Free Press

Injectarea ghidată prin fluoroscopie de anestezic și corticosteroizi în articulațiile occipito-atlantice poate trata cu succes durerile de cap occipitale și durerile din partea superioară a coloanei vertebrale.

Durerile care provin din articulațiile din partea superioară a coloanei vertebrale pot apărea în urma unor modificări artrozice sau a unor traumatisme, cum ar fi o lovitură de bici. Articulațiile din partea superioară a coloanei vertebrale sunt, de asemenea, considerate a fi o sursă potențială de dureri de cap occipitale. Dreyfuss a arătat pentru prima dată tiparul durerii occipito-atlanto la voluntari sănătoși.1 De atunci au fost raportate cazuri de tratare cu succes a durerilor de cap occipitale și a durerilor de gât cu o injecție de anestezic și corticosteroizi în articulațiile occipito-atlanto, ghidată prin fluoroscopie. Cu toate acestea, acest tratament nu a fost însă enunțat în mod oficial și dovedit prin studii controlate randomizate. Deși nu există studii controlate randomizate, există rapoarte de caz privind controlul cu succes al durerii după injectarea cu succes a anestezicului local sau a corticosteroizilor în articulația occipito-atlanto.

În cadrul unui diagnostic diferențial, se vor explora și sursele non-articulare ale durerii spinale. Diferite site-uri web oferă o listă exhaustivă a surselor extraarticulare (de exemplu, discovertebrale, zigopofizare) de durere vertebrală. Un vechi mnemonic familiar din școala de medicină „VINDICATE” oferă o rețea pentru a organiza aceste diverse cauze în vasculare, inflamatorii, neoplazice, degenerative, infecțioase, tulburări ale țesutului conjunctiv, tulburări autoimune, traume și endocrinopatii. Poate că o abordare mai utilă este de a clasifica aceleași informații așa cum a făcut Macnab în capitolul trei din Macnab’s Backache, ediția a 3-a.2 Categoriile largi enumerate includ viscerogene, neurogene, vasculare, spondilogene și psihogene (a se vedea apendicele A). Acest lucru a fost delimitat în continuare în Kiraldy-Willis’ Managing Low Back Pain, ediția a 3-a și Harrisons’ Textbook of Internal Medicine.3,4

Acest articol se va concentra pe cazurile în care articulațiile occipito-atlanto (C0-C1) au fost diagnosticate ca sursă a durerilor de cap occipitale sau a durerilor cervicale.

Considerații speciale

Injecțiile occipito-atlanto sunt proceduri solicitante, tehnice intensive și periculoase. Ele nu ar trebui să fie încercate de oricine, indiferent de specialitate, fără o vastă experiență anterioară documentată în tehnicile de injecție ghidate fluoroscopic. Este obligatorie capacitatea de a face față unui debut rapid de complicații ale sistemului nervos central, hemodinamice și respiratorii care pun viața în pericol. Personalul instruit pentru această sarcină trebuie să monitorizeze în mod constant și direct toți pacienții în timpul procedurii, folosind pulsoximetria, ECG și monitorizarea respiratorie, după cum este indicat și necesar. Toate echipamentele necesare pentru tratamentul eventualelor complicații trebuie să se afle în sală. Cunoștințele privind controlul căilor respiratorii și echipamentul pentru a-l asigura ar trebui să fie imediat la îndemână pentru fiecare procedură.

Procedură

Injecția în articulația occipito-atlanto (C0-C1) (articulația cranio-cervicală) se efectuează sub ghidare fluoroscopică pentru a plasa un ac în articulația occipito-atlanto în scopul de a administra o parte aliquotă de medicament în articulație, cum ar fi anestezic local în scopuri de diagnosticare și/sau corticosteroid în scopuri presupus terapeutice. Prima injecție intraarticulară C0-C1 a fost raportată în 19895 , după care Dreyfus a descris trei cazuri în 1994.6 Modele de trimitere a durerii au fost demonstrate de Dreyfuss7 și Fukui8 după distensia capsulei articulare la voluntari normali, care au generat durere ipsilaterală superioară laterală posterioară a gâtului cu durere ocazională temporală și occipitală. Cu toate acestea, prevalența este necunoscută, deoarece nu a existat nicio dovadă reciprocă a acestor articulații ca sursă de durere la pacienții cu cefalee. Cu excepția modificării tehnicii de către Dreyfuss și Pauza,9 nu a mai existat nicio altă literatură din 1994. Două discuții, dintre care niciuna nu a fost susținută de date prospective randomizate și controlate, sunt cea privind neurotomia RF pulsată a C1 de către Racz și colab. și proloterapia intraarticulară10,11.

