Ten artykuł został zaktualizowany w dniu 10/16/2015.
Ponad 3 miliony Amerykanów ma migotanie przedsionków, problem z układem elektrycznym serca, który powoduje nieregularny rytm serca. Migotanie przedsionków może powodować kołatanie serca, brak tchu, światłowstręt, osłabienie i ból w klatce piersiowej lub może występować bez objawów. Głównym problemem jest jednak to, że migotanie przedsionków może prowadzić do powstawania zakrzepów krwi w sercu, które mogą przemieszczać się do mózgu i powodować udar.
Istnieje szereg metod leczenia – leków i procedur – mających na celu skorygowanie podstawowego problemu rytmu serca u pacjentów z migotaniem przedsionków, ale głównym celem leczenia jest próba zmniejszenia częstości występowania udaru poprzez zapobieganie powstawaniu tych zakrzepów krwi. Osiąga się to poprzez przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych lub „rozcieńczalników krwi”.
Zmniejszanie ryzyka udaru
Od wielu lat wiadomo, że leki przeciwzakrzepowe powodują uderzające (ponad 50%) zmniejszenie częstości występowania udaru, ale zapobiegają one również tworzeniu się skrzepów w miejscach i sytuacjach, w których tworzenie się skrzepów jest pożądane. Innymi słowy, mogą powodować krwawienie.
Do niedawna warfaryna (zatwierdzona w 1954 roku i sprzedawana pod nazwami handlowymi Coumadin i Jantoven) była jedynym lekiem zatwierdzonym do zapobiegania udarom u pacjentów z migotaniem przedsionków. Jednak działanie przeciwzakrzepowe warfaryny musi być dokładnie monitorowane za pomocą okresowych badań krwi. Jeśli efekt jest zbyt mały, nie uda się zapobiec udarom; jeśli efekt jest zbyt duży, spowoduje to nadmierne krwawienie. Dlatego dawkowanie warfaryny musi być starannie dostosowane, aby utrzymać efekt rozrzedzania krwi w odpowiednim zakresie.
W ciągu ostatnich kilku lat FDA zatwierdziła trzy nowe doustne leki przeciwzakrzepowe – Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rywaroksaban) i Eliquis (apiksaban). Podobnie jak warfaryna, wszystkie trzy są „rozcieńczalnikami krwi”, które zmniejszają ogólne ryzyko udaru związane z migotaniem przedsionków, ale powodują również krwawienie.
Na podstawie badań klinicznych, które obejmowały ponad 50 000 pacjentów z całego świata, FDA stwierdziła, że wszystkie trzy leki były równoważne lub bardziej skuteczne niż warfaryna w zapobieganiu udarom, przy akceptowalnym ryzyku krwawienia. Co szczególnie interesujące, trzy nowe leki były znacznie mniej prawdopodobne niż warfaryna, aby spowodować szczególny rodzaj krwawienia prowadzącego do udaru – „udar krwotoczny”, udar spowodowany krwawieniem do mózgu, który różni się od udarów spowodowanych przez zakrzepy, które trafiają do mózgu w migotaniu przedsionków. Jeśli u pacjenta przyjmującego warfarynę wystąpi znaczne krwawienie, istnieje środek odwracający – witamina K. Pradaxa, Xarelto i Eliquis, w przeciwieństwie do nich, nie mają odtrutki. Zapytano nas, czy FDA powinna zatwierdzać leki przeciwzakrzepowe, które nie mają środka odwracającego. Zatwierdzenie każdego z tych leków było oparte na dużej próbie klinicznej, w której stawki udarów i krwawień były dokładnie monitorowane i porównywane. Pomimo braku dostępności środków odwracających dla nowych leków oraz faktu, że były one porównywane z warfaryną, lekiem, który miał środek odwracający, nie powodowały one więcej krwawień niż warfaryna, a jeden lek powodował ich mniej (Eliquis). Dwa z tych leków (Pradaxa i Eliquis) przewyższały warfarynę w zapobieganiu udarom i innym ważnym zakrzepom krwi, a