Cenas trágicas de incidentes de acidentes em massa (ICMs) e sofrimento dos pacientes atualmente saturam a mídia e a consciência coletiva da América. Imagens regulares de ICMs, tais como os tiroteios nas escolas Virginia Tech e Sandy Hook Elementary, os bombardeios da Maratona de Boston, terremotos, incêndios, enchentes e tornados, desfilam por nossas vidas diárias.
Estes eventos tomam muitas formas e são derivados de uma pletora de catalisadores. Independentemente do caráter do incidente, em qualquer lugar que balas ou destroços voem, os cidadãos suportarão os efeitos prejudiciais dessas forças. Um fio comum que liga qualquer evento onde multidões de pessoas estão feridas ou moribundas é os EMTs e paramédicos realizando atos heróicos para salvar vidas e limitar o sofrimento.
O pessoal de EMS no local em qualquer MCI inicia o processo de triagem dos feridos e determina quais pacientes eles podem salvar, quais pacientes eles devem passar e quais pacientes devem deixar o local rapidamente em uma base de alta prioridade.
Este processo coletivamente é conhecido como triagem. Este artigo irá dissecar o sistema de triagem mais comum, conhecido como o método de triagem START. Incidentes da aplicação da triagem START em ICMs recentes serão analisados para determinar quão eficiente, eficaz e consistente ela é realizada e discutir os momentos em que o pessoal deve usar outros parâmetros e considerações (como recursos disponíveis e capacidades hospitalares) para realizar a triagem e a distribuição dos pacientes de uma maneira ideal.
Todos os pacientes em um ICM precisam ser etiquetados ou marcados de uma maneira proeminente que garanta que eles sejam tratados, transportados e devidamente registrados e contabilizados. Foto cortesia de Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI Definido
Um ICM é definido pelo seu impacto nos recursos de emergência. Pode ser um acidente de três carros com quatro pacientes em uma área rural com recursos limitados, ou um acidente de trem em uma área urbana com recursos de emergência significativos. O número bruto de pacientes sozinhos não define um ICM – o grau em que os serviços de emergência que respondem ao acidente estão sobrecarregados e têm que absorver o influxo de pacientes.
Os ICMs são categorizados ainda mais dependendo das ramificações que eles têm nos recursos disponíveis. Incidentes de baixo impacto são aqueles que podem ser tratados com os recursos locais disponíveis sem a necessidade de assistência externa. Incidentes de alto impacto sobrecarregam os recursos locais e requerem assistência de fora da jurisdição ou área geográfica imediata.
A categoria final refere-se a um ICM que é tão grande a ponto de necessitar de recursos regionais ou federais, múltiplos níveis de comando, um centro de operações de emergência e é frequentemente um evento prolongado. Isto é conhecido como um desastre/catástrofe.1
Aconsideração de uma perspectiva global é assustadora. Estima-se que 225 milhões de pessoas são afetadas por desastres anualmente.2 Em qualquer ICM, independentemente do grau de impacto, numerosos pacientes necessitarão de triagem e tratamento imediatos.
As lesões graves que podem ser tratadas agressivamente no local podem ser triadas até o nível de Prioridade 2 para que os pacientes de Prioridade 1 possam sair do local antes deles. Foto cortesia de Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Triagem de Prioridade 2
Triagem é derivada da palavra francesa trier, que significa “classificar “3. Resultando de situações militares em que centenas ou milhares de soldados colocaram feridos no campo de batalha, este processo envolve os respondentes avaliando e determinando sistematicamente quais pacientes estão mais feridos e quais são os menos feridos.
Para dar mais ajuda ao maior número de soldados, os médicos militares começaram a determinar métodos para priorizar os pacientes, esperando assegurar que os mais gravemente feridos fossem tratados primeiro e que aqueles além da esperança de salvação não absorvessem recursos preciosos numa tentativa fútil.
O primeiro uso documentado da triagem organizada foi durante as Guerras Napoleônicas.3 Este processo evoluiu ao longo dos séculos, mas continua a ser um curso de acção difícil.
Para simplificar este processo brutalmente visceral, foram concebidos múltiplos sistemas para realizar a triagem. Nos Estados Unidos, o sistema conhecido como “Simple Triage and Rapid Treatment”, ou START, é de longe o sistema mais comumente usado no SME.1
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O sistema START foi projetado para direcionar os respondedores na avaliação rápida das capacidades de caminhada das vítimas, seu estado mental, estado hemodinâmico e drive respiratório dentro de 60 segundos após o contato.4
Baseado na avaliação realizada durante a triagem, os pacientes são então categorizados em uma das quatro categorias. (Ver Figura 1, abaixo.) Os pacientes mais gravemente feridos que receberão mais cuidados e transporte mais rápido do local são classificados em “Imediato” e com código de cores vermelho.
