DISCUSSÃO
O atendimento das expectativas dos pacientes que procuram tratamentos cosméticos tornou-se um objetivo desafiador, especialmente quando tais expectativas são baseadas em padrões estéticos.7 Para a correção do sorriso gengival, técnicas cirúrgicas que alongam a coroa clínica, como a gengivectomia ou o posicionamento apical do retalho, com e sem ressecção óssea, (3 são geralmente recomendadas. Embora essa seja uma condição médica prevalente e altamente divulgada, poucos estudos clínicos estão disponíveis sobre o assunto.
Even, com a escassez de evidências científicas, pode-se inferir que a literatura disponível dá origem à indicação do procedimento de gengivectomia quando há apenas a necessidade de remodelação dos tecidos gengivais, com a exposição da coroa anatômica dos dentes que é parcialmente coberta pelo tecido gengival. Nos casos em que o nível ósseo coincide com a junção cemento-esmalte ou cobertura, torna-se necessária a associação de osteotomia complementar para restaurar o espaço biológico, de modo a permitir a adaptação das estruturas periodontais, sejam elas epitélio juncional ou fixação do tecido conjuntivo. Nestas situações, é necessário enfatizar a importância do biótipo periodontal para determinar a quantidade de osteotomia a ser realizada. Tem sido recomendada uma distância de 2mm entre a junção cemento-esmalte e o osso da crista em pacientes com biótipo fino, e uma distância de 3mm em casos de biótipo periodontal grosso25. O diagnóstico e a medida do nível ósseo relativo à junção esmalte-cimento devem ser realizados por sondagem transgengival com pacientes anestesiados e confirmados após o levantamento de varejo e acesso direto ao tecido ósseo15,
Em termos do desenho metodológico dos estudos incluídos, a maioria foram relatos de casos, séries de casos ou revisões de literatura, embora tais estudos não sejam recomendados quando da busca de evidências científicas. Não houve estudos clínicos controlados, randomizados, que avaliassem procedimentos clínicos de alongamento da coroa para o tratamento de um sorriso gengival. Um estudo recentemente publicado, controlado, randomizado e cientificamente relevante12 foi encontrado, que comparou o uso de duas técnicas cirúrgicas periodontais no mesmo paciente, do ponto de vista cirúrgico. Isso mostra o quão surpreendentemente pouca literatura existe sobre cirurgia periodontal para o tratamento do sorriso gengival.
Devida a dificuldade em encontrar estudos clínicos que abordem essa questão e efetivamente comprovem a eficácia ou ineficácia de uma determinada técnica, dados foram coletados de relatos de casos, séries de casos e ensaios clínicos. Várias revisões narrativas da literatura foram encontradas utilizando a estratégia de busca, mas foram excluídas deste estudo porque são ainda menos baseadas em evidências científicas e, portanto, são menos adequadas para responder à nossa pergunta original. Em termos da média de idade dos pacientes submetidos à cirurgia periodontal, adultos jovens foram predominantes nos estudos encontrados. Isso pode estar relacionado às necessidades estéticas dos indivíduos nessa idade e ao fato de que a condição do sorriso gengival tende a diminuir gradualmente com a idade, como resultado da mobilidade labial superior e inferior, o que, por sua vez, leva a uma diminuição da exposição dos incisivos superiores em pacientes mais velhos. (5
Houve uma prevalência de mulheres em todos os estudos analisados, devido ao fato de o sorriso gengival ser mais comumente encontrado no sexo feminino5. O maior número de casos tratados cirurgicamente foi entre as mulheres, talvez devido a uma maior necessidade estética entre as mulheres, especialmente no que diz respeito a um sorriso atraente. (7
A principal técnica cirúrgica escolhida para alongar a coroa clínica foi a gengivectomia, com ou sem ressecção óssea. Esses procedimentos cirúrgicos muitas vezes requerem tempo e uso de suturas, e podem causar morbidade pós-operatória para o paciente. (18 A satisfação pessoal do paciente após o tratamento deve ser, portanto, um dos requisitos para o sucesso da técnica. Um estudo clínico randomizado controlado 12 utilizou a técnica da gengivectomia com osteotomia, tanto aberta como sem retalho, no mesmo paciente e obteve resultados positivos durante um período de avaliação de 12 meses para ambas as técnicas, mostrando que procedimentos minimamente invasivos também podem ser utilizados para tratar cirurgicamente um sorriso gengival.
Pesquisas ainda acrescentam que o alongamento da coroa clínica e posterior osteotomia/osteoplastia também fazem parte do tratamento do “sorriso gengival “19. Ribeiro et al. (2014) enfatizam que, em casos de erupção passiva alterada, é necessária a aplicação da técnica osteoplástica para regularizar o osso da maxila anterior. Esse procedimento, além da melhora da estética, permite uma melhor adaptação do lábio superior. Outros autores 18 também recomendam o aumento da coroa clínica no sextante superior anterior, através de osteotomia e osteoplastia, para corrigir a erupção passiva alterada. Nas cirurgias plásticas periodontais, também é recomendado o uso da técnica da gengivectomia ou da técnica do reposicionamento apical do retalho para alterar a conformação dos tecidos moles que contornam os dentes, bem como a sua proporção relativa 27. A gengivectomia deve ser realizada na presença de mucosa inserida, queratinizada o suficiente para que, após a remoção do tecido gengival, ainda exista a mucosa queratinizada. Quando há pouca queratinização da mucosa, cerca de 2 a 3 mm, deve ser dada prioridade à manutenção do MC e, portanto, escolhe-se o retalho deslocado apicalmente.
Os períodos de seguimento dos casos cirúrgicos tratados foram de 3, 6 e 12 meses. São tempos de seguimento relativamente curtos, que podem comprometer a previsibilidade do resultado, o que orienta o profissional médico e os pacientes quanto à recorrência e/ou aparecimento de quaisquer problemas que possam ocorrer ao longo do tempo, tais como a recessão gengival. Entretanto, não foram encontrados estudos que observem alterações teciduais e fatores estéticos após operações clínicas de alongamento da coroa. (12
A ausência de longos períodos de seguimento também pode prejudicar a confiabilidade dos resultados obtidos e das conclusões tiradas. Seria ideal acompanhar os casos por um período consideravelmente maior, a fim de afirmar o sucesso das técnicas cirúrgicas utilizadas. Outra limitação das conclusões é que a maioria dos tipos de estudo encontrados foram relatos e séries de casos com amostras pequenas, e resultados baseados na satisfação subjetiva dos pacientes, que não compararam a qualidade das técnicas cirúrgicas utilizadas.
Um sorriso gengival tem um grande impacto nas relações, auto-estima e atratividade dos pacientes. Sua correção, portanto, melhora tanto a estética quanto a confiança do paciente. Em todos os estudos avaliados, houve grande satisfação em relação ao sorriso do paciente após o tratamento, independentemente da técnica e do período de seguimento.
Há uma falta significativa de estudos clínicos controlados e randomizados abordando o tratamento do sorriso gengival com cirurgia periodontal. Foi consideravelmente mais difícil encontrar tais estudos do que estudos relacionados a abordagens terapêuticas não cirúrgicas, como a toxina botulínica, que apareceu mais frequentemente na busca na base de dados.