Discussão
Antifragmentos de canal de cálcio são um dos agentes anti-hipertensivos mais utilizados. Amlodipina é uma CCB diidropiridina com meia-vida longa (30-58 hrs) e grande volume de distribuição (21 L/Kg). A toxicidade é observada em doses até 5-10 vezes a dose terapêutica e se estabelece em 30-60 minutos após a ingestão.
Nosso paciente apresentou tontura causada por hipotensão atribuível a vasodilatação generalizada devido ao efeito direto na musculatura lisa vascular; agravada pelo efeito negativo no marcapasso cardíaco e contratilidade miocárdica. A hiperglicemia devido à redução da liberação de insulina e acidose láctica observada na overdose de CCB também contribui para a redução do efeito dromotropico. Dor abdominal e vômitos observados em nosso paciente foram descritos atribuídos à redução da motilidade gastrointestinal e estase do conteúdo gástrico. A insuficiência renal oligúrica com características de sobrecarga de líquidos observada em nosso paciente é bem descrita; e é atribuível a hipotensão prolongada e redução do volume circulatório efetivo.
Um achado incomum em nosso caso é derrame pleural exsudativo bilateral causado por amlodipina, que não foi relatado anteriormente. Atribuímos isso à síndrome de vazamento capilar como resultado da vasodilatação generalizada. Vários distúrbios podem imitar a síndrome de vazamento capilar sistêmico, incluindo sepse grave, síndrome de choque tóxico, pancreatite, síndrome de hiperestimulação ovariana, anafilaxia e reações medicamentosas, incluindo interleucina-2, fator estimulante da colônia de granulócitos, interferon alfa, gemcitabina, sirolimus e acitretina. SCLS é uma desordem episódica caracterizada por tríade de hipotensão, hemoconcentração e hipoalbuminemia associada a edema generalizado, ascite, derrame pleural bilateral, derrame pericárdico, edema cerebral e encefalopatia. Os mecanismos exatos envolvidos na patogênese não são claros, mas acredita-se que isso ocorra como resultado do excesso de vasodilatadores (histamina, prostaglandinas e bradicininas), citocinas pró-inflamatórias (interleucina -6, fator de nerose tumoral alfa), fator de crescimento endotelial vascular e resposta imune alterada causando excesso de células T CD25+. O SCLS é complicado pela hipoperfusão tecidual, por um lado, e pela sobrecarga de fluido devido à administração de fluido excessivamente cuidadosa, por outro. Outras causas de vazamento capilar secundário foram excluídas pela história e investigações relevantes em nosso paciente. A síndrome de vazamento capilar, juntamente com derrames pleurais e lesão pulmonar aguda atribuíveis à toxicidade do medicamento foi complicada pela insuficiência renal e sobrecarga de fluido.
O tratamento inclui cuidados de suporte, incluindo manutenção das vias aéreas, respiração e circulação (ABCs). A hipotensão é inicialmente administrada com carga volêmica; entretanto, como nosso paciente tinha sinais de sobrecarga de fluidos, não continuamos a administrar fluidos iv. Inotropos (dopamina, norepinefrina, epinefrina) podem ser adicionados após a normalização da PVC. A correção de distúrbios ácido-base e anormalidades eletrolíticas otimiza a função cardíaca. Em casos refratários, glucagon (5-10 mg iv) e hiperinsulinemia – euglicemia usando dextrose e infusão de insulina (com 0,5 UI/kg/hr) como agentes inotrópicos; estimulação cardíaca em bloqueios cardíacos de terceiro grau, bomba de balão intra-aórtica também são relatados como sendo úteis. Modalidades experimentais incluem oxigenação extracorpórea de membrana e ventilação parcial de líquidos.
Lavagem gástrica com água ou polietilenoglicol e carvão ativado (1 g/kg inicialmente e a ser continuado por 24 através da sonda nasogástrica) pode ser uma modalidade útil, especialmente em preparações de ação prolongada. A lavagem gástrica pode remover a droga não absorvida do estômago por um tempo prolongado, uma vez que o CCB reduz a motilidade gástrica. Embora falte evidência definitiva do benefício da descontaminação gastrointestinal na overdose de CCB, ela ainda é recomendada devido à natureza potencialmente letal da overdose de CCB e à falta de antídoto específico. Podem ser adicionados catárticos para descontaminação intestinal.
Gluconato de cálcio ou cloreto em infusão contínua (cloreto de Ca 0,2 ml/kg/hr) ou bolus iv (10 ml de cloreto de cálcio a 10%/20-30 ml de gluconato de cálcio, a cada 15-20 minutos; máximo: 30 g durante 12 horas) é dado para superar o bloqueio competitivo dos canais de cálcio. Tratamos nosso paciente com cálcio parenteral e monitoramos com resposta clínica, ECG e níveis séricos de cálcio.
O curso da hospitalização foi complicado pela insuficiência renal aguda oligúrica que foi gerenciada de forma conservadora, embora a terapia de reposição renal possa ser necessária.