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Nota do Editor: No comentário abaixo Steven S. Sharfstein, M.D., discute o artigo da página 611, reimpresso da edição de setembro de 1966 da Psiquiatria Hospitalar e Comunitária. No artigo de 1966, Walter E. Barton, M.D., descreveu tendências nos cuidados de saúde mental comunitária impulsionados em parte pela legislação Kennedy-Johnson que estabelece centros comunitários de saúde mental. Dr. Sharfstein aponta a clarividência do Dr. Barton em entender as implicações do envolvimento do governo federal no cuidado de pessoas com doenças mentais graves e persistentes, a necessidade de novos tipos de tratamento para essa população, e até mesmo a atual controvérsia sobre confidencialidade em uma era de registros computadorizados. O Dr. Sharfstein também discute algumas tendências que o Dr. Barton não poderia ter previsto.

No mercado médico orientado pelo custo, a psiquiatria e, mais amplamente, a saúde mental têm sofrido mais do que o resto da medicina. Os benefícios dos seguros de saúde privados foram significativamente reduzidos, e o sistema público de saúde mental está em um estado de colapso que varia apenas em grau de estado para estado.

Dois setores de cuidados em particular têm sido atacados na revolução dos cuidados gerenciados: hospitais e médicos. O cuidado gerenciado tem tomado conta de muitas das flores da retórica, mas nenhuma da substância da revolução da saúde mental comunitária dos anos 60 e 70. Os cuidados gerenciados enfatizam níveis mais baixos de cuidados e profissionais de baixo custo como uma forma de economizar dinheiro e aumentar o valor para os acionistas, o que tem levado a uma indústria de saúde comportamental cada vez mais consolidada. Mas em face da redução de custos, e quanto ao acesso e qualidade?

A filosofia social subjacente à saúde mental comunitária, por outro lado, enfatiza um melhor acesso a cuidados de alta qualidade para todos os americanos e a alocação de mais recursos para o tratamento comunitário. A crescente escassez desses recursos e a crise geral no acesso à saúde nos levaram a uma interessante encruzilhada na história do movimento comunitário de saúde mental. Neste trabalho, faço uma avaliação do movimento à luz da história e das realidades que enfrentamos no novo milênio.

Os anos 60 foram uma época de grande fermento social, idealismo e esperança. O Dr. Jeffrey Geller (1) fez uma revisão completa do último meio século dos serviços psiquiátricos na edição de janeiro desta revista. Sua revisão das principais mudanças, que incluiu mudanças no título desta revista, enfatizou a desospitalização (um termo melhor que a desinstitucionalização), cuidados e tratamentos comunitários, economia e outras questões políticas importantes, uma vez que têm afetado o atendimento ao paciente ao longo das décadas. Sua ênfase no tratamento clínico no contexto da sociologia, política e economia da segunda metade do século XX é onde começo minha revisão do passado e futuro dos centros comunitários de saúde mental (CMHCs).

Presidente John F. Kennedy (2) expressou grande otimismo em sua mensagem especial ao Congresso em 5 de fevereiro de 1963, na qual propôs um programa nacional de saúde mental para inaugurar “uma ênfase e abordagem totalmente nova no cuidado aos doentes mentais”. O Mental Retardation Facilities and Community Mental Health Centers Construction Act de 1963 (Public Law 88-164) foi assinado apenas algumas semanas antes do assassinato do Presidente Kennedy.

President Johnson pegou onde Kennedy parou, com emendas em 1965 que forneciam subsídios para o pessoal. Em setembro de 1966, quando o artigo de Walter Barton “Trends in Community Mental Health Programs” (3) foi publicado, os primeiros subsídios federais para a construção e contratação de pessoal para os CMHCs já haviam sido feitos. Barton era um visionário e gigante da psiquiatria americana no século 20, servindo como diretor médico da Associação Psiquiátrica Americana na época da aprovação da legislação Kennedy-Johnson nos anos 60.

Os anos 60 foram marcados pelo fermento social devido ao movimento de direitos civis e à Guerra do Vietnã. A guerra tinha começado a consumir cada vez mais a agenda nacional e os recursos da nação quando Barton escreveu o seu artigo. A visão de Kennedy estava começando a ser comprometida pelas realidades fiscais da guerra e por uma vontade nacional em mudança de proporcionar a todo americano acesso a um CMHC.