Anatomie

Articulația occipito-atlanto este o veritabilă articulație sinovială care se formează prin articularea fațetei articulare superioare a vertebrei C1 și a occiputului, poziționată anteriolateral față de canalul rahidian, spre deosebire de adevăratele articulații în z, care sunt postero-laterale față de acesta. Mai simplu spus, este formată de perechi de condili occipitali și de fațetele articulare superioare ale atlasului. Principala mișcare a acestei articulații este flexia înainte și înapoi. Bogduk a arătat că este inervată de ramul ventral C1.12,13 Articulația are o capsulă și se întinde de o parte și de alta a măduvei spinării și a foramenului magnum și este în formă de V sau de fasole, înclinată caudal și medial. Artera vertebrală este adesea localizată deasupra unei treimi mediale a articulației și curge medial și diagonal pentru a intra în foramen magnum.14,15 Figurile 1 până la 5 ilustrează anatomia articulației C0-C1, inclusiv localizarea țintei acului, arteriograme din mai multe perspective și o angiogramă CT reformatată cu localizarea relativă a buclelor laterale și mediale ale arterei vertebrale.

Selecția pacientului

Deși nu există studii care să coreleze provocarea specifică a mișcării, presupunerea înnăscută bazată pe anatomia articulației C0-C1 este aceea de nodulare dureroasă cuplată cu durere occipitală unilaterală dominantă și, eventual, modelele menționate anterior mai sus după C2/3, C1/2 și, în final, că cefalgia C3/4 a fost exclusă în ciuda a 4-6 săptămâni de îngrijire conservatoare agresivă. Premisa este nu numai de a oferi o ameliorare a durerii de cap, ci și de a facilita reabilitarea restricțiilor țesuturilor moi și/sau a anomaliilor de mișcare segmentară articulară.

Complicații potențiale

Ca toate procedurile de injectare, injecțiile occipito-atlantice sunt supuse unor complicații posibile generice: infecție, sângerare, alergie la injectat și puncție a structurilor adiacente. În contextul injecțiilor occipito-atlanto, injectarea involuntară a arterei vertebrale, a măduvei spinării și a durei înconjurătoare reprezintă riscuri semnificative. Mai precis, artera vertebrală poate fi perforată dacă plasarea acului este prea medială, inferioară sau laterală. Sacul dural sau măduva spinării pot fi perforate dacă plasarea acului este prea medială. Astfel, puncția sacului dural și penetrarea directă a măduvei spinării cu acul sunt complicații rare a căror incidență ar trebui să fie minimă dacă se practică o tehnică bună. Apropierea arterei vertebrale de articulația occipitală atlantală face ca penetrarea acesteia să fie o complicație potențială; cu toate acestea, este un eveniment care poate fi recunoscut cu promptitudine la injectarea unei doze de probă de substanță de contrast înainte de a administra orice alt agent. Incidența penetrării involuntare a arterei vertebrale în timpul acestei proceduri este necunoscută. S-a demonstrat că angiografia prin substracție digitală îmbunătățește detectarea injectării arteriale inadvertite16 , dar nu există suficientă literatură privind utilizarea acesteia în cazul injecțiilor C0-C1 și, prin urmare, nu există în prezent un consens cu privire la necesitatea de a o utiliza sau nu pentru această procedură. Din cunoștințele autorului, a fost raportat un caz de sindrom locked-in în timpul efectuării unei injecții C0-C1.

Contraindicații

Absolute

• Infecție sistemică.
• Pacientul nu poate sau nu dorește să consimtă la procedură.
• Incapabilitatea de a utiliza soluția de contrast din cauza unei reacții anafilactice cunoscute.
• Evidența unei infecții localizate netratate în câmpul procedural.
• Diateză hemoragică cunoscută (primară- hematologică sau secundară-anticoagulare).
• Incapabilitatea de a evalua răspunsul pacientului la procedură.
• Pacienți incapabili să rămână nemișcați în timpul procedurii.

Relativ

• Alergia la preparate injectabile (antiinflamatoare nesteroidiene și anestezice).
• Gestație.
• Deranjamente anatomice – congenitale sau chirurgicale – care compromit desfășurarea sigură și cu succes a procedurii.
• Supresie suprarenală.
• Insuficiență cardiacă congestivă.
• Hiperglicemie.
• Boală coexistentă care produce un compromis respirator sau cardiovascular semnificativ.
• Imunosupresie.

