” target=”_blank”>
Introdução
Reconhecimento e tratamento da sepse e choque séptico em mulheres grávidas continuam a ser um desafio, apesar dos vários avanços feitos na população de pacientes não grávidas. Estimativas recentes sugerem que a infecção é responsável por 12,7% da mortalidade materna nos Estados Unidos e entre este grupo, 6% são caracterizados como tendo sepse. Dados recentes dos EUA indicam que a infecção é atualmente a terceira causa mais comum de morte materna e, ao contrário das mortes maternas por distúrbios hipertensos e hemorragia, o número de mortes relacionadas à infecção está aumentando.1 Este artigo irá rever como reconhecer a sepse e os princípios-chave para o tratamento da doença em pacientes grávidas.
Guia da Campanha Sobrevivendo à Sepse
A Campanha Sobrevivendo à Sepse é uma colaboração contínua entre a Sociedade de Medicina Crítica e a Sociedade Européia de Medicina Intensiva focada em converter a ciência atual em ferramentas clínicas práticas para melhorar o resultado da sepse. As diretrizes publicadas em 2016 simplificaram a definição em sepse e choque séptico.2 Deve-se notar que as considerações obstétricas não foram especificamente identificadas ao estabelecer essas diretrizes e a maioria dos dados científicos utilizou mulheres grávidas excluídas. Portanto, é essencial considerar mudanças fisiológicas e hemodinâmicas na gravidez ao adaptar estas diretrizes.
O contínuo da sepse começa com a infecção e progride para choque e disfunção multiorgânica se não for interrompido. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) consiste em alterações fisiológicas que estão associadas à infecção subjacente e incluem temperatura > 38° ou < 36°C, freqüência cardíaca > 90 bpm, RR > 20, ou contagem de leucócitos > 12.000 mm3. Esses critérios não são mais necessários para o diagnóstico de sepse, pois são inespecíficos para a sepse e são comumente observados em outros cenários clínicos, incluindo a gravidez.3 A sepse é definida como uma disfunção orgânica que ameaça a vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. A disfunção orgânica está presente quando o escore Sequential (relacionado à sepse) Organ Failure Assessment (SOFA) é ≥ 2. A Tabela 4 descreve o escore SOFA, que avalia a função dos sistemas respiratório, hematológico, hepático, cardiovascular, nervoso central e renal.4 A Organização Mundial de Saúde define sepse materna como disfunção orgânica com risco de vida resultante de infecção durante a gravidez, parto, pós-aborto ou período pós-parto.5 O choque séptico existe quando os vasopressores são necessários para manter uma pressão arterial média de 65 mmHg ou maior e o nível sérico de lactato é maior que 2 mmol/L após ressuscitação volêmica.2 Múltiplas calculadoras de pontuação SOFA online estão disponíveis.
Ferramentas de pontuação da sepse
O reconhecimento precoce da sepse permite a implementação dos três objetivos primários do tratamento da sepse: 1) controle da fonte; 2) manutenção da perfusão; e 3) antibioticoterapia.6 Sistemas de pontuação para identificar pacientes infectados em risco de morbidade e mortalidade por sepse e para prever a probabilidade de internação em terapia intensiva (UTI) têm sido amplamente utilizados em departamentos de emergência, unidades médicas e cirúrgicas, e UTIs. Alguns sistemas de pontuação como o Modified Early Warning Score (MEWS) e o quick Sequential (sepsis related) Organ Failure Assessment score (qSOFA) são destinados a pacientes com suspeita de sepse para predição de admissão na UTI.7,8 Outros, como o escore SOFA, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) e o Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) são destinados à predição de mortalidade em pacientes internados na UTI. Apenas o escore SOFA e qSOFA são direcionados especificamente para o paciente séptico. Entretanto, nenhum dos sistemas de pontuação inclui mulheres grávidas em seus modelos de previsão. É importante notar que o escore SOFA é validado para uso em pacientes admitidas na UTI e é realizado na admissão e a cada 2 horas depois. O escore qSOFA é destinado à avaliação de pacientes fora da UTI que são suspeitas de ter sepse e em risco de internação na UTI. O escore qSOFA é apresentado na Tabela 1.