Este artigo comenta e reflete sobre o artigo de Barton – um artigo entre centenas sobre saúde mental comunitária – à luz dos desenvolvimentos subsequentes na psiquiatria, nas políticas públicas e na saúde mental comunitária. Até que ponto Barton antecipou as verdadeiras tendências? O que aconteceu com a saúde mental comunitária à luz das grandes mudanças no papel federal de apoio a este conceito, mudanças no apoio estatal e nas políticas em relação aos doentes mentais, e mudanças nas abordagens aos cuidados e tratamentos conduzidos pelo sector privado?

O governo federal: “o grande amante”

Barton foi um arquiteto consciente, ético e brilhante do que foi um novo papel de liderança federal no desenvolvimento de abordagens alternativas e locais de atendimento para tratamento de doenças mentais e vícios. Ele percebeu que, a fim de superar mais de 100 anos de abordagens estaduais enfatizando o cuidado institucional de longo prazo, grandes hospitais e custódia, em vez de tratamento, o governo federal teve que entrar no que tinha sido a província de estados para promover abordagens comunitárias.

Lei Pública 88-164, assinada pelo Presidente Kennedy em 1963, reverteu 109 anos de não envolvimento federal nos serviços estaduais para os doentes mentais, conforme expresso na mensagem de veto do Presidente Franklin Pierce sobre o Projeto de Lei Indigente Insano, em 1854. Este projeto de lei de meados do século 19, escrito e promovido por Dorothea Dix, teria proporcionado uma concessão de terras para “o alívio e apoio de indigentes, curáveis e insanos incuráveis”. Sua aprovação pelo Congresso foi o culminar de mais de seis anos de intenso trabalho de Dix e seus aliados na tentativa de prover asilos que enfatizassem abordagens de “tratamento moral” para doenças mentais (4). O movimento de asilo de Dix enfatizou a necessidade de um tratamento mais humano, baseado na compaixão e no cuidado, em vez de designar pessoas mentalmente doentes a prisões, casas pobres ou uma vida nas ruas, como era comum na América do século 19. O movimento argumentou que uma rotina ordenada que incorporasse contato social, exercício e trabalho poderia curar a insanidade muito mais humana e efetivamente do que esforços para livrar o corpo da possessão demoníaca e outras medidas extremas de punição corporal (4).

Presidente Pierce (2), em sua mensagem de veto, disse: “Se o Congresso tem o poder de fazer provisões para os indigentes insanos, todo o campo da beneficência pública é aberto aos cuidados e à cultura do governo federal. Reconheço prontamente o dever que nos cabe a todos de prover àqueles que, na misteriosa ordem da providência, estão sujeitos à falta e à doença do corpo ou da mente, mas não consigo encontrar nenhuma autoridade na Constituição que faça do governo federal a grande amante da caridade pública em todos os Estados Unidos”

O veto de Pierce levou à retomada da campanha de Dix, estado por estado, para o estabelecimento de asilos públicos apoiados por dólares dos impostos estaduais. Ao longo de três décadas, a sua defesa levou à fundação de 32 hospitais em 18 estados. Com ondas de imigração para os Estados Unidos na segunda metade do século 19 e a oportunidade para as comunidades e famílias locais de transferir o custo dos cuidados dos doentes mentais para instalações apoiadas pelo estado, esses asilos mudaram de pequenos programas terapêuticos para grandes hospitais públicos de custódia. Os conceitos de “curabilidade” foram substituídos por conceitos de incurabilidade e cronicidade, levando a longas, senão vitalícias, estadias institucionais.

Cem anos depois, o veto de Pierce foi revertido de forma tão ligeira por uma crescente presença federal nas áreas de saúde e deficiência. Em 1954 o Congresso aprovou o Título II da Lei da Previdência Social, o Programa de Renda para Deficientes, e foi assinado pelo Presidente Eisenhower. O governo federal começou a se tornar “a grande amante da caridade pública”, pois o Título II da Lei da Previdência Social antecipava os importantes títulos futuros, Título XVIII, Medicare; Título XIX, Medicaid; e Título XVI, o Programa de Renda Previdenciária Suplementar. Essas três leis foram aprovadas nos anos 60 e 70 (5).

Em meados dos anos 50, tínhamos atingido o auge da psiquiatria de asilo público nos Estados Unidos com mais de 500.000 americanos residindo em instituições apoiadas pelo Estado (6). A duração média da estadia foi medida em anos; muitos pacientes esperavam passar toda a sua vida em tais comunidades institucionais. Muitos fatores levaram ao movimento chamado desinstitucionalização: exposições jornalísticas; a introdução da clorpromazina nos Estados Unidos, que iniciou a revolução psicofarmacológica; a decisão da Blue Cross-Blue Shield de cobrir a psiquiatria hospitalar em hospitais gerais; e o grande estudo do Presidente Eisenhower sobre o cuidado da população de doentes mentais (7).

