenia tych wytycznych, a większość wykorzystanych danych naukowych wykluczała kobiety w ciąży. Dlatego przy adaptacji tych wytycznych należy koniecznie uwzględnić zmiany fizjologiczne i hemodynamiczne w ciąży.
Ciągłość sepsy zaczyna się od zakażenia i postępuje do wstrząsu i dysfunkcji wielonarządowej, jeśli nie zostanie przerwana. Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) składa się ze zmian fizjologicznych, które są związane z zakażeniem i obejmują temperaturę > 38° lub < 36°C, częstość akcji serca > 90 uderzeń na minutę, RR > 20 lub liczbę białych krwinek > 12 000 mm3. Te kryteria nie są już konieczne do rozpoznania sepsy, ponieważ są one niespecyficzne dla sepsy i są powszechnie obserwowane w innych sytuacjach klinicznych, w tym w ciąży.3 Sepsa jest definiowana jako zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana dysregulacją odpowiedzi gospodarza na zakażenie. Dysfunkcja narządu jest obecna, gdy wynik SOFA (Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment) wynosi ≥ 2. W tabeli 4 przedstawiono punktację SOFA, w której ocenia się czynność układu oddechowego, hematologicznego, wątrobowego, sercowo-naczyniowego, ośrodkowego układu nerwowego i nerek.4 Światowa Organizacja Zdrowia definiuje sepsę u matki jako zagrażającą życiu dysfunkcję narządów wynikającą z zakażenia w czasie ciąży, porodu, po porodzie lub w okresie poporodowym.5 Wstrząs septyczny występuje, gdy do utrzymania średniego ciśnienia tętniczego 65 mmHg lub wyższego wymagane są wazopresory, a poziom mleczanów w surowicy jest wyższy niż 2 mmol/L po resuscytacji objętościowej.2 Dostępnych jest wiele internetowych kalkulatorów punktacji SOFA.
Narzędzia punktacji sepsy
Wczesne rozpoznanie sepsy pozwala na wdrożenie trzech podstawowych celów postępowania w sepsie: 1) kontrola źródła; 2) utrzymanie perfuzji; oraz 3) antybiotykoterapia.6 Systemy punktacji do identyfikacji zakażonych pacjentów zagrożonych chorobowością i śmiertelnością z powodu sepsy oraz do przewidywania prawdopodobieństwa przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) były szeroko stosowane na oddziałach ratunkowych, oddziałach medycznych i chirurgicznych oraz OIT. Niektóre systemy punktacji, takie jak Modified Early Warning Score (MEWS) i quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score (qSOFA) są przeznaczone dla pacjentów z podejrzeniem sepsy w celu przewidywania przyjęcia na OIT.7,8 Inne, takie jak SOFA score, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) i Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) są przeznaczone do przewidywania śmiertelności u pacjentów przyjmowanych na OIT. Tylko SOFA i qSOFA score są przeznaczone specjalnie dla pacjentów septycznych. Jednak żaden z systemów punktacji nie uwzględnia w swoich modelach predykcyjnych kobiet w ciąży. Należy zauważyć, że skala SOFA jest zatwierdzona do stosowania u pacjentów przyjmowanych na OIT i jest wykonywana przy przyjęciu, a następnie co 2 godziny. Skala qSOFA jest przeznaczona do oceny pacjentów spoza OIT, u których podejrzewa się sepsę i u których istnieje ryzyko przyjęcia na OIT. Skala qSOFA jest przedstawiona w tabeli 1.