Facilități necesare

Generalități. Din cauza pericolelor potențiale grave și amenințătoare de viață asociate cu injecțiile occipito-atlantice, procedura trebuie efectuată într-o cameră dotată cu oxigen, aspirație și echipament de resuscitare pentru a gestiona permeabilitatea căilor respiratorii, tensiunea arterială și ritmul cardiac. Este necesar accesul la targă și capacitatea de a obține asistență imediată din partea personalului calificat în resuscitarea de urgență.

Radiografic. Fluoroscopia este esențială pentru desfășurarea acestei proceduri. Fluoroscopia mobilă (braț C) este preferată fluoroscopiei fixe, verticale. Ghidarea prin tomografie computerizată (CT) nu este adecvată pentru această procedură, deoarece nu permite detectarea injecției intraarteriale prin vizualizarea în timp real a fluxului de contrast. Procedura necesită o cameră dotată cu o masă care să nu împiedice vizualizarea fluoroscopică în mai multe planuri.

Materiale și medicamente de urgență. Operatorul trebuie să aibă capacitatea de a recunoaște și de a trata în mod corespunzător complicațiile care pot apărea în timpul procedurii. Compromiterea ventilației, oxigenării, perfuziei și permeabilității căilor respiratorii trebuie abordată imediat. Medicamentele care să permită protocoale de suport vital cardiac avansat trebuie, de asemenea, să fie disponibile imediat. Este necesar un acces rapid la un defibrilator cardiac. Se recomandă dotări pentru pulsoximetrie, EKG, monitorizarea tensiunii arteriale și monitorizarea respiratorie.

Alte materiale

• Canulă intravenoasă
• Canulă de 25 de grade, ac scurt și bizotat, cu o lungime de 3 până la 3,5 cm
• Doi ace de 3,5 cm.0 ml de seringi
• Tuburi de extensie de volum minim
• Soluții bacteriene pentru pregătirea pielii și o tavă standard sterilă de pregătire
• Mănuși sterile
• Cerceafuri sterile

Medicamente auxiliare

• Soluție intravenoasă, cum ar fi 0.9% clorură de sodiu, sau Ringers lactat; utilizată pentru a menține permeabilitatea canulei intravenoase.
• Sedativ cu acțiune scurtă, cum ar fi Midazolam, dacă se va folosi sedarea.
• Antibioticele nu sunt necesare.

Agenți pentru injectare

• Material de contrast neionic, solubil în apă, potrivit pentru utilizare intravasculară și intratecală (Omnipaque sau Isovue)
• Anestezice locale fără conservanți (de ex.de exemplu, bupivacaina 0,125%)
• Corticosteroizi (de exemplu, dexametazonă 10 mg pe ml, betametazonă 6,0 mg pe ml, acetat de triamcinolonă 40 mg pe ml)

Proceduri preliminare

Date de referință. Trebuie înregistrate date de bază care să documenteze severitatea durerii, localizarea acesteia, mișcările provocatoare și activitățile vieții zilnice care sunt afectate de durere.

Consimțământ informat. Pacientul trebuie să înțeleagă de ce se efectuează procedura și să înțeleagă toate riscurile și beneficiile potențiale asociate cu procedura. Trebuie obținut consimțământul în cunoștință de cauză. Riscurile includ, dar nu se limitează la: infecție, reacție alergică, hematom, nicio modificare a durerii sau durere crescută, puncție durală cu cefalee medulară sau arahnoidită, leziuni ale măduvei spinării, convulsii, accident vascular cerebral și deces.

Pacientul trebuie avertizat că ar putea prezenta amorțeală sau slăbiciune la nivelul membrului superior în urma procedurii. Acesta este un efect normal al anestezicului local care este injectat și ar trebui să dispară odată ce anestezicul local a încetat să mai acționeze.

Pregătirea și premeditarea pacientului. Pacientul trebuie să știe de ce i se face procedura, la ce să se aștepte de la proceduri și la ce să se aștepte de la echipa medicală.

Pacientului trebuie să i se dea ordinele standard NPO (nimic pe gură) dacă se administrează medicamente sedative intravenoase. Aceste standarde NPO sunt specifice instituției.

În cazul în care pacientul are o alergie cunoscută la substanța de contrast, acesta trebuie să fie pre-tratat cu blocante H1 și H2 și corticosteroizi înainte de procedură. Standardele de pre-medicație sunt specifice instituției.