Todas as ferramentas de pontuação de sepse utilizam combinações variáveis de sinais vitais, avaliação clínica e parâmetros laboratoriais para prever a morbidade e mortalidade e identificar pacientes que necessitam de intervenções. Como resultado, a morbidade materna pode estar superestimada devido às mudanças fisiológicas na gravidez, que aumentam artificialmente os escores.9-13 Portanto, a aplicabilidade destes sistemas de pontuação e o reconhecimento precoce da sepse em mulheres grávidas tem sido complicada pelas adaptações fisiológicas normais à gravidez. Por exemplo, diminuições na pressão arterial e aumentos na freqüência cardíaca e na contagem de glóbulos brancos são apenas algumas das mudanças que podem ser difíceis de distinguir das mudanças patológicas em uma paciente com risco de sepse.3,14 O escore SOFA tem sido aplicado em populações de UTI obstétrica na Índia. Pacientes com sepse constituíram 9% das admissões na UTI. Nesta população, o escore SOFA total na admissão, o escore SOFA médio total e o escore SOFA máximo total foram todos encontrados para discriminar entre sobreviventes e não sobreviventes com alta sensibilidade e especificidade.15 Da mesma forma, em uma população de UTI obstétrica brasileira, um escore SOFA máximo ≥ 6 previu mortalidade materna com 89% de sensibilidade e 91% de especificidade.16
O escore de Sepse em Obstetrícia (SOS), delineado na Tabela 2, foi inicialmente proposto em 2014 para identificar pacientes em risco para internação na UTI e incluiu modificações contabilizando a fisiologia da gestante.17 Posteriormente, o SOS foi avaliado prospectivamente e encontrou um valor preditivo negativo de 98,6% se o escore fosse inferior a 6,18 Como resultado, um escore inferior a 6 pode ser confiável para prever quais pacientes não precisarão de cuidados na UTI. No entanto, o estudo foi limitado por números pequenos e, de outra forma, parecia não ter um desempenho diferente de outros sistemas de pontuação na previsão de admissão na UTI.
Em 2014, a Parceria Nacional para Segurança Materna propôs Critérios de Alerta Materno Precoce para indicar a necessidade de avaliação urgente à beira do leito e possível escalada dos cuidados.19 Esta foi uma recomendação consensual que incluiu, mas não foi específica para a sepse na gravidez. Posteriormente, um grande sistema hospitalar dos EUA relatou melhora na morbidade materna após a implementação de uma Ferramenta de Alerta Materno Precoce (MEWT). A ferramenta foi projetada para abordar as 4 causas mais comuns de morbidade materna: sepse, disfunção cardiopulmonar, pré-eclâmpsia-hipertensão e hemorragia. Em um paciente com temperatura anormal, com 2 ou mais gatilhos, foi então iniciada uma série de intervenções que resultaram finalmente na admissão na UTI e implementação do Surviving Sepsis Campaign Bundles, conforme apropriado. Estes feixes são abordados posteriormente neste manuscrito.
