By Leave a Comment on Transmiterea asimptomatică a covid-19
  1. Allyson M Pollock, profesor de sănătate publică1,
  2. James Lancaster, cercetător independent2
  1. 1Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK
  2. 2Newcastle upon Tyne, UK
  1. Correspondență către: A M Pollock Allyson.Pollock{at}newcastle.ac.uk

Ce știm și ce nu știm

„Operațiunea Moonshot”, în valoare de 100 de miliarde de lire sterline din Marea Britanie, de a desfășura teste în masă pentru covid-19 în orașele și universitățile din întreaga țară, ridică două întrebări cheie. Cât de infecțioase sunt persoanele care sunt testate pozitiv, dar nu au simptome? Și, care este contribuția lor la transmiterea virusului viu?

În mod neobișnuit în gestionarea bolii, un rezultat pozitiv al testului este singurul criteriu pentru un caz de covid-19. În mod normal, un test este un sprijin pentru diagnosticul clinic, nu un substitut. Această lipsă de supraveghere clinică înseamnă că știm foarte puțin despre proporțiile de persoane cu rezultate pozitive care sunt cu adevărat asimptomatice pe tot parcursul infecției lor și despre proporțiile care sunt paucisimptomatice (subclinice), presimptomatice (care vor dezvolta simptome mai târziu) sau postinfecție (cu fragmente de ARN viral încă detectabile de la o infecție anterioară).

Sestimațiile anterioare conform cărora 80% dintre infecții sunt asimptomatice au fost prea mari și au fost revizuite de atunci în jos la o proporție cuprinsă între 17% și 20% dintre persoanele cu infecții.12 Cu toate acestea, studiile care estimează această proporție sunt limitate de eterogenitatea definițiilor de caz, de evaluarea incompletă a simptomelor și de o urmărire retrospectivă și prospectivă inadecvată a simptomelor.3 Aproximativ 49% dintre persoanele definite inițial ca fiind asimptomatice ajung să dezvolte simptome.45

De asemenea, nu este clar în ce măsură persoanele fără simptome transmit SARS-CoV-2. Singurul test pentru virusul viu este cultura virală. Testele PCR și de flux lateral nu disting virusul viu. Niciun test de infecție sau de infecțiozitate nu este disponibil în prezent pentru utilizare de rutină.678 În situația actuală, o persoană care este testată pozitiv cu orice tip de test poate sau nu să aibă o infecție activă cu virus viu și poate sau nu să fie infecțioasă.9

Relațiile dintre încărcătura virală, vărsarea virală, infecția, infecțiozitatea și durata infecțiozității nu sunt bine înțelese. Într-o analiză sistematică recentă, niciun studiu nu a reușit să cultive virusul viu de la participanții simptomatici după a noua zi de boală, în ciuda încărcăturilor virale persistent ridicate în testele de diagnostic PCR cantitative. Cu toate acestea, valorile pragului de ciclu (Ct) din testele PCR nu sunt măsuri directe ale încărcăturii virale și sunt supuse erorilor.10

În timp ce încărcătura virală pare să fie similară la persoanele cu și fără simptome, prezența ARN-ului nu reprezintă neapărat un virus viu transmisibil. Durata eliminării ARN-ului viral (intervalul dintre primul și ultimul rezultat pozitiv al PCR pentru orice probă) este mai scurtă la persoanele care rămân asimptomatice, astfel încât acestea sunt probabil mai puțin infecțioase decât persoanele care dezvoltă simptome.11

Studiile de cultură virală sugerează că persoanele cu SARS-CoV-2 pot deveni infecțioase cu una până la două zile înainte de apariția simptomelor și continuă să fie infecțioase până la șapte zile după aceea; virusul viabil are o durată de viață relativ scurtă.7 Transmiterea simptomatică și presimptomatică are un rol mai mare în răspândirea SARS-CoV-2 decât transmiterea cu adevărat asimptomatică.121213

Ratele de transmitere către contactele dintr-un anumit grup (rata de atac secundar) pot fi de 3-25 de ori mai mici pentru persoanele asimptomatice decât pentru cele cu simptome.1121415 Un studiu de prevalență la nivelul întregului oraș, efectuat pe aproape 10 milioane de persoane din Wuhan, nu a găsit nicio dovadă de transmitere asimptomatică.16 Tusea, care este un simptom proeminent al covidiei-19, poate duce la împrăștierea unui număr mult mai mare de particule virale decât vorbitul și respirația, astfel încât persoanele cu infecții simptomatice sunt mai contagioase, indiferent de contactul apropiat.17 Pe de altă parte, persoanele asimptomatice și presimptomatice pot avea mai mulți contacte decât persoanele simptomatice (care se izolează), subliniind importanța spălării mâinilor și a măsurilor de distanțare socială pentru toată lumea.