Bărbatul și coafura pacientului trebuie să permită pregătirea aseptică a pielii, utilizarea monitoarelor neinvazive, vizualizarea radiologică, efectuarea tehnică a procedurii și orice îngrijire necesară a pacientului. Prin urmare, poate fi necesar să se rade minim zona care urmează să fie pregătită.

După ce pacientul este identificat și a fost obținut un consimțământ în cunoștință de cauză scris valabil, pacientul este adus în zona de procedură. Se stabilește accesul intravenos. Se aplică monitoarele. Sedarea conștientă intravenoasă poate fi utilizată pentru a reduce anxietatea pacientului și pentru a ajuta la tolerarea procedurii de către pacient, dar nu este necesară. Oxigenul nazal suplimentar este recomandat pentru pacienții sedați.

Tehnica de aplicare a acului

Identificarea țintei. Pacientul este așezat în decubit ventral cu capul ușor flectat pe un suport de susținere a capului. Brațul C este apoi rotit cu 25-30 de grade ipsilateral și caudal, astfel încât marginea occipitală să nu acopere articulația propriu-zisă, care va apărea medial față de procesul mastoidian. Ținta reală se află deasupra luciului articular vizualizat, situat inferior față de linia articulară posterioară mai cefalică. Acul este îndreptat în josul fasciculului spre spațiul articular de sub marginea occipitală. Acesta este avansat până la o locație situată chiar deasupra luciului articular vizualizat până când se realizează contactul osos. În acest moment, brațul C este rotit cu 25 de grade spre partea contralaterală pentru a vedea luciul posterior al articulației țintă, precum și pentru a vedea traiectoria superioară și inferioară a acului în raport cu articulația. În timp ce se deplasează între aceste două vederi, acul este avansat în articulație, care pe o vedere laterală adevărată ar trebui să coincidă cu joncțiunea posterioară a occiputului și atlasului. Această vedere finală asigură că direcționarea acului nu se deplasează din greșeală anterior și lateral spre bucla arterei vertebrale ascendente. Figurile 6 până la 12 ilustrează diferitele vederi ale traiectoriei acului – precum și vederi oblice ipsilaterale, oblice contralaterale și laterale ale coloanei cervicale superioare.

Pentru injectarea agenților, se recomandă o lungime scurtă de tub de volum redus. Aceasta permite schimbarea seringilor fără riscul de a mișca acul și previne avansarea involuntară a acului în timpul injecției. Din cauza dimensiunilor mici ale acului de procedură, este posibil ca sângele sau LCR să nu fie recuperate prin aspirație chiar dacă acul se află într-un vas sau în spațiul subarahnoidian.

În cadrul unei fluoroscopii directe, în timp real, se injectează un volum mic de substanță de contrast neionică (1,0 ml sau mai puțin). Soluția ar trebui să se disperseze în articulație.

Este esențial să se supravegheze injectarea substanței de contrast și să se urmărească injectarea intraarterială inadvertită. Dacă acul a fost plasat greșit sau dacă artera vertebrală are un traseu aberant, injecția poate fi în artera vertebrală.

În vederea la 25-30 de grade, injecția intraarterială se manifestă prin eliminarea foarte rapidă a materialului de contrast injectat în buclele de distribuție a arterei vertebrale menționate mai sus. În acest caz, acul trebuie retras și nu trebuie încercate alte injecții. Procedura trebuie reprogramată până după o perioadă suficient de lungă pentru ca puncția să se fi vindecat. Această precauție previne ca orice material care este injectat ulterior să nu pătrundă din greșeală în puncție și să aibă acces la vas.

Doar un volum mic de substanță de contrast este necesar pentru opacifierea articulației occipito-atlanto. Odată ce injectarea substanței de contrast a fost identificată ca fiind într-o poziție acceptabilă a acului, cu o dispersie adecvată a soluției, se obțin filme punctuale în cele trei planuri descrise mai sus (vedere oblică ipsilaterală, oblică contralaterală și laterală adevărată). Soluțiile terapeutice (anestezic local și corticosteroizi) pot fi apoi administrate lent. Spațiul articular este destul de mic. Prin urmare, volume mici de soluție sunt suficiente pentru a obține acoperirea țintei, până la 1 cc.

Îngrijire postprocedurală. După terminarea injecției, acul este îndepărtat și pacientul este transferat într-o zonă de așteptare pentru observare. Timpul de recuperare și de observare trebuie să fie adecvat pentru orice sedare conștientă intravenoasă utilizată, precum și pentru a facilita evaluarea oricărei afectări a funcțiilor intelectuale, toleranța la aportul oral, evaluarea rezultatelor imediate ale blocadei neuronale și a răspunsului la durere la procedură.