Etiologias em obstetrícia
As condições subjacentes mais prováveis de estarem associadas ao desenvolvimento da sepse em mulheres grávidas são descritas na Tabela 3. Sem surpresas, as fontes mais comuns são os pulmões e o trato geniturinário.20 Organismos frequentemente associados à sepse obstétrica incluem: estreptococos beta hemolíticos, varetas Gram-negativas como Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae e influenza A e B.21,22 E. coli é o patógeno mais comum da sepse na gravidez. Dados recentes também indicam taxas crescentes de infecção devido ao Streptococcus do Grupo A, um agente patogénico altamente virulento. O estreptococos do Grupo A causa frequentemente uma progressão rápida ao longo da sepse contínua, resultando em choque, morbilidade e mortalidade.23 As infecções polimicrobianas na gravidez também são comuns e requerem uma cobertura antimicrobiana de largo espectro; contudo, em até 60% dos pacientes, a causa é indeterminada.20 A prevenção da sepse depende da administração de antibioticoterapia profilática quando indicada (isto é, pré-operatória), reconhecendo a infecção quando esta se desenvolve e iniciando a terapia apropriada. A terapia apropriada inclui agentes anti-infecciosos orientados pela cultura, quando possível, e controle da fonte. O controle da fonte envolve a eliminação da fonte originária da infecção e pode requerer excisão cirúrgica ou parto do feto.
Gerenciamento
Quando houver suspeita de sepse, é essencial uma intervenção oportuna com componentes de feixe recomendados e terapia precoce orientada por metas. Apesar dos desafios na aplicação de critérios diagnósticos e de pontuação em gestantes, aplicam-se os princípios de manejo da sepse de reanimação agressiva do líquido para manter a perfusão e a administração oportuna de antibióticos. As diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse apresentam dois pacotes de cuidados a serem realizados em pacientes sépticos (Tabela 5). Nas primeiras 3 horas após a apresentação, o manejo inclui:
- Medição do nível de lactato
- Obter hemoculturas antes da administração de antibióticos
- Administrar antibióticos de amplo espectro
- Administrar 30 mL/kg de cristalóide para hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L
Os componentes do feixe de sepse devem ser iniciados independentemente do ambiente de tratamento, com a antecipação da admissão na UCI. Pode ser necessária a reanimação de volume adicional, conforme determinado pela avaliação hemodinâmica não-invasiva da mulher. Se houver atraso na obtenção de culturas, os antibióticos devem ser iniciados dentro de 1 hora após o diagnóstico para melhorar os resultados.
A partir do momento em que esses objetivos são alcançados, as intervenções tornam-se cada vez mais agressivas, se indicadas, dependendo da resposta do paciente (Tabela 5). As metas de tratamento nas primeiras 6 horas de apresentação incluem:
- Reavaliação do estado de volume e perfusão tecidual e documentar os achados.
- Em caso de hipotensão persistente após a administração inicial de fluido (PAM < 65 mmHg) ou se o lactato inicial era ≥4 mmol/L,
- Aplicação de vasopressores (para hipotensão que não responde à ressuscitação do fluido inicial) para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg
- Reavaliação do lactato se o lactato inicial estiver elevado.
Reavaliação do estado do volume e da perfusão tecidual pode ser realizada de várias formas. A primeira é uma avaliação clínica que inclui sinais vitais, avaliação cardiopulmonar, recarga capilar, pulso e achados de avaliação da pele. Alternativamente, 2 dos seguintes procedimentos podem ser feitos para coletar informações: medida da pressão venosa central (PVC), medida da saturação venosa central de oxigênio (ScvO2), desempenho da beira do leito
ultra-som cardiovascular, ou avaliação dinâmica da resposta de fluido com elevação passiva da perna ou desafio de fluido (SSC). A pressão venosa central (PVC) reflete o volume diastólico final do ventrículo direito, com menores valores de tendência refletindo a diminuição do volume. Uma faixa de 8 a 12 mmHg de PVC deve ser alcançada. A ScvO2 mede a saturação venosa central de oxigênio no sangue coletado da veia cava superior através de um cateter venoso central. Esta avaliação reflete o equilíbrio geral entre o fornecimento e o consumo de oxigênio nos tecidos. Valores inferiores a 70% refletem a diminuição do fornecimento (ou seja, hipoxemia) ou aumento da demanda metabólica, extração e utilização (ou seja, tremor). Números maiores em um paciente séptico podem refletir má perfusão e, portanto, menor extração de oxigênio a nível tecidual. Os novos cateteres ScvO2 contínuos permitem uma tecnologia semelhante à oximetria de pulso para avaliar os níveis de saturação de oxigênio retornando ao lado direito do coração. Valores decrescentes de ScvO2 são geralmente observados antes da evidência de comprometimento hemodinâmico, permitindo a detecção e intervenção precoce. As considerações de tratamento para baixos valores de ScvO2 incluem: 1) diminuição da demanda metabólica; 2) aumento do fornecimento de oxigênio; 3) aumento da hemoglobina circulante; e 4) aumento do débito cardíaco. O ultra-som cardiovascular à beira do leito é outra opção para avaliar o tamanho e contratilidade dos ventrículos direito e esquerdo, assim como o tamanho das veias cavas inferiores. Todas essas avaliações podem determinar se o paciente tem pré-carga e perfusão tecidual adequadas.
