Embora as lentes intra-oculares tóricas sejam consideradas uma opção “premium” – uma opção que pode ter um impacto profundo na visão de um paciente – elas envolvem muito menos potenciais trocas visuais do que as opções premium, como as LIO multifocais. No entanto, elas requerem algum esforço extra e a gestão de eventuais armadilhas. Com isso em mente, vários cirurgiões com vasta experiência na implantação de LIO tóricas respondem a 11 perguntas-chave para ajudar a garantir que você acabe com pacientes com LIO tóricas felizes.
1. O que devo usar para determinar a potência tórica e a orientação?
Y. Ralph Chu, MD, fundador e diretor médico do Instituto Chu Vision em Bloomington, Minnesota, e professor associado adjunto de oftalmologia na Universidade de Minnesota, diz que a medida mais crítica ao implantar uma lente tórica é a topografia. “Isso não só define a magnitude do astigmatismo corneano na superfície corneana anterior, como também ajuda a definir o tipo de astigmatismo-regular ou irregular”, diz ele. “Ao pensar em implantar uma LIO tórica, os cirurgiões precisam passar de olhar para o astigmatismo na refração do paciente para ver o que a topografia revela”
Dr. Chu observa que fazer apenas a queratometria não é suficiente. “A queratometria é a forma clássica de medir o astigmatismo, e hoje a maioria de nós calcula a potência das lentes usando instrumentos avançados como o IOLMaster ou Lenstar que levam a queratometria em conta”, diz ele. No entanto, confiar apenas em algo como a queratometria não é suficiente”. A topografia da córnea é essencial, especialmente em pacientes que já tiveram cirurgia refractiva anterior da córnea”
George Waring IV, MD, FACS, fundador e director médico do Waring Vision Institute em Mount Pleasant, Carolina do Sul, acredita que é essencial basear a sua escolha de lentes tóricas em pelo menos duas medidas. “Para medir magnitude e orientação”, diz ele, “você deve usar biometria óptica e tomografia ou topografia baseada em placido”.
David F. Chang, MD, professor clínico da Universidade da Califórnia em São Francisco e em clínica particular em Los Altos, Califórnia, diz que em sua experiência, o fator mais importante ao calcular a correção tórica é usar a calculadora tórica de Barrett. “A calculadora tórica Barrett utiliza as leituras de queratometria obtidas no exame e depois faz um ajuste teórico para o astigmatismo da córnea posterior”, explica ele. “A calculadora de tórica Barrett está disponível online através dos sites da American Society of Cataract and Refractive Surgery e da Asia Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons”. Também está integrada no IOLMaster 700 e nos biometros LS 900 de Lenstar”
Dr. Chu acrescenta que normalmente não é necessário fazer mais de duas medições pré-operatórias; ele só o faz com base no paciente individual”. “Na nossa prática, temos a capacidade de fazer múltiplas medições em diferentes dispositivos para recolher mais dados sobre o astigmatismo de um paciente”, diz ele. “Isso pode ser útil para determinar se alguns pacientes são bons candidatos a uma LIO tórica, especialmente pacientes que já tiveram correção prévia da visão a laser”. Mas, no mínimo, uma boa topografia corneana é essencial na avaliação pré-operatória dos pacientes que procuram uma LIO tórica”
2. O astigmatismo medido na refração manifesta é importante?
“A sabedoria convencional diz para ignorar o astigmatismo refractivo”, observa o Dr. Waring. “No entanto, temos uma filosofia diferente em nossa prática, porque estamos operando em pacientes cada vez mais jovens, tratando cataratas e síndrome do cristalino disfuncional”.