Wszystkie narzędzia oceny sepsy wykorzystują różne kombinacje parametrów życiowych, oceny klinicznej i parametrów laboratoryjnych w celu przewidywania zachorowalności i śmiertelności oraz identyfikacji pacjentów, którzy wymagają interwencji. W rezultacie, zachorowalność matek może być przeszacowana, biorąc pod uwagę zmiany fizjologiczne w ciąży, które sztucznie zwiększają punktację.9-13 Dlatego też zastosowanie tych systemów punktacji i wczesne rozpoznanie sepsy u kobiet w ciąży było skomplikowane przez normalne fizjologiczne adaptacje do ciąży. Na przykład, spadek ciśnienia krwi i wzrost częstości akcji serca oraz liczby białych krwinek to tylko niektóre ze zmian, które mogą być trudne do odróżnienia od zmian patologicznych u pacjenta zagrożonego sepsą.3,14 Skala SOFA została zastosowana w populacji położniczego oddziału intensywnej terapii w Indiach. Pacjentki z sepsą stanowiły 9% przyjęć na oddziały intensywnej terapii. W tej populacji stwierdzono, że całkowita punktacja SOFA przy przyjęciu, średnia całkowita punktacja SOFA i maksymalna całkowita punktacja SOFA pozwalają z dużą czułością i swoistością odróżnić pacjentów, którzy przeżyli od tych, którzy nie przeżyli.15 Podobnie w brazylijskiej populacji położniczych oddziałów intensywnej terapii, maksymalna punktacja SOFA ≥ 6 przewidywała śmiertelność matek z 89% czułością i 91% swoistością.16
Septsis in Obstetrics Score (SOS), przedstawiony w tabeli 2, został pierwotnie zaproponowany w 2014 roku w celu identyfikacji pacjentek zagrożonych przyjęciem na oddział intensywnej terapii i obejmował modyfikacje uwzględniające fizjologię ciąży.17 Następnie SOS poddano prospektywnej ocenie i stwierdzono, że jego ujemna wartość predykcyjna wynosi 98,6%, jeśli wynik był mniejszy niż 6.18 W rezultacie wynik mniejszy niż 6 może być wiarygodny w przewidywaniu, które pacjentki nie będą wymagały opieki na oddziale intensywnej terapii. Badanie było jednak ograniczone przez małe liczby i poza tym wydawało się, że nie działa inaczej niż inne systemy punktacji w przewidywaniu przyjęcia na OIT.
W 2014 roku National Partnership for Maternal Safety zaproponowało Maternal Early Warning Criteria w celu wskazania potrzeby pilnej oceny przy łóżku chorego i potencjalnej eskalacji opieki.19 Było to zalecenie oparte na konsensusie, które obejmowało sepsę w ciąży, ale nie było specyficzne dla niej. Następnie w dużym amerykańskim systemie szpitalnym odnotowano poprawę zachorowalności matek po wprowadzeniu narzędzia MEWT (Maternal Early Warning Triggers Tool). Narzędzie to zostało zaprojektowane w celu uwzględnienia 4 najczęstszych przyczyn zachorowalności matek: sepsy, dysfunkcji układu krążenia, stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia tętniczego i krwotoku. U pacjentki z nieprawidłową temperaturą, u której wystąpiły 2 lub więcej czynników wyzwalających, rozpoczynano serię interwencji, które ostatecznie kończyły się przyjęciem na oddział intensywnej terapii i wdrożeniem pakietu Surviving Sepsis Campaign, stosownie do potrzeb. Te pakiety są omówione w dalszej części tego manuskryptu.
Etiologie w położnictwie
W Tabeli 3 przedstawiono schorzenia, które najprawdopodobniej mogą być związane z rozwojem sepsy u kobiet w ciąży. Nie jest zaskoczeniem, że najczęstszym źródłem zakażenia są płuca i drogi moczowo-płciowe.20 Do drobnoustrojów często towarzyszących sepsie położniczej należą: paciorkowce beta-hemolizujące, pałeczki Gram-ujemne, takie jak Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae oraz grypa A i B.21,22 E. coli jest najczęstszym patogenem sepsy w ciąży. Ostatnie dane wskazują również na rosnące wskaźniki infekcji wywołanych przez Streptococcus grupy A, wysoce zjadliwy patogen. Paciorkowiec grupy A często powoduje szybką progresję sepsy, prowadząc do wstrząsu, zachorowalności i śmiertelności.23 Zakażenia wielobakteryjne w ciąży są również częste i wymagają zastosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania, jednak u 60% pacjentek ich przyczyna jest nieustalona.20 Zapobieganie sepsie polega na stosowaniu profilaktycznej antybiotykoterapii, gdy jest to wskazane (np. przed operacją), rozpoznawaniu zakażenia, gdy się rozwinie i rozpoczynaniu odpowiedniego leczenia. Właściwa terapia obejmuje stosowanie środków przeciwinfekcyjnych na drodze hodowli, jeśli to możliwe, oraz kontrolę źródła zakażenia. Kontrola źródła obejmuje wyeliminowanie źródła infekcji i może wymagać chirurgicznego wycięcia lub dostarczenia płodu.
