Cefaleea în ciorchine este una dintre cele mai severe dureri cunoscute de omenire. Se caracterizează printr-o durere atroce, debilitantă, care durează între 15 minute și 3 ore, și ocazional mai mult. Durerea este localizată, de obicei, în jurul sau printrun ochi, sau pe tâmplă. Seria de cefalee în lanț durează de la câteva săptămâni la câteva luni și poate apărea o dată sau de două ori pe an, o dată la doi ani sau chiar mai rar. Cefaleea în ciorchine tinde să apară mai mult primăvara și toamna.
Caracteristici
Cefaleea în ciorchine apare mai frecvent la bărbați decât la femei (raport de 2,5:1). Aproximativ 1 din 250 de bărbați au cefalee în lanț. Vârsta de debut a cefaleei în lanț este de obicei între 20 și 45 de ani, dar există cazuri de cefalee în lanț care apar la adolescenți și, ocazional, durerile de cap încep după vârsta de 50 de ani, deși rareori după 70 de ani. Femeile tind să aibă o vârstă de debut mai înaintată decât bărbații. De obicei, nu există antecedente familiale de cefalee în buchet, dar ocazional cefaleea în buchet se întâlnește în familie.
Durerea atacului în buchet este extremă și începe foarte repede, de obicei fără o aură sau un avertisment. În câteva minute, devine foarte severă. Deși durerea este de obicei localizată în jurul ochiului sau tâmplei, ea poate fi mai intensă în zona gâtului sau a feței. De obicei unilaterală, durerea își schimbă partea în 10% până la 15% dintre pacienți, fie în timpul unui ciclu cluster, fie la următorul ciclu. Durerea în sine este chinuitoare, descrisă ca fiind ascuțită, înjunghiată și chiar „ca și cum mi-ar fi scos ochiul.”
Durata atacurilor de cefalee variază, dar 45 de minute este media. Pacienții cu cefalee în ciorchine au de obicei 1 sau 2 dureri de cap pe zi, dar acest lucru poate crește până la până la 7 dureri de cap care apar în 24 de ore, sau poate scădea până la doar 1 sau 2 atacuri pe săptămână. Atacurile apar de obicei în jurul aceleiași ore în fiecare zi, intervalul de timp dintre orele 21:00 și 10:00 fiind cel mai frecvent. Aproximativ 50% dintre pacienți raportează că au fost treziți de durerile de cap. Câteva dintre următoarele simptome sunt de obicei prezente în momentul atacului: lăcrimare, congestie nazală, rinoree, injecție conjunctivală, ptoză, mioză a pupilei sau transpirație a frunții și a feței. Greața, bradicardia și transpirația generală apar, de asemenea, la mulți pacienți.
Anamneza cazului
Richard este un bărbat în vârstă de 40 de ani, cu un istoric de cicluri de 4 săptămâni de cefalee în ciorchine, care apar o dată pe an, toamna. Durerile de cap au început când avea 35 de ani. Perioada de cefalee în ciorchine începe încet, crescând pe parcursul unei săptămâni și ajungând la un vârf în care Richard are 2 sau 3 atacuri severe pe zi. Acestea apar în timpul nopții, între orele 22:00 și 3:00 dimineața. Fiecare atac cluster durează între 40 și 90 de minute, iar durerea este puternică. Durerea de cap este întotdeauna pe partea dreaptă și este însoțită de lăcrimare a ochilor și congestie nazală.
Examinare și plan de tratament
Richard vizitează cabinetul nostru în prima săptămână din seria de 4 săptămâni de cefalee. Durerile de cap cresc în intensitate și el se simte nefericit din cauza durerii. În acest moment, dorim să-l punem pe Richard pe un regim profilactic și să-i dăm un abortiv pentru a ajuta la ameliorarea atacului acut. Ne decidem să folosim prednison, un comprimat de 20 mg dimineața și altul la cină (40 mg/zi) timp de 4 zile. Vom reduce acest lucru la 20 mg/zi după primele 4 zile, iar apoi la 10 mg/zi după alte 6 zile. Apoi vom reduce apoi în întregime prednisonul în următoarele 4 până la 6 zile.
Limitarea cantității de corticosteroizi este importantă din două motive: 1) efectele secundare grave sunt diminuate și 2) dacă este necesar, este posibil să dorim să utilizăm prednison suplimentară mai târziu în seria de clustere. Dacă pacientul a primit o doză mare de steroizi timp de 3 săptămâni, nu putem utiliza mai mult corticosteroid. În schimb, dacă menținem cantitatea la un nivel minim, putem utiliza steroizi mai târziu în perioada de cluster. Bolnavii de cluster pot fi mai predispuși la necroza capului femural cu utilizarea de corticosteroizi.