“Uma das razões pelas quais os cirurgiões desconsideraram a refração manifesta é que a lente, que pode contribuir para o astigmatismo total, sai”, explica ele. “Entretanto, descobrimos que a refração manifesta é útil para prever a contribuição astigmática da córnea posterior”. Ela pode fornecer pistas sobre como precisamos ser agressivos em termos de lidar com o astigmatismo contra a regra ou oblíquo”. Por exemplo, se alguém tem astigmatismo contra a regra, não é raro pegar na córnea posterior
contribuição no astigmatismo refrativo. Isto pode nos dizer que precisamos tratar o astigmatismo total da córnea de forma mais agressiva”
3. O que faz de alguém um pobre candidato a uma LIO tórica?
“Eu evitaria implantar uma lente tórica em um olho com astigmatismo marcadamente irregular, onde a refração manifesta não neutraliza o astigmatismo”, diz o Dr. Waring. “O astigmatismo irregular pode ser agrupado em dois tipos: eixo radial enviesado e laço assimétrico. Em olhos com qualquer um destes, uma lente tórica deve ser usada com cautela.
“Se o astigmatismo é um laço assimétrico, é verdade que uma LIO tórica pode ajudar a descomprimir”, ele continua. “Entretanto, em um exemplo extremo como o queratocono, uma discussão cuidadosa deve ser feita com o paciente, porque ele ou ela pode precisar usar uma lente de contato rígida ou híbrida especial depois. Ao implantar uma lente tórica nessa situação você tornou o astigmatismo muito mais complexo opticamente”
Dr. Chu concorda. “Eu seria cauteloso em colocar uma lente tórica em um olho com astigmatismo irregular”, diz ele. “Isso inclui olhos com queratocono ou degeneração marginal pelúcida. Se o astigmatismo residual ainda precisar ser corrigido e o paciente precisar de uma lente de contato, a lente necessária pode ser uma lente complexa, como uma lente de contato bi-tórica. Essas podem ser mais difíceis de encaixar, e são mais caras. Você tem que pensar no que vai acontecer depois da cirurgia se esse paciente quiser reduzir ainda mais o astigmatismo”
4. Quanto o astigmatismo da superfície posterior da córnea importa, e como eu deveria explicar isso?
“As LIOs tóricas já existem há tempo suficiente para que a maioria de nós saiba que há um componente do astigmatismo da córnea posterior que temos que levar em consideração”, diz o Dr. Chu. “Muitas práticas estão em transição para instrumentos que podem olhar tanto para as superfícies anterior e posterior da córnea e calcular a potência corneana total”. Isso é importante quando estamos tentando afinar os resultados, mas no mínimo, na avaliação inicial você tem que olhar para uma topografia da superfície anterior para determinar a candidatura a uma LIO tórica e sua colocação”
Dr. Waring acredita que levar em consideração a contribuição refrativa da córnea posterior é essencial. “É importante entender como funciona o astigmatismo posterior”, observa ele. “Ele tende a se comportar de forma previsível, portanto, na maioria dos casos, você pode contabilizá-lo sem ter uma medida exata”.
“A grande maioria das pessoas naturalmente tem com a regra o astigmatismo da córnea posterior”, ele explica. “Refrativamente, isso cria astigmatismo contra a regra, porque a córnea posterior age como uma lente negativa”. Como resultado, temos que ser mais agressivos quando tratamos astigmatismo topográfico de superfície anterior contra a regra, e menos agressivos quando tratamos astigmatismo com a regra.
