A dor de cabeça de Cluster está entre as dores mais severas conhecidas pela humanidade. Caracteriza-se por dores excruciantes e debilitantes que duram de 15 minutos a 3 horas, e ocasionalmente mais longas. A dor geralmente se localiza ao redor ou através de um olho, ou sobre a têmpora. A série de dores de cabeça de cachos dura de várias semanas a vários meses, e pode ocorrer uma ou duas vezes por ano, a cada dois anos, ou ainda com menos frequência. As dores de cabeça de enxerto tendem a ocorrer mais na Primavera e Outono.
Características
As dores de cabeça de enxerto ocorrem mais frequentemente nos homens do que nas mulheres (proporção 2.5:1). Aproximadamente 1 em cada 250 homens tem dores de cabeça de aglomerado. A idade de início das dores de cabeça de grupo é geralmente entre 20 e 45 anos, mas há casos de dores de cabeça de grupo que ocorrem em adolescentes, e ocasionalmente as dores de cabeça começam após os 50 anos de idade, embora raramente após os 70 anos de idade. As mulheres tendem a ter uma idade de início de vida mais avançada do que os homens. Normalmente não há historial familiar de dores de cabeça de clusters, mas ocasionalmente as dores de cabeça de clusters ocorrem em famílias.
A dor do ataque de clusters é extrema e começa muito rapidamente, geralmente sem uma aura ou um aviso. Em minutos, torna-se muito grave. Embora a dor se localize normalmente sobre o olho ou têmpora, pode ser mais intensa na zona do pescoço ou do rosto. Normalmente unilateral, a dor muda de lado em 10% a 15% dos pacientes, quer durante um ciclo de aglomeração, quer no ciclo seguinte. A dor em si é excruciante, descrita como afiada, esfaqueada e até “como se o meu olho estivesse sendo arrancado”
A duração dos ataques de dor de cabeça varia, mas 45 minutos é a média. Os pacientes com dor de cabeça em grupo geralmente experimentam 1 ou 2 dores de cabeça por dia, mas isso pode aumentar para 7 dores de cabeça em 24 horas, ou diminuir para tão pouco quanto 1 ou 2 ataques por semana. Os ataques geralmente ocorrem em torno da mesma hora todos os dias, sendo o período de tempo entre 9 PM e 10 AM o mais freqüente. Aproximadamente 50% dos pacientes relatam ter sido acordados pelas dores de cabeça. Vários dos seguintes sintomas estão geralmente presentes no momento do ataque: lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, injeção conjuntival, ptose, miose da pupila, ou suor facial e na testa. Náuseas, bradicardia e transpiração geral também ocorrem em muitos pacientes.
Histórico de casos
Richard é um homem de 40 anos de idade com um histórico de ciclos de 4 semanas de cefaléia em cluster, ocorrendo uma vez por ano no outono. As dores de cabeça começaram quando ele tinha 35 anos. O período de clusters começa lentamente, aumentando ao longo de uma semana e atingindo um pico onde Richard tem 2 ou 3 ataques graves por dia. Estes ocorrem durante a noite, das 22h às 3h. Cada ataque de cluster dura de 40 a 90 minutos, e a dor é severa. A dor de cabeça está sempre do lado direito, e é acompanhada por lágrimas nos olhos e congestão nasal.
Exame e Plano de Tratamento
Richard visita o nosso escritório durante a primeira semana da sua série de 4 semanas de dor de cabeça. As dores de cabeça estão aumentando de intensidade e ele se sente miserável com a dor. Neste momento, queremos colocar Richard em um regime profilático, e dar-lhe um aborto para ajudar a aliviar o ataque agudo. Decidimos usar prednisona, um comprimido de 20 mg pela manhã e outro com jantar (40 mg/dia) durante 4 dias. Reduzimos para 20 mg/dia após os primeiros 4 dias, e depois para 10 mg/dia após mais 6 dias. Depois, vamos afinar totalmente a prednisona durante os próximos 4 a 6 dias.
Limitar a quantidade de corticosteróides é importante por duas razões: 1) os efeitos secundários graves são diminuídos, e 2) se necessário, podemos querer utilizar prednisona adicional mais tarde na série de agregados. Se o paciente estiver em uma dose alta de esteróides por 3 semanas, não podemos usar mais corticosteroides. Em contraste, mantendo a quantidade mínima, podemos usar os esteróides mais tarde no período de cluster. Os portadores de cluster podem ser mais propensos à necrose da cabeça femoral com o uso de corticosteróides.