Instrucțiuni postprocedură, inclusiv pe cine să sune sau unde să meargă pentru orice îngrijire urgentă/emergentă postprocedură, precum și instrucțiuni de urmărire de rutină sunt furnizate pacientului înainte de externarea din unitate. Pacientul trebuie să fie externat în grija unui adult responsabil. Pacienților nu trebuie să li se permită să conducă singuri acasă după această procedură.

La momentul externării, fiecare pacient trebuie intervievat cu privire la modificările simptomelor apărute în urma procedurii. Trebuie să se obțină o evaluare a durerii cu ajutorul unei scale analogice vizuale și un desen al durerii după procedură, pentru a fi comparate cu datele de bază obținute înainte de procedură.

Graficele de durere, atât pe termen scurt (evaluare orară a durerii în primele șase ore după injectare), cât și evaluarea zilnică a durerii în primele zece zile sunt utile pentru evaluarea răspunsului. Evaluarea răspunsului post-procedură este cel mai bine realizată de către un alt practician decât medicul injecționist. Este de preferat ca același practician să evalueze pacientul în ceea ce privește ratingul durerii și diagrama durerii atât înainte, cât și după procedură. Reevaluarea, la aproximativ două săptămâni, este adecvată pentru a determina răspunsul timpuriu la această intervenție.

Lichidarea completă atât a durerii locale, cât și a celei referite în timpul mișcărilor tipice ale pacientului care provoacă durere în perioada imediat post-procedură reprezintă un răspuns favorabil. Acest lucru implică faptul că anestezicul a fost administrat cu precizie și cu succes la locul responsabil de durere. Cu toate acestea, acest lucru nu anunță neapărat un rezultat terapeutic bun. Acest lucru este determinat doar de evaluarea pe termen mai lung a rezultatului.

Aplicații

Lichidarea completă a simptomelor la prima evaluare de urmărire reprezintă un rezultat favorabil. În acest caz, nu se justifică nicio altă intervenție.

Îmbunătățirea semnificativă a simptomelor pe termen scurt, urmată de reapariția treptată a simptomelor pe parcursul mai multor săptămâni, reprezintă un răspuns favorabil, dar incomplet și invită la repetarea procedurii. În acest caz, injecția nu trebuie repetată în mai puțin de două săptămâni.

Injecțiile repetate trebuie să se bazeze pe răspuns. Cu excepția cazului în care există o ameliorare clară în ceea ce privește scăderea severității simptomelor, reducerea frecvenței și a duratei episoadelor recurente și îmbunătățirea funcției, nu trebuie efectuate injecții suplimentare. Nu ar trebui să se utilizeze un protocol fix, cum ar fi o serie de trei injecții efectuate la intervale de două săptămâni.

Lovirea durerii în perioada imediat post-procedură care durează doar cât durează anestezicul local are o anumită valoare diagnostică. Aceasta implică faptul că injecția a administrat anestezic la o sursă de durere. Cu toate acestea, lipsa unui răspuns prelungit indică faptul că nu sunt indicate injecțiile repetate. Oricare ar fi cauza și mecanismul durerii, lipsa de răspuns indică faptul că patologia nu răspunde la steroizi și că injecțiile suplimentare nu sunt susceptibile de a fi benefice.

Eșecul complet al injecției de a oferi o ameliorare a simptomelor implică faptul că sursa sau mecanismul durerii nu a fost abordat de această injecție particulară. În acest caz, trebuie luată în considerare o altă sursă de durere. Dacă este necesar, se pot întreprinde studii de diagnostic adecvate.

Parametri de practică

trebuie să aibă cunoștințe despre anatomia și patologia vertebrală relevantă, să aibă experiență în utilizarea fluoroscopiei pentru vizualizare și să fie pricepuți în efectuarea plasării precise a acului. Medicii trebuie să fie capabili să:

• Identifice anatomia cervicală relevantă prin palpare și inspecție.
• Identifice structurile relevante pe radiografie.
• Posibilitatea de a poziționa brațul C în vederile descrise mai sus și de a identifica anatomia relevantă.
• Continuați vizualizarea și identificarea anatomiei relevante pe tot parcursul procedurii.
• Obțineți accesul la articulația occipito-atlanto cu maximum două puncții cutanate.
• Obțineți accesul la articulația occipito-atlanto cu maximum zece reglaje ale acului.
• Realizați plasarea finală a acului cu o manipulare fină a acului în timpul de fluoroscopie admisibil.
• Recunoașteți și înțelegeți semnificația răspândirii mediului de contrast în articulația occipito-atlanto.
• Recunoașteți și interpretați corect injecțiile intravasculare.
• Timpurile totale de fluoroscopie trebuie să fie limitate la două minute.