Zarządzanie
Gdy podejrzewa się sepsę, konieczna jest szybka interwencja z użyciem zalecanych elementów pakietu i wczesna terapia ukierunkowana na osiągnięcie celu. Pomimo wyzwań związanych z zastosowaniem kryteriów diagnostycznych i punktowych u kobiet w ciąży, stosuje się zasady postępowania w sepsie polegające na agresywnej resuscytacji płynowej w celu utrzymania perfuzji i szybkiego podania antybiotyków. Wytyczne Surviving Sepsis Campaign przedstawiają 2 wiązki działań, które należy podjąć u pacjentów z sepsą (Tabela 5). W ciągu pierwszych 3 godzin od pojawienia się sepsy postępowanie obejmuje:
- Pomiar poziomu mleczanów
- Otrzymanie posiewów krwi przed podaniem antybiotyków
- Podanie antybiotyków o szerokim spektrum działania
- Podanie 30 mL/kg krystaloidu w przypadku hipotensji lub mleczanów ≥ 4 mmol/l
Składowe elementy wiązki septycznej należy rozpocząć niezależnie od środowiska opieki, w oczekiwaniu na przyjęcie na oddział intensywnej terapii. W zależności od nieinwazyjnej oceny hemodynamicznej kobiety konieczne może być zastosowanie dodatkowej resuscytacji objętościowej. Jeśli uzyskanie posiewu jest opóźnione, antybiotyki należy rozpocząć w ciągu 1 godziny od rozpoznania, aby poprawić wyniki leczenia.
Po osiągnięciu tych celów interwencje stają się coraz bardziej agresywne, jeśli są wskazane, w zależności od odpowiedzi pacjentki (tab. 5). Cele leczenia w ciągu pierwszych 6 godzin od prezentacji obejmują:
- Ponowną ocenę stanu objętościowego i perfuzji tkanek oraz udokumentowanie wyników.
- W przypadku utrzymującego się niedociśnienia po wstępnym podaniu płynów (MAP < 65 mmHg) lub jeśli początkowe stężenie mleczanów wynosiło ≥4 mmol/l,
- Zastosowanie wazopresorów (w przypadku niedociśnienia, które nie odpowiada na wstępną resuscytację płynową) w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) ≥ 65 mmHg
- Ponowny pomiar stężenia mleczanów, jeśli początkowe stężenie mleczanów jest podwyższone.
Ponowną ocenę stanu objętościowego i perfuzji tkankowej można przeprowadzić na kilka sposobów. Pierwszym z nich jest ocena kliniczna obejmująca parametry życiowe, ocenę układu krążenia, napełnianie naczyń włosowatych, tętno i wyniki oceny skóry. Alternatywnie, w celu zebrania informacji, można wykonać 2 z następujących procedur: pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP), pomiar saturacji tlenem w żyle centralnej (ScvO2), wykonanie przyłóżkowego
sercowo-naczyniowego badania ultrasonograficznego lub dynamiczna ocena reaktywności na płyny za pomocą biernego uniesienia kończyn dolnych lub prowokacji płynami (SSC). Centralne ciśnienie żylne (CVP) odzwierciedla objętość końcoworozkurczową prawej komory, przy czym niższe wartości odzwierciedlają wyczerpanie objętości. Należy uzyskać CVP w zakresie od 8 do 12 mmHg. ScvO2 mierzy saturację tlenem w żyle centralnej w krwi pobranej z żyły głównej górnej przez centralny cewnik żylny. Ocena ta odzwierciedla ogólną równowagę między dostarczaniem tlenu a jego zużyciem w tkankach. Wartości mniejsze niż 70% odzwierciedlają albo zmniejszone dostarczanie tlenu (tj. hipoksemia) albo zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne, ekstrakcję i wykorzystanie (tj. dreszcze). Wyższe wartości u pacjentów septycznych mogą odzwierciedlać słabą perfuzję i tym samym zmniejszoną ekstrakcję tlenu na poziomie tkankowym. Nowsze cewniki do ciągłego pomiaru ScvO2 umożliwiają, dzięki technologii podobnej do pulsoksymetrii, ocenę poziomu nasycenia tlenem powracającego do prawej strony serca. Zmniejszające się wartości ScvO2 są zwykle zauważalne przed wystąpieniem objawów niewydolności hemodynamicznej, co pozwala na wczesne wykrycie i interwencję. Rozważania dotyczące leczenia w przypadku niskich wartości ScvO2 obejmują: 1) zmniejszenie zapotrzebowania metabolicznego; 2) zwiększenie dostarczania tlenu; 3) zwiększenie stężenia krążącej hemoglobiny; oraz 4) zwiększenie rzutu serca. Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne układu krążenia jest kolejną możliwością oceny wielkości i kurczliwości prawej i lewej komory, a także wielkości żyły głównej dolnej. Wszystkie te oceny mogą określić, czy pacjent ma odpowiednie obciążenie wstępne i perfuzję tkanek.