“Deve-se notar, entretanto, que os pacientes que têm astigmatismo com a regra tendem a ser mais previsíveis em termos de determinar a contribuição da córnea posterior”, ele continua. “Essa contribuição é menos previsível quando o astigmatismo é oblíquo, e ainda mais imprevisível quando é contra a regra”. Felizmente, os avanços atuais em tecnologia e diagnóstico estão nos permitindo medir diretamente a contribuição da córnea posterior, em termos de magnitude e orientação”
Dr. Chang reitera que a calculadora torácica de Barrett utiliza as leituras de queratometria obtidas no exame e faz um ajuste teórico para o astigmatismo da córnea posterior. “O astigmatismo da córnea posterior não só afeta a quantidade de potência tórica ótima, mas também o eixo para o astigmatismo oblíquo”, aponta. “Além disso, o IOL Master 700 agora tem um software ‘TK’ que mede a queratometria total através da combinação das curvaturas da córnea anterior e posterior. Esta última é inferida pela combinação da espessura da córnea, determinada pela OCT, com as leituras da queratometria telecêntrica”
Dr. Chang acrescenta que um estudo de Tiago Ferreira, MD, e colegas mostrou que medir diretamente a curvatura da córnea posterior não produzia melhores resultados do que usar os ajustes teóricos da calculadora tórica de Barrett.1 “Em qualquer caso”, diz o Dr. Chang, “Eu definitivamente não ignoraria o astigmatismo da córnea posterior. Usar a calculadora tórica de Barrett é muito importante e, na minha experiência, muito confiável”
O Dr. Chu diz que, como clínico, ele acredita que ignorar a contribuição da córnea posterior pode não fazer uma grande diferença no resultado para muitos pacientes. “No entanto, na nossa clínica nós olhamos para ela em cada paciente”, diz ele. “Esse é um passo que você tem que dar se quiser melhorar seus resultados. Ele ajuda a minimizar as surpresas e melhora a porcentagem de pacientes que vêem bem sem óculos após o implante da LIO tórica”
Dr. Waring acrescenta que é bom apontar para deixar cerca de 0,25 D de com a regra do astigmatismo. “Isso porque o astigmatismo da córnea anterior vai mudar uma pequena quantidade à medida que o olho envelhece, de com a regra para contra a regra”, explica ele. “Deixar uma quantidade muito pequena de astigmatismo com a regra ajudará a compensar esta mudança ao longo do tempo”
5. As marcas de tinta são suficientes para alcançar um alinhamento intra-operatório preciso?
Dr. Chu aponta que obter a orientação correta do eixo é fundamental. “Uma pequena percentagem de olhos gira um pouco quando o paciente passa da posição sentado para a posição supina”, observa ele. “Então, ter uma técnica que mantém o eixo de orientação alinhado é fundamental. Eu acho que as técnicas de marcação manual ainda funcionam nas mãos de um cirurgião experiente, mas tem havido vários avanços tecnológicos que podem aumentar a precisão do alinhamento”. Em nossa prática, por exemplo, utilizamos o sistema de orientação Callisto. (Ver imagem, p. 29.)
“Há muitos sistemas avançados por aí”, continua. “Eu gosto das tecnologias sem marcadores que usam alinhamento digital baseado em uma imagem da córnea pré-operatória que pode ser aplicada em tempo real durante a cirurgia”. Estudos têm mostrado que estas tecnologias são de fato mais precisas do que os métodos de marcação manual”. No entanto, isso não significa que o uso da marcação manual seja uma coisa ruim. Já vi alguns dispositivos de marcação manual que funcionam bem, e alguns cirurgiões têm bons resultados mesmo usando apenas diretrizes anatômicas”
Dr. Chang concorda que confiar na marcação com tinta de caneta pode ser menos do que o ideal. “Um estudo de Yasushi Inoue, MD, e colegas2 mostrou que 28% da média líquida de desalinhamento das IOLs tóricas a um ano é devido ao desalinhamento cirúrgico, em vez de rotação pós-operatória”, diz ele. “Os cirurgiões deste estudo utilizaram marcas de tinta realizadas em uma lâmpada cortada no pré-operatório. Na minha experiência, o registro do eixo digital é uma grande melhoria em relação à marcação à mão livre com caneta do eixo horizontal
. Usamos o sistema Callisto da Zeiss, que registra a imagem ao vivo do microscópio Lumera 700 da Zeiss com uma imagem obtida da avaliação
IOLMaster 700″
Para garantir um alinhamento preciso, o Dr. Waring diz que usa uma marca de registro tórico intrastromal feita com um laser de femtossegundo. “Estão sendo desenvolvidos sistemas para alinhamento tórico que registrarão a tomografia pré-operatória para uma marca intra-operatória feita com um laser, seja no plano corneal ou no plano da lente na cápsula”, diz ele. “Além de permitir um alinhamento preciso, essas marcas de registro intrastromal do femtossegundo, permitem-nos verificar no primeiro dia pós-operatório para confirmar se a lente está de fato na posição pretendida”. Além disso, se o paciente tiver alguma vez uma mudança na visão no futuro, podemos olhar para ver se a lente ainda está devidamente alinhada”. Também usamos um oxímetro e um marcador tórico para verificar novamente o alinhamento.
