Funderar du någonsin på vad det är för skillnad mellan alla de flaskor med röda kapsyler som du använder på ditt kontor för att utvidga patienter? Var och en har ett annat namn och en annan koncentration – men såvitt du kan se tjänar de alla samma syfte, nämligen att utvidga patienterna.
Dilatation förklarad
Dilatation är en viktig aspekt av en omfattande ögonundersökning och tjänar både diagnostiska och terapeutiska syften.
Dilatation hjälper till att förbättra visualiseringen av fundus och öka upptäcktsfrekvensen av abnormiteter. Farmakologisk dilatation krävs i allmänhet för en grundlig utvärdering av okulära strukturer. Dilatation uppnås vanligen med hjälp av ett farmaceutiskt medel.1,2
I de flesta ögonmottagningar idag finns det flera alternativ när det gäller att dilatera patienter, alla med en röd keps. Det är viktigt att förstå skillnaderna mellan varje dilatationsmedel samt riskerna och fördelarna med varje medel.
Tekniker har troligen hört orden ”mydriatisk” eller ”cykloplegisk” användas när de hänvisar till dilatation. Ett mydriatikum är ett medel som framkallar utvidgning av pupillen eller mydriasis, medan cykloplegi avser förlamning av ciliarmuskeln, vilket hämmar ackommodations- eller fokuseringsförmågan.2-4Relaterat:
Hur dilatation fungerar
Innan vi går in på det praktiska med farmakologin för dilatationsdroppar ska vi kortfattat gå igenom okulär anatomi och de strukturer som är involverade i dilatationsprocessen.
Pupillär dilatation styrs av det autonoma systemet som består av den sympatiska och parasympatiska banan.
Två motsatta muskler i iris – sfinktern och dilatatorn – står under kontroll av det autonoma nervsystemet. Den sympatiska vägen leder till irisens dilatatormuskel, medan den parasympatiska vägen leder till irisens sfinktermuskel.
Detta är viktigt eftersom varje dropps verkningsmekanismer påverkar en av vägarna.
Tropikamid, cyklopentolat, atropin, homatropin och scopolamin verkar genom att hämma pupillarsfinktern vilket orsakar mydriasis och hämmar ciliarkroppen – detta leder till cykloplegi genom den parasympatiska vägen. Dessa droppar är kända som kolinerga antagonister eller antikolinergika vilket betecknar deras verkningsmekanism som stoppar effekterna av acetylkolin genom att binda till och hämma kolinerga receptorer.2-4
Relaterat: Det finns två koncentrationer: 0,5 % och 1,0 %.
Dropp för droppe
Tropikamid anses kliniskt vara det bästa läkemedlet för rutinmässig dilatation eftersom det har den snabbaste insatsen och den kortaste verkningstiden – det gör att dina patienter snabbt blir dilaterade och att dess dilatationseffekter snabbt avtar.
Det finns i två koncentrationer, 0,5 % och 1,0 %. Båda har samma mydriatiska effekt, men koncentrationen på 1,0 % har en större cykloplegisk effekt. Biverkningar inkluderar stickande vid instillation och övergående ökning av det intraokulära trycket (IOP) hos patienter med primärt öppenvinkelglaukom (POAG). Det finns inga direkta kontraindikationer för tropicaminde utom i de fall då en patient kan vara allergisk mot dropparna.2,4-7
Cyklopentolat är det läkemedel som kliniskt sett är det bästa valet för rutinmässig cykloplegisk refraktion eftersom det ger en snabbare cykloplegi med mindre kvarvarande ackommodation. Det används ofta för pediatriska patienter och vissa patienter med ackommodationsstörningar, t.ex. ackommodationsöverskott eller ackommodationsspasm.2-4,6
Atropin är det mest potenta mydriatiska/cykloplegiska medel som finns tillgängligt. Det är avsett för användning när fullständig cykloplegi krävs. På grund av dess styrka och långa verkningstid används det inte rutinmässigt för dilatation. Atropin är indicerat vid misstänkt ackommodativ esotropi och för behandling av amblyopi.3,4
Relaterat:
Atropin kan passa måttlig eller svår amblyopi
Atropintoxicitet är en potentiell biverkning, även om den är sällsynt. Symtom på atropintoxicitet inkluderar muntorrhet, vanligtvis det första tecknet; torr rodnad hud; snabb puls; desorientering; och feber på grund av effekter på hypotalamus i centrala nervsystemet. Särskild hänsyn och försiktighetsåtgärder måste vidtas vid behandling av små barn, äldre personer och patienter med Downs syndrom.3,4