Em seu artigo sobre tendências em programas comunitários de saúde mental, Barton ressaltou o grande significado desse apoio do governo federal na prestação de serviços de saúde mental. Ele enfatizou o que é provavelmente o ponto mais importante na política de saúde e saúde mental, que “o serviço segue o dólar”. Ele já sabia que os programas Medicare e Medicaid seriam críticos para o sucesso ou fracasso das noções idealistas de saúde mental comunitária e dominariam a política de saúde mental para os próximos 30 anos.

O programa federal CMHC foi baseado em um conceito de dinheiro semente. As comunidades locais se candidataram a fundos federais que declinaram durante vários anos (inicialmente cinco anos e depois oito). Esperavam-se fundos alternativos, especialmente pagamentos de terceiros, para substituir o subsídio federal em declínio. Estes programas destinavam-se a servir áreas de captação entre 75.000 e 200.000 indivíduos e fornecer cinco serviços essenciais: serviços de internação, serviços ambulatoriais, tratamento diurno, serviços de emergência, e serviços de consulta e educação. O país foi dividido em 3.000 áreas de captação, e a esperança nos anos 60 era que todo o país fosse coberto até meados da década de 70. Isso não aconteceu.

Nos anos 70, o programa CMHC competiu com muitos programas domésticos urgentes, tanto relacionados à saúde como não relacionados à saúde. Richard Nixon tentou descontinuar o programa, mas foi rejeitado pelo Congresso Democrata. O Congresso aprovou emendas que acrescentaram mais requisitos para os centros de saúde mental, mas não se apropriou dos fundos necessários para pagar os novos serviços necessários ou para cobrir até mesmo metade do país no prazo inicialmente previsto. Os serviços necessários incluíam os serviços para crianças, idosos e dependentes químicos, bem como serviços de reabilitação, habitação e prevenção.

Em 1977, uma reavaliação do programa CMHC teve lugar no contexto da Comissão Presidencial de Saúde Mental, presidida pela Primeira Dama Rosalyn Carter. A decisão foi tomada para revigorar o programa com dólares adicionais e redirecionar o programa para as dezenas de milhares de indivíduos que haviam sido desospitalizados durante a década de 1970. A Lei de Sistemas de Saúde Mental de 1980 (Lei Pública 96-398) foi um esforço para encontrar um novo significado na legislação original do Kennedy, e foi assinada apenas um mês antes da eleição de 1980.

O que Barton não podia prever foi a revolução Reagan dos anos 80 e o ressurgimento dos conceitos de Franklin Pierce sobre o papel mais limitado do governo federal na prestação de serviços. O que tinha sido um programa de subsídios categóricos federais para as comunidades locais tornou-se subsídios em bloco para os estados. A revogação de Reagan da Lei de Sistemas de Saúde Mental de 1980 limitou muito o papel de liderança federal e deixou aos estados a reprogramação dos orçamentos institucionais à medida que ocorria a desospitalização e os pacientes eram tratados em programas comunitários de saúde mental.

No final do século XX, permanecemos profundamente ambivalentes sobre o papel federal versus o estadual no apoio aos serviços comunitários de saúde mental. O exemplo dado para todos os programas de seguro saúde públicos e privados pela recente decisão do governo federal de exigir paridade na cobertura de seguro saúde para funcionários federais (uma iniciativa da Administração Clinton) é apenas um exemplo recente do ressurgimento da liderança federal no movimento de saúde mental comunitária. Outro é o atual debate sobre uma lei de direitos dos pacientes para o cuidado gerenciado (8).

Prática comunitária de saúde mental

Barton apontou vários fatores críticos na prática clínica que continuam a ter grande influência no sucesso ou fracasso dos serviços prestados na comunidade:

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– Necessidade de cuidados pós-operatórios ativos e colocação agressiva de pacientes com alta de hospitais de cuidados agudos

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– Necessidade de administração a longo prazo de medicamentos antipsicóticos para pessoas com doenças mentais graves e persistentes

– Necessidade de leitos hospitalares de cuidados agudos adicionais para tratar episódios de curto prazo

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– Os padrões inadequados de prescrição de médicos de família e a necessidade de mais clínicos para trabalhar na comunidade.