“É claro que a aberrometria intra-operatória também tem um papel neste cenário”, acrescenta ele. “Atualmente não a usamos para o manejo do astigmatismo em nossa prática, principalmente devido a ineficiências e ao número de variáveis intra-operatórias. Ainda a usamos para olhos que foram submetidos à cirurgia refractiva anterior, mas estamos a usá-la com menos frequência mesmo nessa situação, principalmente porque as fórmulas avançadas de cálculo de potência da LIO de hoje são muito boas”. As fórmulas estão a produzir excelentes resultados sem a ajuda do aberrómetro. No entanto, temos respeitado os colegas que dependem muito da aberrometria intra-operatória, por isso é outra ferramenta na caixa de ferramentas”
6. O que posso fazer intra-operatoriamente para minimizar a rotação pós-operatória?
Estas estratégias podem ajudar:
– Tenha especial cuidado ao criar e fechar a ferida. “A construção meticulosa da ferida e o seu fechamento são essenciais para manter a lente em posição”, diz o Dr. Waring.
– Evite usar uma MOV dispersiva. “Um MOV dispersivo tornará a superfície do LIO mais escorregadia”, observa o Dr. Chang.
– Realize uma capsulotomia automatizada. “Uma capsulotomia uniforme, em termos de tamanho e forma, quer seja feita com um laser de femtosegundo ou usando um dispositivo térmico como o Zepto, garante uma sobreposição uniforme sobre a borda da óptica”, aponta o Dr. Waring. “Isso torna menos provável que você tenha uma inclinação ou decantação da lente”
– Aplique uma ligeira pressão posterior à óptica da lente após a implantação. “Isso ajudará a garantir que a óptica e a háptica estejam sentadas na porção posterior da cápsula”, explica o Dr. Waring.
– Tenha cuidado para remover todas as MOV atrás da IOL usando o instrumento de irrigação/aspiração. O Dr. Chu observa que tirar todo o viscoelástico de trás da lente é crítico. “Você tem que esperar até que os hápticos e as lentes se abram e fiquem estáveis dentro do saco”, diz ele. “A paciência conta. Então, uma vez que a lente se tenha desdobrado corretamente, certifique-se de que todas as viscoelásticas estejam fora por trás da lente. Prestar atenção a esses detalhes ajuda a manter a lente na posição após a cirurgia”
– Deixe o olho macio na conclusão da cirurgia. “Inflar a bolsa capsular com BSS tornará mais provável a rotação pós-operatória precoce”, diz o Dr. Chang.
7. O que o paciente precisa saber?
Os cirurgiões observam que os pacientes devem ser avisados de que, embora improvável, uma correção pós-operatória pode se tornar necessária. Além disso, o Dr. Waring aponta que você precisa educar meticulosamente o paciente para evitar qualquer pressão interna ou externa no olho no pós-operatório. “Isso inclui aplicar pressão zero no olho no período pós-operatório precoce”, ele diz.
8. Quanta rotação pós-operatória deve desencadear uma correção?
Dr. Chang diz que é muito seguro e fácil rodar uma LIO tórica desalinhada no BO durante as primeiras semanas após a cirurgia. “No entanto, muitos cirurgiões não oferecem esta opção aos seus pacientes”, observa ele. “Isso priva esses pacientes de um melhor resultado refrativo”
Dr. Chang observa que um de seus estudos, que ele co-autorizou com seu parceiro, Bryan Lee, MD, mostrou que mesmo em circunstâncias ideais, uma LIO tórica pode girar fora do eixo no pós-operatório.3 O estudo também descobriu que nem todas as LIO tóricas têm a mesma estabilidade rotacional. “O nosso estudo comparativo de LIOs monofocais tóricos mostrou que a plataforma AcrySof rodou significativamente menos do que a plataforma Tecnis”, diz ele. “Como resultado deste estudo, a Johnson & Johnson Vision estudou cuidadosamente diferentes modificações de projeto para reduzir a rotação das LIOs tóricas Tecnis. Estas modificações foram recentemente aprovadas e incorporadas em todas as suas IOLs tóricas monofocais”. (O Tecnis Toric II, que tem estas novas características de design, acabou de ser aprovado em meados de Dezembro.)