Homatropin används inte rutinmässigt för dilatation. Det har en svag men långvarig cykloplegisk effekt och en stark mydriatisk effekt, vilket gör det lämpligt för uveitbehandling. Det fungerar som standard för behandling av främre uveit eftersom det är användbart för att minimera smärta och för att förebygga bakre synechier. Dessa fördelar uppnås med minimala cykloplegiska effekter, till skillnad från atropin.4,8
Skopolamin används inte heller rutinmässigt eller finns på de flesta läkarmottagningar. Det är reserverat för användning hos patienter som kan vara allergiska mot andra medel. Biverkningar i centrala nervsystemet är vanligare eftersom det lättare passerar blod-hjärnbarriären. Särskild hänsyn och försiktighetsåtgärder måste vidtas vid behandling av små barn, äldre och Down-patienter.4
Relaterat: Vet hur man vårdar pediatriska patienter med diagnosen Downs syndrom
En annan kategori av dilaterande droppar påverkar det sympatiska systemet genom att stimulera irisdilatatormuskeln vilket leder till mydriasis.
Fenylefrin är det mest använda läkemedlet i denna kategori. Det finns i en 2,5 % och 10 % lösning. Styrkan på 10 % ger en ökning av hastigheten men inte storleken på mydriasis och är användbar för att bryta posterior synechia. Enbart fenylefrin ger dilatation utan cykloplegi. Det används ofta i kombination med antikolinergika för att åstadkomma maximal dilatation av pupillen.9
Det finns en risk för negativa kardiovaskulära händelser med fenylefrin, vilka har rapporterats oftare med 10 %-styrkan, därför rekommenderas 2,5 %-lösningen för rutinanvändning och hos spädbarn och äldre. Fenylefrin bör undvikas hos atropiniserade patienter. Styrkan 10 % ska användas med försiktighet hos patienter med hjärtsjukdom, ortostatisk hypotension, hypertoni, aneurysm, typ 1-diabetes och avancerad åderförkalkning. Fenylefrin är kontraindicerat hos patienter som tar MAO-hämmare, tricykliska antidepressiva medel, reserpin, guanetin eller methyldopa. Möjliga okulära biverkningar är lätt stickande och pigmenterade vattenflottor. Möjliga systemiska biverkningar är akut systemisk hypertoni, ventrikulär arytmi, takykardi och subarachnoidalblödning.3,4
Paremyd (Akorn) är en annan vanligt förekommande dilaterande droppe. Paremyd är en kombinationsdroppe, 1 % hydroxyamfetaminlösning i kombination med 0,25 % tropikamid. Därmed verkar läkemedlet på både det parasympatiska (sfinkter) och sympatiska (dilatator) systemet i ögat.3,4,7
Relaterat: Lika viktigt som att känna till skillnaderna mellan de dilaterande dropparna på kontoret är det att veta hur de ska administreras.
Målet med korrekt instillation av ögondroppar är att ge ögat en full dos av läkemedlet samtidigt som man minimerar systemisk exponering och maximerar patientens säkerhet och komfort.
Inför instillation av dilaterande droppar är det viktigt att utbilda patienten om vad som händer och varför. Informera patienterna om syftet med dilatationen samt om möjliga biverkningar, vilket inkluderar:3,10
– Suddig syn, särskilt för uppgifter nära
– Fotofobi (ljuskänslighet)
– Minskad förmåga att känna igen faror med låg kontrast
– Ökad bländningskänslighet
– Möjliga försämrade aspekter av körning och synprestanda
– Potentiell vinkelförslutning hos patienter med snäva främre kammarvinklar
Många mottagningar ber patienterna att skriva under ett dokument om informerat samtycke; även om de skriver under ett sådant formulär bör det dock finnas en notering i patientjournalen om att patienten har fått utbildning. Lika viktigt att notera i patientjournalen är om patienten vägrade dilatation. Jag föreslår att man inkluderar ytterligare dokumentation som noterar att vikten av dilatation betonades för patienten och att man planerar att patienten ska återkomma vid ett separat besök för dilatation när det är nödvändigt.