– Estes problemas continuam hoje em dia na prática do bedevil como a disponibilidade ou falta de benefícios de seguro para pagar por serviços ambulatoriais continua a ser um elemento crítico na saúde mental da comunidade. Barton antecipou as abordagens assertivas de tratamento comunitário dos anos 80 (9). Como “o serviço segue o dólar”, e a cobertura discriminatória do seguro foi e continua sendo um grande obstáculo para o sucesso das abordagens baseadas na comunidade, o atendimento ambulatorial continua sendo fiscalmente problemático. A dificuldade em encontrar fontes alternativas de apoio ao declínio do dólar dos subsídios federais expôs a falha mais perigosa no projeto original do programa de centros de saúde mental comunitários federais. Como vários observadores experientes enfatizaram, a expectativa de que os CMHCs tratariam pacientes que receberam alta de hospitais psiquiátricos, embora essas pessoas freqüentemente chegassem aos centros sem capacidade de pagamento, provou ser excessivamente idealista (10).

Yet apesar da falta de financiamento, as idéias clínicas e programáticas expressas no documento de Barton de 1966 permanecem relevantes para a prática atual. Deixe-me mencionar apenas alguns: hospitais de dia como alternativa ao atendimento hospitalar de 24 horas; a necessidade de serviços psiquiátricos de emergência de rápido acesso; a disponibilidade de cuidados residenciais alternativos, tanto orientados para crises como a longo prazo; e tratamento que seja culturalmente informado e relevante para as necessidades específicas de cada idade. Barton escreveu: “Dentro de cada comunidade, os objetivos devem ser os mesmos: tratamento individual e reabilitação para todos os pacientes de todas as idades e com todos os tipos de doença. A assistência deve ser continuada desde o momento em que a necessidade é reconhecida até que o problema seja resolvido aceitavelmente. Qualquer pessoa elegível para qualquer serviço deve ser elegível para todos os serviços de que necessita. O ideal é que o terapeuta responsável por dar assistência durante uma fase do tratamento continue a trabalhar com o paciente em todas as outras fases da doença”. O que poderia ser uma melhor afirmação do desafio de fornecer serviços de alta qualidade no mercado médico administrado de hoje?

Estabelecer prioridades

Barton, sendo o administrador consumado, reconheceu a necessidade de um processo para alocar recursos escassos e estabelecer prioridades. Ele sentiu que os centros comunitários de saúde mental tinham que dar prioridade ao atendimento de pacientes com alta de instalações públicas e às necessidades de pessoas séria e persistentemente doentes mentais. Contudo, este conceito era bastante idealista porque os conselhos consultivos de cidadãos locais davam prioridade aos serviços para pessoas com doenças menos graves (11). Barton foi bastante desejoso quando declarou: “O público espera que utilizemos a maior parte dos nossos escassos recursos psiquiátricos para os doentes mentais graves, que causam angústia na comunidade e que podem pôr em perigo a si próprios ou aos outros. O público também está preocupado com aqueles que, por causa da doença mental, não podem trabalhar. Mais baixo em suas prioridades é a ajuda para as pessoas que estão perturbadas pessoalmente, mas que ainda podem funcionar. O mais baixo de todos é o desejo público de tratamento preventivo para aqueles que, sob stress, podem ser susceptíveis a doenças mentais e emocionais”

Barton era claramente céptico em relação à tendência que já tinha começado a surgir nos anos 60 de engenharia social e prevenção como a melhor abordagem para gastar os dólares da saúde mental comunitária. Ele afirmou: “Se, no entanto, o peso da evidência oferecida pelas ciências comportamentais e médicas puder demonstrar que a manipulação dos sistemas sociais reduzirá a incidência de doenças mentais, então mais recursos nossos serão deslocados para este tipo de prevenção”. Mas muitos psiquiatras estavam inquietos nos anos 60, eram orientados para a ação social, e sentiam que greves de aluguel e outros protestos sociais para aliviar a pobreza e capacitar as pessoas em suas comunidades locais eram serviços de “saúde mental”. Eles sentiam que a eliminação do racismo teria um efeito mais profundo na saúde mental e na prevenção de doenças mentais do que qualquer programa de tratamento específico. Mais uma vez, como Barton brilhantemente disse, “Gostaríamos de ver a dependência prevenida, a pobreza eliminada, os idosos atendidos e a delinquência controlada. O truque é como fazer essas coisas”. Se elas fossem feitas, a desordem mental desapareceria?”

No entanto, Barton era extremamente sensível às iniquidades do seu tempo e lugar. A pequena porcentagem de mulheres na medicina e psiquiatria, o preconceito de longa data contra médicos de minorias e a falta de abordagens de tratamento culturalmente competentes eram áreas que ele sentia que a liderança na medicina e psiquiatria tinha que abordar de forma muito agressiva se a saúde mental da comunidade tivesse alguma esperança de sobrevivência.