So: Como decidem que uma LIO tórica está suficientemente desalinhada que precisa de ser rodada novamente após a operação? O Dr. Waring diz que ele tem um limiar baixo para voltar a entrar para corrigir o alinhamento da lente – se várias condições forem satisfeitas. “Primeiro, o problema tem que ser o resultado da rotação da lente”, diz ele. “Segundo, tem que estar causando uma queda significativa na visão não corrigida do paciente que pode ser neutralizada de forma refratária. Terceiro, a visão do paciente tem que estar próxima de um equivalente esférico de plano. Quarto, temos de acreditar que o problema pode ser resolvido através de um simples reposicionamento da lente. Mas é raro que precisemos fazer isso, usando as técnicas cirúrgicas que descrevi”
Dr. Chu diz que seus pacientes com lentes tóricas são pacientes de cirurgia refractiva, e isso afecta a sua decisão. “Não estamos apenas a tratar uma refracção”, diz ele. “Estamos focando no paciente inteiro e como os pacientes estão funcionando em suas vidas, e perguntando se eles estão felizes com o resultado.”
“Claro, a opinião do paciente é importante”, concorda o Dr. Waring. “Contudo, acreditamos que se otimizarmos o resultado refrativo, mesmo quando o paciente não está infeliz – especialmente se o paciente está ‘morno’ com o resultado – podemos ir de bom a ótimo e mover a agulha na penetração no mercado. Podemos aumentar a palavra da boca e do zumbido se dermos os passos extras e dermos ao paciente a melhor visão possível. Não queremos pacientes que são tépidos com a sua experiência. Queremos pacientes que estejam extasiados com seus resultados, gritando dos telhados sobre como eles vêem incrivelmente bem”
Dr. Chu diz que se ele voltaria para um olho para ajustar uma lente que está girada fora de alinhamento é dependente da situação. “Eu não tenho um grau específico de rotação que me faz decidir voltar a entrar”, diz ele. “Há muitas maneiras de melhorar o astigmatismo residual após a implantação da LIO tórica, além do reposicionamento da LIO, como a correção da visão a laser e óculos”
“Faça qualquer rerotação bastante cedo – mas
não se apresse””
-Y. Ralph Chu, MD
9. Quanto tempo devo esperar antes de voltar para realinhar a lente?
Dr. Waring diz a rapidez com que se volta a entrar para corrigir uma rotação – no caso raro em que é necessário – depende de vários factores. “Todos curam de forma diferente, mas em geral, quanto mais cedo você fizer a correção, melhor”, diz ele. “No entanto, em alguns casos você pode querer esperar alguns dias para dar à córnea uma chance de se estabilizar de forma refratária”. Eu basearia o tempo nas circunstâncias específicas do caso. Se o problema é uma rotação óbvia da lente, causando um sério declínio na visão, então eu não esperaria para resolver o problema”. Nessa situação, esperar vai funcionar contra si. Mas se o problema é sutil, e você não sente que a córnea se estabilizou de forma refratária, então é razoável esperar uma ou duas semanas para determinar qual é o problema”
“Se você tiver que redirecionar a lente no pós-operatório, às vezes ajuda esperar uma semana ou mais”, diz a Dra. Chu. “Isto permite que a cápsula se contraia ligeiramente, o que ajuda a manter a lente em uma posição mais estável após a rerotação. Portanto, você não precisa fazer uma correção no dia seguinte. Na verdade, às vezes, se você o fizer, a lente irá rerotar. O resultado final é fazer qualquer rerotação bastante cedo – mas não se apresse a fazê-lo.”