Cu prednisonul, începem o formă de verapamil cu eliberare lentă. Acesta se începe la 240 mg/zi; în cele din urmă putem crește la 2 doze pe zi, care este în general maximul (480 mg/zi). Pe măsură ce doza de prednison este micșorată, iar pacientul este înțărcat de la medicație, se speră că verapamilul își va fi făcut efectul.
Se discută cu Richard despre utilizarea oxigenului ca abortiv, dar acesta preferă să aștepte. I se administrează comprimate de sumatriptan, 100 mg, deoarece este reticent să se autoinjecteze sumatriptan. De asemenea, Richard este instruit să aplice gheață pe zonele de durere. (A se vedea Tabelul 2 pentru lista celor mai frecvente agenți preventivi prescrisi pentru cefaleea în grup.)
Rezultate
Șase zile mai târziu, Richard sună la cabinet. A avut 5 zile foarte bune, dar, pe măsură ce prednisonul este diminuat, durerile de cap devin mai severe. Tabletele de sumatriptan nu ajută; noaptea trecută, a avut 90 de minute de dureri extrem de intense. În acest moment, îl convingem pe Richard să încerce oxigenul, la 10 până la 13 L/min, la nevoie, și închiriază o butelie. De asemenea, lui Richard i se administrează injecții cu sumatriptan, 4 mg.
Continuăm planul inițial de scădere a prednisonului și creștem doza de verapamil la 480 mg/zi. Vom monitoriza tensiunea arterială a lui Richard. El are acum la dispoziție oxigen și injecții de sumatriptan ca agenți abortivi; adăugarea de litiu sau valproat sunt luate în considerare, la fel ca și indometacinul.
Îl văd pe Richard 4 zile mai târziu. El este acum în a treia săptămână de clustere și, după modelul său anterior, mai are între 1 și 2 săptămâni în ciclu. Cu toate acestea, uneori, o perioadă de clustere poate să o depășească pe cea precedentă ca durată și apar perioade de clustere prelungite de până la câteva luni. Richard afirmă că oxigenul îl ajută la durerile de cap.
Clusterele sunt mai puțin severe, dar încă apar regulat de două ori pe noapte. Injecțiile cu sumatriptan opresc crizele în 10 minute de la administrare. Este posibil ca verapamilul să aibă și el un anumit efect. A scăzut la 20 mg/zi de prednison și decidem să reducem treptat doza în următoarele 4 zile. Dacă durerile de cap se intensifică dramatic, ar putea reveni la prednison.
Șase zile mai târziu, durerile de cap au dispărut și, după o săptămână fără dureri de cap, lui Richard i se reduce treptat verapamilul pe parcursul a 6 zile. Dacă durerile de cap ar reveni în timpul acestor 6 zile, am crește imediat doza de verapamil la maximum 480 mg și am lua în considerare folosirea din nou a prednisonului.
Discuție
Este important să se întocmească un grafic al medicamentelor care sunt cele mai eficiente pentru tratarea durerilor de cap în lanț ale unui pacient, astfel încât să fim pregătiți să le folosim pentru următoarea serie de dureri de cap în lanț. De obicei, scriu planul pentru următoarea serie în fișa pacientului și îl informez pe pacient cu privire la acest plan.
În cazul lui Richard, am folosi oxigenul ca abortiv, cu injecții de sumatriptan. Ca preventiv, i s-ar administra verapamil, crescând la 480 mg/zi, și aproximativ 2 săptămâni de prednison. În locul injecțiilor, zolmitriptan spray nazal ar fi de luat în considerare, iar blocarea nervului occipital este o posibilitate rezonabilă. Alte măsuri preventive ar include litiul, indometacinul, valproatul de sodiu sau topiramatul.
Majorității pacienților cu cefalee în cluster li se prescriu atât terapii preventive, cât și abortive. O prezentare aprofundată a terapiilor abortive poate fi găsită în numărul din iulie-august 2010 al revistei Practical Pain Management. În comparație cu managementul migrenei, dispunem de relativ puține medicamente care sunt eficiente pentru tratamentul cefaleei în lanț. Pentru a minimiza utilizarea corticosteroizilor, este important să se inițieze medicamentele preventive la începutul ciclului de cefalee cluster. Pentru ciclul episodic tipic de cefalee cluster, începem medicația odată cu debutul clusterului și întrerupem toate medicamentele la scurt timp după ce ciclul se termină
.