Com a prednisona, iniciamos uma forma de liberação lenta de verapamil. Esta é iniciada a 240 mg/dia; podemos eventualmente aumentar para 2 doses por dia, que é geralmente o máximo (480 mg/dia). Como a dose de prednisona é reduzida, e o paciente é desmamado da medicação, espera-se que o verapamil tenha efeito.
O uso de oxigênio como um aborto é discutido com Richard, mas ele prefere esperar. Nós lhe damos comprimidos sumatriptanos, 100 mg, pois ele está relutante em se auto-injetar sumatriptano. Richard também é instruído a aplicar gelo nas áreas de dor. (Veja a Tabela 2 para a lista dos agentes preventivos mais comuns prescritos para as dores de cabeça de grupo.)
Resultados
Seis dias depois, Richard liga para o escritório. Ele teve 5 dias muito bons, mas como a prednisona está sendo diminuída, as dores de cabeça estão se tornando mais severas. Os comprimidos Sumatriptan não ajudam; ontem à noite, ele teve 90 minutos de dores extremamente intensas. Neste momento, convencemos Richard a experimentar oxigênio, a 10 a 13 L/min, conforme necessário, e ele aluga um tanque. Richard também recebe injeções de sumatriptan, 4 mg.
Continuamos o plano original de diminuir a prednisona, e aumentamos a dose de verapamil para 480 mg/d. Vamos monitorar a pressão sanguínea de Richard. Ele agora tem injeções de oxigênio e sumatriptano disponíveis como agentes abortivos; adicionar lítio ou valproato são considerações, assim como a indometacina.
Vejo Richard 4 dias depois. Ele está agora na sua terceira semana de aglomerados, e pelo seu padrão anterior, tem 1 a 2 semanas restantes no ciclo. No entanto, às vezes um período de cluster pode exceder o anterior em duração, e períodos de cluster estendidos de até vários meses ocorrem. Richard afirma que o oxigênio ajuda em suas dores de cabeça.
Os aglomerados são menos severos, mas ainda assim ocorrem regularmente duas vezes por noite. As injeções sumatriptanas param os ataques dentro de 10 minutos após a administração. O verapamil também pode estar tendo algum efeito. Ele está reduzido a 20 mg/dia de prednisona, e decidimos afinar a dose durante os próximos 4 dias. Se as dores de cabeça aumentarem drasticamente, ele pode voltar à prednisona.
Seis dias depois, as dores de cabeça desaparecem, e depois de uma semana sem dores de cabeça, Richard é afilado do verapamil ao longo de 6 dias. Se as dores de cabeça retornassem durante esses 6 dias, nós aumentaríamos imediatamente a dose de verapamil para o máximo de 480 mg, e consideraríamos usar prednisona novamente.
Discussão
É importante saber quais medicamentos são mais eficazes para tratar as dores de cabeça em cluster de um paciente, de modo a estarmos prontos para usá-los na próxima série de clusters. Eu geralmente escrevo o plano para a próxima série no prontuário do paciente, e informo o paciente do plano.
No caso de Richard, usaríamos oxigênio como um aborto, com injeções de sumatriptan. Como prevenção, ele receberia verapamil, aumentando para 480 mg/dia, e aproximadamente 2 semanas de prednisona. Ao invés das injeções, o spray nasal de zolmitriptan seria uma consideração, e os bloqueios nervosos occipitais são uma possibilidade razoável. Outros preventivos incluiriam lítio, indometacina, valproato de sódio ou topiramato.
A maioria dos pacientes com dores de cabeça em cluster são prescritos tanto terapias preventivas como abortivas. Uma visão aprofundada das terapias abortivas pode ser encontrada na edição de julho/agosto de 2010 da Practical Pain Management. Em comparação com o tratamento da enxaqueca, temos relativamente poucos medicamentos eficazes para o tratamento das cefaleias em cluster. A fim de minimizar o uso de corticosteroides, é importante iniciar medicações preventivas no início do ciclo de cluster. Para o típico ciclo de cluster episódico, começamos a medicação com o início do cluster, e descontinuamos toda a medicação logo após o término do ciclo.