Oportunitate ratată

Prin faptul că nu am reușit să integrăm testarea în îngrijirea clinică, am ratat o oportunitate importantă de a înțelege mai bine rolul infecției asimptomatice în transmitere. Având în vedere variația în ceea ce privește prevalența și strategiile de testare în funcție de regiune, proporțiile de persoane cu rezultate pozitive și negative ar trebui publicate împreună cu scopul strategiei de testare și populația testată (depistarea populațiilor sănătoase din școli, universități și asistență medicală și socială, sau testarea persoanelor cu simptome). De asemenea, trebuie respectate reglementările guvernamentale privind înregistrarea vârstei, a etniei, a sexului și a locului de reședință a persoanelor cu rezultate pozitive.18

Cercetarea persoanelor asimptomatice, dar infecțioase, este ca și cum ai căuta ace care apar și reapar tranzitoriu în carul cu fân, în special atunci când ratele sunt în scădere.19 Testarea în masă riscă o deturnare dăunătoare a resurselor limitate. Un alt motiv de îngrijorare este utilizarea testelor insuficient evaluate ca instrumente de depistare în populațiile sănătoase.20

Strategia de testare din Regatul Unit trebuie resetată în conformitate cu recomandarea Grupului consultativ științific pentru situații de urgență, conform căreia „prioritizarea testării rapide a persoanelor simptomatice este probabil să aibă un impact mai mare asupra identificării cazurilor pozitive și reducerii transmiterii decât testarea frecventă a persoanelor asimptomatice într-o zonă cu focare de infecție. „21

Testările ar trebui să fie reintegrate în îngrijirea clinică, cu supraveghere clinică și de sănătate publică și cu definiții de caz bazate pe diagnosticul clinic. Sunt necesare studii prospective atent concepute de cazuri și contacte pentru a estima ratele de transmitere de către persoanele cu și fără simptome. Acestea ar trebui să includă investigații atente ale focarelor – de exemplu, testarea tuturor contacților persoanelor cu un istoric clar de expunere, în special în mediile cu risc ridicat, cum ar fi căminele de bătrâni, închisorile și alte medii instituționale.

Anchetele privind infecția cu coronavirus efectuate de Oficiul Național de Statistică22 și ancheta REACT23 ar putea fi extinse pentru a include urmărirea clinică a participanților, combinată cu teste de încărcare virală și culturi virale. Absența unor dovezi solide că persoanele asimptomatice sunt un factor de transmitere este un alt motiv întemeiat pentru a pune pauză în ceea ce privește desfășurarea testelor în masă în școli, universități și comunități.

Notele de subsol

  • Intereseuri concurente: Am citit și am înțeles politica BMJ privind declarația de interese. AP a fost membru al SAGE independent.

  • Proveniența și evaluarea colegială: Nu a fost comandat; revizuit de colegi externi.

Acest articol este pus la dispoziție în mod gratuit pentru utilizare în conformitate cu termenii și condițiile site-ului BMJ pe durata pandemiei covid-19 sau până când BMJ stabilește altfel. Puteți utiliza, descărca și tipări articolul în orice scop legal și necomercial (inclusiv pentru extragerea de text și de date), cu condiția ca toate mențiunile privind drepturile de autor și mărcile comerciale să fie păstrate.

https://bmj.com/coronavirus/usage

  1. ↵
    1. Buitrago-Garcia D,
    2. Egli-Gany D,
    3. Counotte MJ,
    4. et al

    . Prezența și potențialul de transmitere a infecțiilor asimptomatice și presimptomatice cu SARS-CoV-2: o revizuire sistematică vie și o meta-analiză. PLoS Med202020;17:e1003346. doi:10.1371/journal.pmed.1003346. pmid:32960881

  2. ↵
    1. Byambasuren O,
    2. Cardona M,
    3. Bell K,
    4. Clark J,
    5. McLaws M-L,
    6. Glasziou P

    . Estimarea gradului de răspândire a COVID-19 asimptomatic și a potențialului său de transmitere comunitară: revizuire sistematică și meta-analiză.J Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada, 2020.

  3. ↵
    1. Meyerowitz EA,
    2. Richterman A,
    3. Bogoch II,
    4. Low N,
    5. Cevik M

    . Către o caracterizare precisă și sistematică a infecției asimptomatice persistente cu SARS-CoV-2. Lancet Infect Dis202020;S1473-3099(20)30837-9.pmid:33301725

  4. ↵
    1. He J,
    2. Guo Y,
    3. Mao R,
    4. Zhang J

    . Proporția de boală coronavirus asimptomatică 2019: O revizuire sistematică și o meta-analiză. J Med Virol202020. doi:10.1002/jmv.26326 pmid:32691881

  5. ↵
    1. Yanes-Lane M,
    2. Winters N,
    3. Fregonese F,
    4. et al

    . Proporția de infecție asimptomatică în rândul persoanelor pozitive la COVID-19 și potențialul lor de transmitere: O revizuire sistematică și o meta-analiză. PLoS One202020;15:e0241536. doi:10.1371/journal.pone.0241536. pmid:33141862

  6. ↵
    1. Beale S,
    2. Hayward A,
    3. Shallcross L,
    4. Aldridge RW,
    5. Fragaszy E

    . O revizuire rapidă și o meta-analiză a proporției asimptomatice a infecțiilor SARS-CoV-2 confirmate prin PCR în mediile comunitare.Wellcome Open Research. 05 Nov 2020doi:10.12688/wellcomeopenres.16387.1