A segunda categoria aplica-se aos pacientes que estão feridos, mas cuja condição permanecerá estável sem serem tratados ou transportados até que todos os pacientes mais graves sejam abordados. A estes pacientes é atribuída a cor amarela e intitulado “Atrasado”
A terceira categoria dirige-se aos pacientes que têm lesões menores. Estes pacientes frequentemente representam os “feridos ambulantes” e são classificados como “Menor” e recebem a cor verde. Finalmente, às vítimas mortas durante o incidente, ou que estão tão gravemente feridas que não podem ser ressuscitadas com os recursos disponíveis, é atribuída a cor preta e é chamada de “Falecido ou Esperado”.”
Para ajudar no acompanhamento e reavaliação do paciente, a cada vítima triada é atribuída uma etiqueta com código de cores ou outro dispositivo de triagem padronizado e identificável que é fisicamente colocado na sua pessoa. A etiqueta de triagem ou a cor do dispositivo corresponde à sua categoria de triagem e varia na verbosidade com base no fabricante (por exemplo, “Imediato” ou “Prioridade 1”).
Limitações científicas
O método START é popular devido a uma variedade de fatores. Está em vigor em todos os Estados Unidos desde o início dos anos 80 e goza de um uso quase universal entre as agências. Mas, surpreendentemente, seu uso é baseado em poucas evidências científicas ou avaliação acadêmica.2,5
A falta de estudo científico conclusivo de um sistema crítico usado em situações de alto estresse representa uma deficiência significativa na medicina de emergência. Em um estudo recente, os autores concluíram, “Não existe medida existente para julgar a precisão ou adequação das decisões de triagem de vítimas em massa, tanto na literatura sobre trauma quanto na literatura sobre desastres “6. Dificuldades óbvias existem em testar qualquer método de triagem durante um ICM real.
A literatura publicada não é de forma alguma o único método para avaliar a eficácia do sistema. É, naturalmente, um sistema que está atualmente em funcionamento e é usado todos os dias em algum lugar nos EUA.
Um dos métodos mais controláveis para testar sistematicamente o sistema é a encenação de simulacros de desastres. O Corpo de Bombeiros da Cidade de Nova Iorque (FDNY) participou de um exercício desse tipo em 2006. O cenário estabelecido para o exercício envolveu uma colisão de trem com liberação química e incêndio resultantes. O pessoal do FDNY EMS triou 130 pacientes-atores atingindo uma precisão geral de triagem de 78%.7 Evidências bem sucedidas da triagem START na prática em um ambiente observado certamente parecem indicar que o sistema é um processo válido.
Adicionalmente, deve-se levar em consideração que qualquer sistema de triagem é tão bom quanto o humano empunhando suas diretrizes. Stress, pânico, má visibilidade, confusão e inexperiência são potenciais distrações para os praticantes que realizam a triagem.
Os EMTs, paramédicos ou bombeiros podem nunca ter treinamento suficiente ou experiência mitigadora para estarem totalmente preparados. Em 2001, os Anais de Medicina de Emergência publicaram um artigo estudando a capacidade dos médicos de triagem de pacientes não-desastre em uma das quatro categorias, a fim de estudar suas habilidades de julgamento clínico. O estudo indicou que as habilidades de triagem dos paramédicos ficaram aquém dos padrões aceitos e propôs que diretrizes e critérios claros de triagem eram críticos para um sistema de triagem bem sucedido.8
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Um torniquete pode rapidamente ajudá-lo a triar um paciente como Prioridade 2. Foto cortesia de Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Patient Outcome &Transporte
A colocação de etiquetas de triagem nos pacientes não termina o processo de triagem. Uma vez triados, o tratamento de emergência e o transporte para o hospital seguem de acordo com a prioridade atribuída. Entretanto, uma avaliação dos estudos disponíveis indica, “”¦there não são dados para mostrar se a classificação correta dos pacientes em categorias estabelecidas por qualquer sistema de triagem em particular resulta em melhores resultados, seja para um paciente individual ou para um grupo de pacientes como um todo”.”5
Parece difícil aceitar a afirmação de que a triagem não parece melhorar a capacidade de sobrevivência dos pacientes porque tem de haver alguma forma de o SGA abordar múltiplos pacientes.
