CASE REPORT
Un bărbat în vârstă de 41 de ani a fost trimis la departamentul de gastroenterologie al spitalului nostru în martie 2012 de la un spital local din cauza unei diaree de o lună. Cu o lună înainte de internare, pacientul observase o schimbare dramatică a obiceiului său de scaun, eliminând scaune apoase gălbui de 7-10 ori pe zi, de aproape 100-200 ml de fiecare dată, dar nu existau tenesme rectale, diaree cu sânge, melenă, hematemeză sau febră. S-a plâns de oligurie, uscăciune ușoară a gurii, ocazional greață fără vărsături, anorexie și dureri abdominale inferioare ușoare și intermitente care radiau în partea inferioară a spatelui și erau ameliorate după scaune. Volumul zilnic de urină era de numai 200-300 ml. Nu a raportat oboseală, frecvență urinară, urgență a micțiunii, odinurie, disurie, hematurie, pneumaturie, urie fecală, artralgii, dureri toracice sau tuse. Cu cinci zile înainte de internare, a început să elimine urină închisă la culoare, pe care a descris-o ca fiind „de culoarea ceaiului negru”, dar tot nu s-a observat frecvență urinară, urgență a micțiunii și disurie. El pierduse în greutate mai mult de 5 kg în ultimele șase luni. La examenul fizic, era afebril și avea abdomenul rigid, sensibilitate abdominală inferioară, ureter sensibil la palpare, flanc sensibil, în special în zona rinichilor, punct lombocostal sensibil și zgomote intestinale active. Alte examene fizice nu au fost remarcabile.
Analizele de rutină ale scaunelor au arătat eritrocite (++) și leucocite (++) crescute pentru o dată, dar nu au evidențiat eritrocite sau leucocite pentru două ori în primele trei zile de spitalizare. Analiza urinei a fost după cum urmează (intervalul normal în paranteze): pH 6,7 (5,4-8,4), greutate specifică 1,020 (1,003-1,030), proteine+, sânge ocult+++, eritrocite în urină 2753,3 număr de eritrocite/μL (0-18 număr de eritrocite/μL) și leucocite în urină 33308,3 număr de eritrocite/μL (0-18 număr de leucocite/μL). Examinarea microscopică cu contrast de fază a arătat că toate globulele roșii din urină (RBC) nu erau malformate. Deși volumul zilnic de urină a fost de numai 250 ml, chimia urinei a arătat sodiu 81,4 mmol/L, potasiu 14,8 mmol/L, clorură 130 mmol/L și deficit de anioni în urină (sodiu + potasiu – clorură) -34,2 mmol/L. Analizele sanguine de laborator au arătat următorii indici: hemoglobină 74 g/L (120-140 g/L), număr de globule albe periferice 9,85 × 109/L (5 × 109-10 × 109/L), neutrofile 78,7% (40%-60%), număr de globule roșii periferice 3,03 × 1012/L (4,0 × 1012-4,5 × 1012/L), număr de trombocite 685 ×109/L (100 × 109-300 × 109/L), număr de eozinofile periferice 0.07 × 109/L (0,02 × 109-0,52 × 109/L) , sodiu seric 134,7 mmol/L(137-147 mmol/L), potasiu seric 2,64 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L), clorură serică 119.2 mmol/L (99-110 mmol/L), HCO3- seric 11,4 mmol/L (20,2-29,2 mmol/L), iar diferența anionică serică (sodiu + potasiu – clorură – HCO3-) 6,74 mmol/L (8-16 mmol/L). Analiza gazelor din sângele arterial (în condiții ambientale) a evidențiat pH 7,23 (7,35-7,45), PaCO2 22,5 mmHg (35-45 mmHg) și PaO2 98 mmHg (80-100 mmHg), albumină 33,9 g/L (36-51 g/L), imunoglobulină totală 34,3g/L (25-35g/L ), bilirubină totală 5.3 μmol/L (4-23,9 μmol/L), fosfatază alcalină 57 U/L (35-125 U/L), c-glutamiltranspeptidază 18 U/L (7-50 U/L), aspartat aminotransferază 8 U/L (14-40 U/L), alaninaminotransferază 11 U/L (5-35 U/L), creatinină 129,9 μmol/L (31.8-91,0 μmol/L), azot sanguin urinar 7,88 g/L (2,4-8,2 g/L), acid uric 184 μmol/L (90-420 μmol/L), timp de protrombină 13,6 s (11,0-14,5 s), proteină C reactivă 49,5mg/L (0-6.0 mg/L), viteza de sedimentare a eritrocitelor 140 mm/h (0-20 mm/h); iar antigenul carcinoembrionar seric (CEA) alfa-fetoproteina (AFP), antigenul cancerigen 125(CA125) și antigenul cancerigen 19-9 (CA19-9) au fost 1.1 μg/L (0-5 μg/L), 1,7 μg/L (0-8 μg/L), 17,2 U/mL (0-35U/mL) și, respectiv, 6,14 U/mL (0-35U/mL). Markerii hepatitei B și C au fost negativi. Anticorpii antinucleari (ANA), anticorpii antineutrofil-citoplasmatici (ANCA) și factorul reumatoid (FR) nu au fost găsiți în sânge. Anticorpii legați de tuberculoză (TB) au fost prezenți în sânge, iar testul cutanat cu derivat proteic purificat pentru TB (PPD) a fost puternic pozitiv, în timp ce nivelul seric al adenozin deaminazei (ADA) a fost în intervalul normal de 7 U/L (4-22 U/L). Testul T-SPOT.TB a fost pozitiv, indicând prezența unei infecții active de tuberculoză. Toate aceste rezultate anormale au devenit normale atunci când pacientul a fost urmărit un an mai târziu.