Sepsa i wstrząs septyczny prowadzą do rozproszonego uszkodzenia śródbłonka i przepuszczalności naczyń. W związku z tym należy przewidzieć ryzyko wystąpienia niekardiogennego obrzęku płuc i wynikającej z niego hipoksemii. Utrzymanie wartości SpO2 powyżej 95% u kobiet w ciąży jest niezbędne. Jeśli konieczna jest wentylacja mechaniczna, można oczekiwać, że sedacja i/lub środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe będą miały wpływ na ocenę częstości akcji serca płodu (FHR).
Sepsa może prowadzić do zaburzeń stężenia glukozy we krwi. Dane dotyczące optymalnych zakresów stężenia glukozy we krwi u pacjentek niebędących w ciąży są niejednoznaczne.24 Należy jednak podjąć działania w celu uniknięcia epizodów hiperglikemii lub hipoglikemii u kobiet w ciąży. Profilaktyka zakrzepowo-zatorowa powinna być wdrożona na wczesnym etapie opieki. Jeżeli kobieta jest leczona na oddziale intensywnej terapii nie położniczej, należy wdrożyć strategię współzarządzania przez specjalistę medycyny matczyno-płodowej i intensywistę. Należy również rozważyć konsultacje ze specjalistami chorób zakaźnych.
Ocena płodu i poród
W przypadku kobiety z sepsą i zdolnym do życia płodem zaleca się częste (jeśli nie ciągłe) monitorowanie płodu. Jak w przypadku każdego rozpoznania, monitorowanie płodu jest wskazane tylko wtedy, gdy rozważane są interwencje u płodu, w tym cesarskie cięcie. U ciężarnej pacjentki z sepsą, jeśli nie uda się przerwać procesu septycznego, nie uda się uzyskać odpowiedniej objętości wewnątrznaczyniowej i optymalizacji rzutu serca oraz wystąpi hipotensja, prawdopodobne jest przesunięcie krążenia poza macicę. Dodatkowo, zastosowanie dożylnych środków zwężających naczynia krwionośne w celu poprawy MAP może dodatkowo zmniejszyć perfuzję maciczno-łożyskową. Powoduje to zmiany FHR i prawdopodobne skurcze. U pacjentki przedwcześnie urodzonej należy rozważyć podanie kortykosteroidów w celu zwiększenia dojrzałości płuc płodu.
Działania mające na celu wyeliminowanie źródła zakażenia i powstrzymanie dalszego rozprzestrzeniania się infekcji określa się jako kontrolę źródła. Źródłem zakażenia u ciężarnej pacjentki może być macica, dlatego konieczne jest przeprowadzenie porodu, niezależnie od wieku ciążowego. W innych okolicznościach decyzja o porodzie będzie oparta na wielu czynnikach, w tym na prawdopodobieństwie poprawy stanu matki, możliwości odpowiedniego leczenia sepsy podczas porodu oraz wpływie porodu na stan matki. Dowody dotyczące korzyści z porodu u krytycznie chorych ciężarnych są bardzo ograniczone, sprzeczne i nie są przekonujące.25,26 W tabeli 6 przedstawiono czynniki, które należy rozważyć, rozważając poród u pacjentki z sepsą.
Wnioski
Sepsa u pacjentek położniczych jest coraz częstszym zjawiskiem w Stanach Zjednoczonych i główną przyczyną śmiertelności matek. Wczesne rozpoznanie sepsy jest niezbędne, aby zapobiec progresji choroby do wstrząsu septycznego i zmniejszyć śmiertelność matek. Jeśli stan ten jest rozpoznany, wtedy terminowe wdrożenie pakietów zarządzania sepsą może być osiągnięte.
Matczyne parametry życiowe i kliniczne czynniki wyzwalające zostały zaproponowane w celu identyfikacji pacjentów z sepsą i ułatwienia wczesnej interwencji, jednak potrzebne są dalsze badania.