10. Como posso realinhar uma lente com a maior precisão possível?
“Uma ferramenta que muitos oftalmologistas consideram inestimável é o site astigmatismfix.com, criado por David Hardten, MD, e John
Berdahl, MD”, observa o Dr. Waring. “É um site de fonte livre. Você insere os dados refrativos e ele lhe dirá se uma rotação é ou não indicada, e se for o caso, em que direção e por quanto””
Dr. Chang concorda. “Se uma IOL tórica estiver desalinhada, usamos a ferramenta online astigmatismfix.com para ver quanto melhora resultará se girarmos a lente”, acrescenta ele. “Se calcularmos que haverá uma melhoria refractiva significativa, sugerimos agressivamente esta opção aos pacientes”
Dr. Waring observa que outro instrumento útil – tanto em termos de descorar se a rotação da lente é nec-6582>essary, como em caso afirmativo, quanta rotação deve ser feita – é o sistema iTrace da Tracey Technologies. “É um aberrómetro de traçado de raio”, explica ele. “Pode medir o astigmatismo corneal e a posição da lente e depois dizer-lhe em tempo real se uma rotação é indicada ou não, e por quanto”.
11. Preciso de possuir a tecnologia mais avançada antes de oferecer IOLs tóricas?
“Para os cirurgiões que estão começando a pensar em LIOs tóricos o processo pode parecer intimidante, dadas as diferentes tecnologias e ferramentas disponíveis”, diz o Dr. Chu. “Eu não acho que eles devam ser intimidados. A técnica cirúrgica para implantar uma lente tórica é familiar para os cirurgiões. Os principais passos são obter uma boa topografia no pré-operatório, depois marcar e confirmar o alinhamento intra-operatório.
“As duas áreas que podem ser um pouco desafiadoras para alguém que oferece lentes tóricas pela primeira vez são decidir quando um paciente não é um bom candidato, e tentar corrigir uma pequena quantidade de astigmatismo”, diz ele. “Mas se você começar com alguém que tem astigmatismo substancial e regular-
2 D, por exemplo – você terá resultados realmente bons desde que você alinhe a lente corretamente”
E se você precisar de tecnologia avançada para medir diretamente o impacto refrativo da superfície posterior da córnea? “Eu não diria que é essencial, mas é definitivamente recomendado”, diz o Dr. Waring. “A tecnologia avançada de hoje, seja a TOC em alta resolução que pode medir diretamente a córnea posterior, ou uma unidade de tomografia avançada, está nos dando muito mais informações, e isso pode nos ajudar a obter os melhores resultados possíveis”
Correção
Dr. Chu observa que o aspecto mais importante de tudo isso é que o astigmatismo não está mais sendo negligenciado. “Temos ICLs tóricas, bem como lentes intra-oculares tóricas”, ele aponta. “Mais cirurgiões estão a fazer incisões relaxantes de membros. A realidade é que pensar no astigmatismo e fazer o que podemos para mitigá-lo tornou-se uma parte crítica da cirurgia moderna da catarata”. REVIEW
Dr. Waring é um consultor da Johnson & Johnson Vision. Dr. Chang é consultor de Carl Zeiss e Johnson &Johnson Vision. Dr. Chu é consultor da Bausch+Lomb e Carl Zeiss.
1. Ferreira TB, Ribeiro P, Ribeiro FJ, O’Neill JG. Comparação de erros de predição astigmáticos associados a novos métodos de cálculo para lentes intra-oculares tóricas. J Cataract Refract Surg 2017;43:3:340-347.
2. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Desalinhamento do eixo das lentes intra-oculares tóricas: Erro de colocação e rotação pós-operatória. Ophthalmology 2017;124:9:1424-1425.
3. Lee BS, Chang DF. Comparação da estabilidade rotacional de duas lentes intra-oculares tóricas em 1.273 olhos consecutivos. Ophthalmology 2018;125:1325–1331.