Então a pergunta é: o START pode ser ligado numericamente à melhoria nos resultados dos pacientes? A resposta é “não”, não sem uma comunicação adequada com a instituição receptora e a otimização da continuidade dos cuidados. A triagem de campo do SGA deve ser um processo contínuo que se integra perfeitamente na arena maior da saúde.
Um exemplo desta afirmação em ação é evidenciado pelo desastre do trem de 2005 em Los Angeles. Durante o incidente, 241 passageiros foram submetidos à triagem. Destes, 11 foram feridos fatalmente, 129 pacientes foram transportados e os restantes não necessitaram de atenção.9
Unidades de EMS transportaram a maioria dos pacientes críticos para hospitais comunitários sem utilizar totalmente os centros de trauma próximos. Em um estudo, a confusão sobre a nomenclatura da triagem START foi culpada pela má distribuição dos pacientes. Os autores concluíram que a categorização dos pacientes como “atrasados”, “imediatos”, etc. levou a uma confusão que acabou por colocar em dúvida a “utilidade e precisão” do sistema de triagem9
Este caso poderia ser mais descritivo de uma falha no sistema EMS/comunicação hospitalar, ao invés de implicar uma fraqueza inerente do algoritmo START. Pesquisas contraditórias conduzidas envolvendo equipes de assistência médica de desastres (DMAT) durante quatro implantações separadas descobriram que, “”¦ uma categoria START de maior acuidade foi associada a uma maior probabilidade de transferência para um hospital e pode continuar a ser uma ferramenta útil a esse respeito para futuras implantações de DMAT”.10 Mais pesquisas sobre a interface EMS/hospitalar específica para operações de triagem são justificadas.
Triage é uma dança rápida, desafiadora e implacável com vida e morte. Foto cortesia de Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START no MCIs
Para avaliar se o START é eficaz e consistente, devemos olhar para dados acadêmicos e empíricos em conjunto com relatos pessoais.
Em um estudo, os pesquisadores analisaram dados de um acidente de trem envolvendo 163 pacientes triados. Curiosamente, a jurisdição onde o incidente ocorreu estava no processo de estadiamento para um exercício de MCI quando a emergência real ocorreu.2
A análise constatou que “START assegurou níveis aceitáveis de sub-triagem (100% de sensibilidade vermelha e 89% de especificidade verde), mas incorporou uma quantidade substancial de sobre-triagem “2
Essencialmente, START identificou corretamente todos os pacientes críticos como pelo menos “Imediatos”; no entanto, alguns dos identificados não foram, na verdade, tão severos. Isto é um problema, uma vez que os recursos serão esticados e o excesso de transporte, embora muitas vezes encorajado em alguns sistemas de SME, poderia levar a uma escassez de recursos direcionados aos pacientes críticos.
O excesso de transporte é preferível em comparação com o excesso de transporte, o que poderia levar à morte do paciente devido a uma falta de atenção, cuidado e transporte. Entretanto, o relatório demonstrou um nível aceitável de sub-triagem, ao mesmo tempo em que observou uma freqüência de sobre-triagem em 79 dos 148 pacientes (53%).2
O tiroteio da Virginia Tech em 16 de abril de 2007, onde um estudante atirou em 49 pessoas e matou 32, é um exemplo de utilização apropriada do START em um incidente de atirador ativo/MCI.11 Um relatório de painel detalhando o evento descobriu que, usando START, os médicos táticos iniciais foram capazes de identificar corretamente os pacientes expectantes e a triagem geral foi apropriada.12
Este é um exemplo de como, com treinamento e implementação adequados, o sistema de triagem fornece uma base sobre a qual as equipes de emergência são capazes de classificar e tratar as vítimas com precisão, fornecendo cuidados oportunos aos pacientes que são resgatáveis.
No entanto, foi demonstrado um problema com a implementação no incidente. Entrevistas com os socorristas indicam que, enquanto a alguns pacientes foi atribuída uma etiqueta de triagem, a outros não, o que levou a confusão sobre os pacientes transportados.11
O uso de etiquetas de triagem é vital para o sucesso da execução do sistema e depende dos socorristas para garantir sua colocação a fim de otimizar o sistema. Espelhando o incidente do trem mencionado anteriormente, “A taxa de sub-triagem na Virginia Tech foi de 10%, com uma taxa de sobre-triagem correspondente de 69%”13. Novamente, a disparidade entre as taxas de triagem poderia facilmente equivaler a uma desigualdade na alocação de recursos.
