Este caso demonstra as potenciais vantagens do uso de analisadores de coagulação viscoelástica no ponto de tratamento para o manejo da coagulopatia no contexto de uma suspeita de AFE. Enquanto os abortos induzidos legalmente são procedimentos seguros que podem ser realizados em ambiente ambulatorial na maioria dos casos, nosso caso também serve como um lembrete aos clínicos de que complicações raras relacionadas à gravidez, incluindo a AFE, podem ocorrer .
Quando confrontado com colapso cardiovascular relacionado à gravidez e coagulopatia profunda, a AFE deve ser considerada no diagnóstico diferencial, juntamente com embolia pulmonar, infarto do miocárdio, complicação anestésica, anafilaxia e perda maciça de sangue aguda . Quando a coagulopatia está associada à disfunção cardiovascular, e a perda maciça de sangue foi descartada, como no nosso caso, a AFE deve ser suspeitada. Classicamente, uma tríade clínica de hipoxia, hipotensão e coagulopatia é observada nas AFE, com sintomas comuns, incluindo dispnéia, cianose e perda de consciência . No entanto, esta tríade não está universalmente presente. O diagnóstico de AFE é um diagnóstico de exclusão que se baseia na apresentação clínica, uma vez que atualmente não existem testes laboratoriais padrão-ouro confiáveis para confirmar AFE. Há um interesse crescente em biomarcadores, como a proteína-1 de ligação do fator de crescimento semelhante à insulina, em auxiliar no diagnóstico .
AfE tem sido relatada com abortos legais médicos e cirúrgicos, abortos espontâneos e procedimentos obstétricos, incluindo amniocentese e amniocentese. Se houver suspeita de AFE enquanto se cuida de um paciente em um ambulatório, a transferência imediata para um hospital deve ser providenciada, com atenção para oxigenar e ventilar adequadamente o paciente e monitoramento de sinais de hemorragia e coagulopatia enquanto se aguarda a transferência. A sobrecarga de líquidos deve ser evitada, pois os EFA estão associados ao cor pulmonale agudo (ventrículo direito hipocinético severamente dilatado), seguido de insuficiência ventricular esquerda com risco de edema pulmonar cardiogênico.
Neste caso, suspeitou-se de coagulopatia baseada em sangramento vaginal pós-procedimento contínuo sem evidência de uma etiologia alternativa de hemorragia, exsudação desproporcional de trauma menor ao colo uterino, falta de coagulação do sangue na vagina ou em almofadas perineais no quadro de sangramento vaginal contínuo e hipotensão e hipoxia agudas, com preocupação clínica por uma EAF. Se houver preocupação com a coagulopatia, deve ser considerado o potencial de progressão para a coagulopatia intravascular disseminada. Como avaliação inicial da coagulopatia foram utilizadas as medidas laboratoriais tradicionais do perfil da coagulação. Infelizmente, as avaliações laboratoriais formais da coagulopatia são demoradas, e no cenário de hemorragia de alto risco muitas vezes não é apropriado atrasar o tratamento enquanto se aguarda os resultados dado o risco de agravamento da coagulopatia e perda de sangue. Além disso, a rápida evolução dos perfis de coagulação pode complicar a avaliação clínica dos resultados laboratoriais. Para uma avaliação mais rápida e de baixo custo do estado de coagulação, os clínicos podem usar o teste de coagulação de sangue total Lee-White (ou seja, “teste de tubo vermelho”) . Um tempo de coagulação superior a 10 min à temperatura ambiente é indicativo de coagulopatia, enquanto a lise do coágulo dentro de 1 h sugere fibrinólise . Embora útil como adjuvante na avaliação laboratorial para determinar rapidamente a presença de coagulopatia, os testes de coagulação de sangue total não fornecem uma orientação específica para o fator. No estabelecimento de evidências clínicas de coagulopatia ou hemorragia grave, recomenda-se o início precoce de um protocolo de transfusão maciça com proporções de 1:1:1 de glóbulos vermelhos, plasma fresco congelado e plaquetas sem aguardar avaliações laboratoriais. A coordenação e a comunicação próxima com os colegas de anestesia também desempenha um papel crítico na resposta à coagulopatia grave.
Embora o uso da análise de coagulação viscoelástica no ponto de tratamento não seja generalizado na obstetrícia, em parte devido a limitações de custo e especialização, há um reconhecimento crescente de sua utilidade no manejo da coagulopatia relacionada à gravidez. Nosso relatório de coagulopatia no contexto de uma suspeita de AFE após um aborto induzido acrescenta a vários relatos de casos recentes a potencial utilidade de analisadores de coagulação viscoelástica no ponto de tratamento no manejo da coagulopatia associada à AFE no momento dos partos a termo . Quando disponível, a análise de coagulação viscoelástica no ponto de tratamento permite uma avaliação mais eficiente e orientada da coagulação em comparação com os testes laboratoriais tradicionais ou com os testes de coagulação de sangue total . A análise de coagulação viscoelástica no ponto de coagulação tem diferentes canais de análise que geram uma representação gráfica e quantitativa da coagulação do sangue total desde o início do coágulo até à lise, incluindo avaliações da força e estabilidade do coágulo. O canal FIBTEM, correlaciona-se com os níveis de fibrinogênio plasmático e força de coagulação, e indica se a terapia com concentração de crioprecipitado/fibrinogênio deve ser iniciada. O canal EXTEM testa a via de coagulação extrínseca: a TC EXTEM correlaciona com o tempo de protrombina e, portanto, informa ao clínico se o plasma fresco congelado deve ser dado, a curva EXTEM A10 correlaciona com a contagem de plaquetas e função . O canal APTEM, quando comparado com o canal EXTEM, informa se a fibrinólise está em andamento e se um medicamento antifibrinolítico deve ser administrado; se os gráficos APTEM e EXTEM forem semelhantes, não há fibrinólise significativa .
Representações gráficas do ponto de tratamento vascular elástico podem ser analisadas em tempo real, permitindo que os clínicos obtenham informações críticas em minutos após o início do teste; os resultados A10 podem ser visualizados 10 minutos após o início do teste, como o nome indica. No nosso caso, a hipofibrinogenemia, que está independentemente associada à piora da hemorragia pós-parto, foi diagnosticada menos de 5 minutos após o início do ROTEM®, permitindo a rápida administração de enchimento de fibrinogênio antes do resultado das avaliações laboratoriais. A hipofibrinogenemia profunda foi observada de forma semelhante, e a correção foi orientada, em outros casos de suspeita de AFE administrada com analisadores viscoelásticos no ponto de tratamento. Ao invés de iniciar um protocolo padrão de transfusão massiva e aguardar avaliações laboratoriais, quando disponível, a análise de coagulação viscoelástica no ponto de tratamento deve ser considerada para a resposta personalizada à coagulopatia relacionada à gravidez.