Sepsis e choque séptico levam a lesão endotelial difusa e permeabilidade vascular. Como resultado, o risco de edema pulmonar não cardiogênico e hipoxemia resultante deve ser antecipado. A manutenção de valores de SpO2 superiores a 95% em uma gestante é essencial. Se a ventilação mecânica for necessária, a sedação e/ou bloqueadores neuromusculares podem afetar a avaliação da freqüência cardíaca fetal (FHR).
Sepsis pode levar a desarranjos de glicose no sangue. Os dados referentes às faixas de glicemia ideais em pacientes não grávidas são inconclusivos.24 Entretanto, devem ser tomadas medidas para evitar episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia em uma gestante. A profilaxia do tromboembolismo deve ser implementada precocemente nos cuidados de saúde. Quando uma mulher é tratada em uma UTI não obstétrica, estratégias de co-gestão entre o especialista em medicina materno-fetal e o intensivista devem ser implementadas. A consulta com especialistas em doenças infecciosas também deve ser considerada.
Avaliação e parto fetal
Em uma mulher com sepse e um feto viável, a monitorização fetal frequente (se não contínua) é recomendada. Como em qualquer diagnóstico, a monitorização fetal só é indicada se intervenções fetais, incluindo cesárea, forem consideradas. Em uma paciente grávida com sepse, é provável que a circulação seja desviada do útero se o processo séptico não puder ser interrompido, o volume intravascular adequado e a otimização do débito cardíaco não forem alcançados, e se ocorrer hipotensão. Além disso, o uso de agentes vasoconstritores intravenosos para melhorar a PAM pode reduzir ainda mais a perfusão uteroplacentária. Isso resulta em mudanças na RFH e prováveis contrações. Em um paciente pré-termo, corticosteroides devem ser considerados para promover a maturidade pulmonar fetal.
Medidas para eliminar a fonte da infecção e parar a propagação contínua da infecção são descritas como controle da fonte. A fonte da infecção em uma paciente grávida pode ser o útero, necessitando, portanto, do parto, independentemente da idade gestacional. Em outras circunstâncias, a decisão de dar ou não parto será baseada em múltiplos fatores, incluindo a probabilidade de melhora materna, a capacidade de tratar adequadamente a sepse enquanto não for entregue e o impacto do processo de parto sobre o estado materno. As evidências relativas ao benefício do parto em mulheres grávidas gravemente enfermas são muito limitadas, conflitantes e não convincentes.25,26 A Tabela 6 delineia fatores a serem considerados quando se considera o parto em uma paciente séptica.
Conclusão
Sepsis em pacientes obstétricas está aumentando nos Estados Unidos e é uma das principais causas de mortalidade materna. O reconhecimento precoce da sepse é essencial para prevenir a progressão da doença ao choque séptico e reduzir a mortalidade materna. Se a condição for reconhecida, então a implementação oportuna dos feixes de tratamento da sepse pode ser realizada.
Sinais vitais maternos e desencadeadores clínicos têm sido propostos em um esforço para identificar pacientes com sepse e facilitar intervenções precoces, entretanto, é necessário um estudo mais aprofundado.