Tomografia computerizată abdominală (CT) și urografia CT (UCT) au evidențiat o fistulă vezico-rectală, un tipar de infecție (cu suspiciune de tuberculoză) pe rinichiul drept și ureterul drept cu insuficiență renală dreaptă și calculi ureto-chistici la stânga cu hidronefroză (Figura (Figura1).1). Spre regretul nostru, pacientul a refuzat un CT abdominal de urmărire și o examinare UAT din motive economice. Colonoscopia a fost efectuată și a evidențiat un tract fistulos circumscris care provenea din peretele rectal anterior, situat la 4 cm proximal de anus, cu mucoasa înconjurătoare roșie și tumefiată, care a dispărut în totalitate după 12 luni de tratament (Figura (Figura2).2). Cu toate acestea, biopsia mucoasei înconjurătoare a evidențiat doar o inflamație cronică.
Imaginile tomografice computerizate au indicat leziunile inflamatorii ale rinichiului drept, gazul de aer în caliciul renal drept și peretele îngroșat al ureterului drept (A-C, G), calculul ureto-chistic stâng (D, E) și fistula vezico-rectală (F, H-J). A: Tomografia computerizată (CT) simplă a arătat o mărire de volum a rinichiului drept cu leziuni rotunjite de densitate scăzută în parenchim și gaze de aer în caliciul renal și hidronefroză a rinichiului stâng; B: Nu a fost evidențiată nicio intensificare a leziunilor în faza arterială; C: Nu a fost evidențiată nicio intensificare a leziunilor în faza venoasă; D: Tomografia computerizată simplă a arătat gazul de aer în vezica urinară, peretele îngroșat al vezicii urinare contractate și calculul ureto-chistic stâng; E: Nu există intensificare a leziunilor în faza venoasă; F: Imaginea tomografică axială a urografiei CT (CTU) a arătat fistula vezico-rectală; G: Imaginea coronală de reconstrucție 2D a arătat mărirea de volum a rinichiului drept cu leziuni rotunjite de densitate scăzută în parenchim și gaz de aer în caliciul renal și perete îngroșat al ureterului; H: Imaginea sagitală de reconstrucție 2D a UCT a arătat fistula vezico-rectală, substanță de contrast în rect și gaz de aer în vezica urinară contractată; I: Imaginea coronală de reconstrucție 3D a UCT a arătat hidronefroza stângă, vezica urinară contractată și pierderea funcției rinichiului drept; J: Imaginea sagitală de reconstrucție 3D a UCT a arătat fistula vezico-rectală, substanța de contrast în rect, hidronefroza stângă, vezica urinară contractată și pierderea funcției rinichiului drept.
Tractul fistulos circumscris care provine din peretele rectal anterior a fost confirmat prin colonoscopie și s-a recuperat total. A: Colonoscopia a evidențiat un tract fistulos circumscris care provine din peretele rectal anterior situat la 4 cm proximal de anus, cu mucoasa înconjurătoare roșie și tumefiată; B: Fistula a dispărut total după 12 luni de tratament tuberculostatic.
Bicarbonat de sodiu 2 g și citrat de potasiu 1 g de trei ori pe zi au fost suplimentate pentru a trata acidoza metabolică, iar nivelurile serice de potasiu, clorură și bicarbonat au devenit toate normale la scurt timp după 3 d de tratament. Înainte de internare și în perioada de început a internării, pacientul a început să primească un tratament intravenos cu levofloxacină 0,5 g o dată pe zi timp de 10 d ca terapie antibacteriană experimentală într-un spital local și în departamentul nostru. Medicamente antidiareice (pulbere de smectite 3 g tid) și antispastice (clorhidrat de drotaverină 40 mg tid) au fost, de asemenea, prescrise de noi, dar nu a existat o ameliorare a diareei. În conformitate cu rezultatele CTU și T-SPOT.TB, antibioticul a fost oprit și pacientului i s-a administrat isoniazidă 0,3 g și rifampicină 0,45 g o dată pe zi și pirazinamidă 0,25 g tid. Din fericire, diareea a dispărut în totalitate 4 săptămâni mai târziu și nu a fost necesară nicio intervenție chirurgicală. Suplimentarea cu bicarbonat de sodiu și citrat de potasiu nu a mai fost necesară. După 12 luni de tratament tuberculostatic, pacientul a primit o litotripsie ureteroscopică într-un alt spital și de atunci nu a mai raportat nicio anomalie.
.