O papel dos psiquiatras

Como o acesso aos cuidados comunitários cresceu dramaticamente com o apoio federal e o apoio paralelo para o treinamento de muitos profissionais não médicos de saúde mental, especialmente psicólogos, assistentes sociais e enfermeiros, o lugar e o papel dos psiquiatras nesses centros comunitários de saúde mental mudou. Esta tendência não foi antecipada por Barton em 1966.

No início, os centros de saúde mental eram todos dirigidos por líderes psiquiatras, assim como a política federal geral para a saúde mental comunitária. Muito rapidamente, porém, uma ideologia política combinada com realidades fiscais reforçou a desmedicalização dos centros comunitários de saúde mental, com a ênfase em abordagens de prevenção e engenharia social. Os psiquiatras eram considerados demasiado elitistas, demasiado caros e demasiado afastados das realidades da mudança social (12). Aqueles que eram empregados por centros comunitários de saúde mental foram relegados ao papel de gerenciamento de medicamentos, o que prefigurou o futuro do atendimento gerenciado para muitos psiquiatras no mundo em geral.

Sistemas de informação e confidencialidade

Barton compreendeu o potencial da revolução da informação em 1966, antes da era dos computadores pessoais. Ele percebeu que, como mais informações eram coletadas e armazenadas em programas comunitários, haveria a necessidade de salvaguardá-la. Ele viu o desafio que os sistemas de informação representavam para o sigilo que os pacientes esperam quando vão a clínicas de saúde mental com o maior número de problemas pessoais. Na Associação Psiquiátrica Americana, ele lançou um estudo de quatro anos com o apoio do Instituto Nacional de Saúde Mental sobre como proteger o sigilo dos pacientes poderia ser alcançado.

Barton antecipou as questões de idade eletrônica e privacidade com a seguinte declaração: “As seguradoras precisam; os departamentos de pessoal da indústria precisam; os pacientes e os próprios clientes têm direito a certas informações sobre a sua doença. Devemos desenvolver novos padrões de confidencialidade que nos permitam compartilhar as informações essenciais para cumprir uma missão atribuída e, ao mesmo tempo, não violar o direito do paciente de ter certos aspectos de sua doença mantidos em sigilo”. Ao debater intensamente a privacidade dos registros médicos no início do século XXI, esta questão em particular ressurgiu como uma prioridade importante para o campo e para a saúde mental comunitária.

Conclusões

Comunidade de batalhas de saúde mental para sobrevivência no mercado público e privado em rápida mudança. Muitos dos antigos centros comunitários de saúde mental de iniciativa federal são agora chamados de organizações comunitárias de saúde comportamental, ou CBHOs, com uma função principal de coordenar e integrar aspectos do tratamento de saúde mental, tratamento de dependência e cuidados primários.

O sucesso das abordagens de reabilitação psicossocial aliado à habitação supervisionada contrasta com o desastre contínuo da saúde pública de pessoas gravemente doentes mentais que estão desabrigadas ou na prisão. Dorothea Dix ficaria chocada se revisitasse os Estados Unidos hoje. Como Geller (1) subestados, “Nós continuamos entrincheirados em nossas preocupações sobre a localização dos cuidados, confundindo-os com a humanidade, eficácia e qualidade dos cuidados”. Como a maioria dos cuidados se dará na arena ambulatorial, um grande desafio para a saúde mental comunitária no século 21 é abordar a questão das pessoas que não estão em tratamento, que resistem ao tratamento, e que se tornam marginalizadas e destituídas.

Sem reinventar asilos ou descobrir uma bala mágica ou cura para esquizofrenia e outras doenças mentais graves, devemos contar com políticas e serviços de saúde mental com apoio financeiro adequado para o cuidado comunitário. A máxima “serviço segue o dólar” de Barton é importante se o cuidado gerenciado é uma aberração temporária na política de saúde mental, como eu acredito que seja. Ainda precisamos encontrar uma maneira de estabelecer prioridades, alocar recursos e garantir a prestação de cuidados científicos e humanos de alta qualidade às pessoas necessitadas.

Dr. Sharfstein é presidente, diretor médico e diretor executivo do Sheppard Pratt Health System, 6501 North Charles Street, P.O. Box 6815, Baltimore, Maryland 21285-6815 (e-mail, ). Ele também é professor clínico de psiquiatria na Universidade de Maryland em Baltimore.