Relaterat: Detta gäller varje gång du utför en procedur som kräver direktkontakt med en patient där du inte bär handskar.10 Det är också bra att se till att patienten observerar när du tvättar och/eller desinficerar dina händer.
Vissa mottagningar förespråkar användning av okulära bedövningsmedel före dilatation. Även om det inte nödvändigtvis krävs, bidrar okulära bedövningsmedel som proparakain till att minska patientens obehag genom att minska brännande eller stickande som produceras av instillation av dilatationsmedlet. Bedövningsmedlet minskar också blinkningar och tårar och förändrar epitelets permeabilitet för dilatationsmedlet, vilket maximerar läkemedlets penetration genom hornhinnan.11,12
Avslutning
Dilatation är en integrerad del av en omfattande ögonundersökning. Alla behandlare och tekniker bör vara medvetna om alla de dilaterande medel som finns tillgängliga idag, deras användningsområden samt de möjliga riskerna och fördelarna med var och en av dem.
Läs mer iTech-innehåll här
Om författaren
Roya Attar, OD, MBA, FAAO erhöll sin doktorsexamen i optometri vid Rosenberg School of Optometry år 2013. Hon har tidigare arbetat som lärare och chef för professionella relationer under sin tid vid Kentucky College of Optometry. Nyligen blev hon den första optometrist som anställdes vid University of Mississippi Medical Center där hon tillhandahåller kliniska tjänster utöver utbildning och föreläsningar för oftalmologiresistenter.
[email protected]
1. AOA-gruppen för utveckling av riktlinjer för evidensbaserad optometri. Riktlinje för evidensbaserad klinisk praxis. Omfattande ögon- och synundersökning av vuxna. American Optometric Association. St Louis, MO; 2015. Tillgänglig på www.aoa.org.
2. Ihekaire DE. Den jämförande effekten av cyklopegiska läkemedel-tropikamid och cyklopentolat på skolbarn. Int J Sci Res Edu. 2012;5(3):223-246.
3. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction. 2:a upplagan. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2006. Print.
4. Bartlett JD, Janus SD. Clinical Ocular Pharmacology. 5th edition. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2008. Skriv ut.
5. Lam PTH, Chan CKM, Rao SK, Fan DSP, Lam DSC. Randomiserad klinisk prövning av effekten och biverkningarna av tropikamid och fenylefrin vid mydriasis för oftalmoskopi. J Optom. 2010;3(1):37-43.
6. Yazdani N, Sadeghi R, Momeni-Moghaddam H, Zarifmahmoudi L, Ehsaei A. Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia: En systematisk översikt och metaanalys. J Optom. 2018;11(3):135-143.
7. Cooper J, Feldman JM, Jaanus SD, Appleman W, Appel S, Horn D. Pupillär dilatation och funduskopi med 1,0 % hydroxyamfetamin plus 0,25 % tropikamid (Paremyd) jämfört med tropikamid (0,5 eller 1,0 %) som en funktion av iris- och hudpigmentering och ålder. J Am Optom Assoc. 1996 Nov;67(11):669-75.
8. Belliveau MJ, Arthur BW. Dilatation av pupiller. CMAJ. 2011 Sep 6;183(12):1400.
9. Anderson HA, Bertrand KC, Manny RE, Hu Y-S, Fern KD. Jämförelse av två läkemedelskombinationer för dilatation av mörka irider. Optom Vis Sci. 2010 Feb;87(2):120-4
10. Carlson NB, Kurtz D. Clinical Procedures for Ocular Examination. 4:e upplagan. New York: McGraw-Hill Education; 2004. Print.
11. Haddad DE, Rosenfield M, Portello JK, Krumholz DM. Ändrar föregående instillation av ett aktuellt bedövningsmedel den pupillära mydriasis som produceras av tropikamid (0,5 %)? Ophthalmic Physiol Opt. 2007 May;27(3):311-4.
12. Siderov J, Chuang SM, Ian K, Prassinos G, Tziortzi E, Wong JY. Effekt av proparakain på tropikamidinducerad mydriasis. Optom Vis Sci. 1997 Dec;74(12):1039-43.