Xarelto był bardzo podobny do warfaryny. Jak wspomniano powyżej, wszystkie trzy leki powodowały mniej krwotoków wewnątrzczaszkowych niż warfaryna. Z tych powodów było jasne, że leki te były godne zatwierdzenia, nawet w przypadku braku środka odwracającego. Uznajemy jednak, że pacjenci z poważnym, zagrażającym życiu krwawieniem wymagają natychmiastowego leczenia, a tacy pacjenci mogliby skorzystać ze środka odwracającego, gdyby był on dostępny. Istnieje duże zainteresowanie rozwojem takich środków. Jednakże ważne jest, aby zrozumieć, że większość krwawień związanych z antykoagulantami nie zagraża życiu; w rzeczywistości śmiertelne krwawienia są dość rzadkie. Stwierdziliśmy dla wszystkich antykoagulantów stosowanych w migotaniu przedsionków, że korzyści z zapobiegania udarom przewyższają zwiększone ryzyko krwawienia. Chociaż krwawienie może być przyczyną znacznej zachorowalności, większość krwawień występujących podczas stosowania tych leków nie jest poważna i nie powoduje trwałego kalectwa lub śmierci, które są przyczyną udarów. Co ważne, tylko około połowa z 3 milionów amerykańskich pacjentów z migotaniem przedsionków stosuje antykoagulanty. Ci, którzy nie stosują antykoagulantów, są w dużej mierze pozbawieni ochrony przed wysokim ryzykiem wystąpienia groźnych dla życia udarów, nawet jeśli przyjmują aspirynę. Dane pokazują, że wielu pacjentów, którzy rozpoczynają stosowanie antykoagulantów, przyjmuje je przez okres krótszy niż sześć miesięcy, zamiast przyjmować je długoterminowo, tak jak powinni. Mamy nadzieję, że dzięki zapewnieniu nowych opcji antykoagulantów dla pacjentów z migotaniem przedsionków, więcej pacjentów będzie chronionych przed wyniszczającymi udarami. Stale badamy dane dotyczące bezpieczeństwa pacjentów i prowadzimy inne działania nadzorcze po wprowadzeniu produktów na rynek, aby zapewnić, że etykiety odzwierciedlają aktualną wiedzę w odniesieniu do korzyści i ryzyka. Dane te są dość cenne dla zrozumienia możliwych działań niepożądanych i dla oceny, czy zgłaszane obawy są spowodowane przez lek. Po zatwierdzeniu produktu Pradaxa, FDA otrzymała dużą liczbę zgłoszeń krwawienia wśród użytkowników produktu Pradaxa. Zbadaliśmy rzeczywiste wskaźniki krwawienia z przewodu pokarmowego (GI), udaru (w tym krwotoku wewnątrzczaszkowego, tj. krwawienia w głowie) i zgonu dla nowych użytkowników leku Pradaxa w porównaniu z nowymi użytkownikami warfaryny. FDA niedawno zakończyła badanie beneficjentów Medicare. W porównaniu z pacjentami, którzy byli nowymi użytkownikami warfaryny, nowi użytkownicy produktu Pradaxa mieli niższe ryzyko udaru związanego z zakrzepem, krwawienia w mózgu i zgonu. Nowe stosowanie produktu Pradaxa było związane ze zwiększonym ryzykiem poważnego krwawienia z przewodu pokarmowego w porównaniu z warfaryną. Wyniki te są zgodne z obserwacjami z dużego badania klinicznego wykorzystanego do zatwierdzenia produktu Pradaxa. Na podstawie tej oceny FDA nie zmieniła swoich zaleceń dotyczących stosowania produktu Pradaxa; zapewnia on istotną korzyść zdrowotną, gdy jest stosowany zgodnie z zaleceniami. Xarelto i Eliquis zostały zatwierdzone po leku Pradaxa i prowadzimy podobne monitorowanie ich bezpieczeństwa w warunkach rynkowych. Będziemy nadal przekazywać pracownikom służby zdrowia i opinii publicznej wszelkie istotne informacje na temat ryzyka krwawienia związanego z lekami przeciwzakrzepowymi. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114: e257-e354 .Najlepsza odtrutka
Ocena po wprowadzeniu do obrotu