Plasarea acului occipito-atlanto trebuie să se desfășoare cu o nevoie minimă de ajustare a traiectoriei acului. Ar trebui să existe un disconfort minim pentru pacient. Procedura se efectuează lent, dar nu durează mult timp datorită distanței limitate pe care trebuie să o parcurgă acul. O poziție satisfăcătoare a acului ar trebui să fie obținută în mai puțin de două minute, fără a folosi mai mult de un minut de expunere fluoroscopică. Practicienii care nu sunt în măsură să petreacă timpul necesar pentru configurarea precisă a fluoroscopului pentru o vizualizare ideală sau care nu sunt în măsură să realizeze plasarea acului nu ar trebui să efectueze această intervenție. Potențialul de complicații catastrofale în cazul unei nereușite tehnice în timpul efectuării injecției occipito-atlanto necesită ca practicianul să fie calificat și experimentat în efectuarea unor proceduri precise de injectare. Experiența și îndemânarea trebuie neapărat dobândite prin efectuarea unor proceduri cu un potențial mai mic de complicație catastrofală, cum ar fi injecțiile transforaminale în coloana lombară, injecțiile facetale lombare sau cervicale și blocurile de ramură medială.

• 1. Dreyfuss P, Michaelsen M, și Fletcher D. Modele de durere articulară atlanto-occipitală și atlanto-axială laterală. Coloana vertebrală. 1994. 19(10): 1125-1131.
• 2. McCulloch JA, Macnab I, Transfeldt E și McCulloch J. Chapter 3. Macnab’s Backache, ediția a 3-a. Williams and Wilkins. 1997.
• 3. Kirkaldy-Willis W și Burton CV. Managementul durerii lombare, ed. a 3-a. Churchill Livingstone. Philadelphia.1993.
• 4. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Martin JB, Wilson JD, Kasper DL, Hauser SL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Companion Handbook, 14th ed. (Principii de medicină internă Harrison, Manual de însoțire, ed. a 14-a). Mcgraw-Hil. Texas. 1999. p 28.
• 5. Busch E. și Wilson PR. Atlanto-occipital and atlanto-axial injections in the treatment on headache and neck pain. Regional Anesthesia. 1989. pp 14, 45.
• 6. Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S și Fletcher D. Atlanto-occipital joint pain: A report of three cases and description of an intraarticular joint block technique. Regional Anesthesia. 1994. 19(5): 344-351.
• 7. Dreyfuss P, Michaelsen M, and Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns: a provocative study of normals. Coloana vertebrală. 1994; 19: 1125-1131.
• 8. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M et al. Distribuția durerii referite a articulațiilor cervicale zigapofizare și a ramificațiilor cervicale dorsale. Pain. 1996. 68:79-83.
• 9. Waldman SD (ed). Managementul intervențional al durerii. W.B.Saunders Co. Philadelphia. 2001. pp 295-305.
• 10. O’Neill C. Injecții intraarticulare cu dextroză/glucozamină pentru sindromul fațetei cervicale, dureri articulare atlanto-occipitale și atlanto-axiale, abordare combinată ISIS AAOM. O lucrare prezentată la cea de-a 20-a Conferință anuală și seminar științific AAOM. Orlando, FL. 30 aprilie – 3 mai 2003.
• 11. Linetsky FS, Miguel R, Torres F: Tratamentul durerii cervico-toracice și al durerilor de cap cervicogene cu terapie prin injectare regenerativă. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8: 41-48.
• 12. Bogduk N. Blocuri anestezice locale ale celui de-al doilea ganglion cervical. O tehnică cu aplicație în cefaleea occipitală. Cefalalgia. 1981. 1: 41-50.
• 13. Bogduk N. Anatomia clinică a ramurilor dorsale cervicale. Spine. 1982. 7: 319-330.
• 14. Ibidem. ref. 13.
• 15. Ogoke BA. The management of the atlanto-occipital and atlanto-axial joint pain. Pain Physician. 2000. 3(3): 289-293.
• 16. Jasper JF. Rolul imagisticii fluoroscopice prin substracție digitală în detectarea injecțiilor intravasculare. Un raport de caz. Pain Physician. Iulie 2003. 6: 369-372.