  7. ↵
    1. Cevik M,
    2. Tate M,
    3. Lloyd O,
    4. Maraolo AE,
    5. Schafers J,
    6. Ho A

    . Dinamica încărcăturii virale SARS-CoV-2, SARS-CoV și MERS-CoV, durata excreției virale și infecțiozitatea: o revizuire sistematică și o meta-analiză. Lancet Microbe202020doi:10.1016/S2666-5247(20)30172-5

  8. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Brookes AJ,
    3. Pollock AM

    . Propunerile Operation Moonshot sunt nesigure din punct de vedere științific. BMJ202020;370:m3699. doi:10.1136/bmj.m3699 pmid:32963111

  9. ↵
    Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) 2020 interim case definition. 5 aug 2020. https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/coronavirus-disease-2019-covid-19/case-definition/2020/08/05/

  10. ↵
    1. Dahdouh E,
    2. Lázaro-Perona F,
    3. Romero-Gómez MP,
    4. Mingorance J,
    5. García-Rodriguez J

    . Valorile Ct din testele PCR de diagnosticare SARS-CoV-2 nu trebuie utilizate ca estimări directe ale încărcăturii virale. J Infect202020;S0163-4453(20)30675-7. pmid:33131699

  11. ↵
    1. Walsh KA,
    2. Jordan K,
    3. Clyne B,
    4. et al

    . Detectarea SARS-CoV-2, încărcătura virală și infectivitatea pe parcursul unei infecții. J Infect202020;81:357-71. doi:10.1016/j.jinf.2020..06.067 pmid:32615199

  12. ↵
    1. Qiu X,
    2. Nergiz AI,
    3. Maraolo AE,
    4. Bogoch II,
    5. Low N,
    6. Cevik M

    . Definirea rolului transmiterii asimptomatice și pre-simptomatice a SARS-CoV-2: o revizuire sistematică vie. medRxiv. 2020 Oct 06;2020.09.01.20135194. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.01.20135194v2

  13. ↵
    1. Cevik M,
    2. Kuppalli K,
    3. Kindrachuk J,
    4. Peiris M

    . Virologia, transmiterea și patogeneza SARS-CoV-2. BMJ202020;371:m3862. doi:10.1136/bmj.m3862 pmid:33097561

  14. ↵
    1. Madewell ZJ,
    2. Yang Y,
    3. Longini IM Jr.,
    4. Halloran ME,
    5. Dean NE

    . Transmiterea la domiciliu a SARS-CoV-2: o revizuire sistematică și o meta-analiză a ratei atacurilor secundare. JAMA Netw Open202020;3:e2031756. doi:10.10.1001/jamanetworkopen.2020.31756 pmid:33315116

  15. ↵
    2. Koh WC,
    3. Naing L,
    4. Chaw L,
    5. et al

    . Ce știm despre transmiterea SARS-CoV-2? O revizuire sistematică și o meta-analiză a ratei atacurilor secundare și a factorilor de risc asociați. PLoS One202020;15:e0240205. doi:10.1371/journal.pone.0240205 pmid:33031427

  16. ↵
    1. Cao S,
    2. Gan Y,
    3. Wang C,
    4. et al

    . Screeningul acidului nucleic al SARS-CoV-2 post-lockdown la aproape zece milioane de locuitori din Wuhan, China. Nat Commun202020;11:5917. . doi:10.1038/s41467-020-19802-w pmid:33219229

  17. ↵
    1. Chen PZ,
    2. Bobrovitz N,
    3. Premji Z,
    4. Koopmans M,
    5. Fisman DN,
    6. Gu FX

    . Heterogenity in transmissibility and shedding SARS-CoV-2 via droplets and aerosols.medRxiv2020. doi:10.1101/2020.10.13.20212233

  18. ↵
    1. Health Protection (Notification) Regulations

      2. . 2010. https://www.legislation.gov.uk/uksi/2010/659/regulation/4 https://www.legislation.gov.uk/uksi/2010/659/regulation/4

  19. ↵
    1. Mahase E

    . Covid-19: Universitățile lansează testarea în comun a studenților în încercarea de a menține campusurile deschise. BMJ2020;370:m3789. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3789/rr-0. doi:10.1136/bmj.m3789 pmid:32994203

  20. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Raffle AE

    . Testele de flux lateral nu pot exclude infecția cu SARS-CoV-2. BMJ202020;371:m4787. doi:10.1136/bmj.m4787 pmid:33310701

  21. ↵
    SAGE 56th meeting on covid-19, 10 Sep 2020. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/928699/S0740_Fifty-sixth_SAGE_meeting_on_Covid-19.pdf

  22. ↵
    Oficiul Național de Statistică. Coronavirus (COVID-19) Infection Survey, UK. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/coronaviruscovid19infectionsurveypilot/11december2020

  23. ↵
    Imperial College London. Studiul Real-time Assessment of Community Transmission (REACT). https://www.imperial.ac.uk/medicine/research-and-impact/groups/react-study/