Triagem é um trabalho inimaginável, em uma situação caótica, mas alguém tem que realizar o processo de triagem metódica. Uma perspectiva pessoal detalhando a dificuldade inerente com a triagem de campo do EMS pode ser encontrada na filmagem da Rep. Gabrielle Giffords em 8 de janeiro de 2011, em Tucson, Arizona. Neste caso, um atirador solitário abriu fogo sobre uma multidão reunida para se encontrar com Giffords.
A carnificina que se seguiu matou seis (incluindo uma criança pequena) e feriu outros 13. Em uma entrevista, o paramédico Tony Compagno, um dos primeiros paramédicos a chegar ao local, declarou: “Muita gente estava deitada no chão” ¦ Eu podia dizer que ainda estava vivo. As pessoas estavam a fazer RCP a uma menina. Minha mente foi embora. Comecei a contar e então pensei, o que estou contando, ferido ou morto “14
Neste incidente, a falta de uso e aplicação da etiqueta de triagem aumentou a confusão no local e nas instalações de recepção. Além disso, pacientes que estavam claramente mortos e insalubres neste ICM de movimento rápido foram triados como “Vermelho” ou “Imediato” devido aos apegos emocionais humanos. A menina de 9 anos que estava recebendo RCP no local deveria ter sido classificada como “Falecida”. No entanto, Compagno declarou: “A menina, eu a contei como “Imediata”.14
Apresentar estes desvios das diretrizes START não é para criticar ou julgar os respondentes, mas sim para ilustrar quão difícil e dinâmico o processo de triagem pode ser, e como os elementos humanos inerentes desempenham um papel significativo que não pode ser quantificado com a pesquisa.
Desvios START
Deve ser enfatizado que o método de triagem START é uma ferramenta destinada a fornecer aos respondentes uma estrutura para iniciar um processo difícil. Além disso, os algoritmos adultos são diferentes dos pediátricos, particularmente porque se relacionam com tolerâncias de frequência respiratória e tentativas de ressuscitação inicial. Portanto, a triagem deve ser vista como um processo dinâmico no qual a categoria de um paciente pode ser aumentada ou diminuída conforme sua apresentação e a cena se desenvolve.
Certas fisiopatologias também alteram o processo. Queimaduras, por exemplo, não se encaixam perfeitamente nas categorias START. Uma queimadura crítica pode ser classificada inicialmente como “Atrasada” se não houver envolvimento das vias aéreas ou se o pulso e a respiração não estiverem fora dos limites apropriados.
Exemplos de violência de massa/ disparo ativo também podem causar necessidade de desvio dos processos de triagem padrão, já que a saída e os recursos limitados do paciente podem necessitar de evacuação precoce com base na capacidade de mover os pacientes de um local e não pela sua categoria de triagem.
Você também deve considerar pacientes com necessidades especiais ou condições médicas crônicas que possam alterar a apresentação de uma linha de base do paciente, por exemplo demência ou estado não ambulatorial.
A análise da melhor prática indica que as cenas de MCI podem ser inicialmente gerenciadas com a aplicação START padrão, com a triagem secundária e a discrição do provedor guiando a triagem e o tratamento em andamento.
Conclusão
O transporte é, por natureza, um processo dinâmico e ambíguo. Os ICMs e cenas caóticas de resgate não se prestam à coleta estudiosa de dados. Faltam evidências científicas sobre sistemas de triagem, assim como estratégias alternativas. Mais estudos sobre sistemas de triagem enriqueceriam a prática da resposta a emergências e desastres.
As características comuns nos ICMs foram encontradas como sendo pertinentes. Em todos os eventos pesquisados, a marcação de pacientes que estavam “feridos ambulantes” foi considerada altamente precisa e eficaz na remoção dessas vítimas do continuum de triagem. O pessoal do SGA também identificou de forma consistente pacientes críticos com um nível aceitável de sobre-triagem.
A dificuldade observada foi diferenciar pacientes “Atrasados” de pacientes “Imediatos” com consistência.2 A falha na aplicação física das etiquetas de triagem também foi um fator complicador recorrente.
A natureza crítica da triagem de campo adequada é talvez melhor exemplificada por Nicholas Senn, MD, que declarou: “O destino dos feridos está nas mãos daqueles que aplicam o primeiro curativo”.15 Deve-se levar em consideração o fato de que o elemento humano inerente a este sistema é, em última análise, falível.
O treinamento é uma dança rápida, desafiadora e imperdoável com vida e morte. Aqueles que têm a tarefa carregarão a memória das decisões que eles foram forçados a tomar para sempre. START é, na melhor das hipóteses, uma solução imperfeita para um problema quase impossível.
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