Enligt FDA, som har lanserat ett initiativ för att minska onödig exponering för medicinsk strålning, är de effektiva doserna från diagnostisk datortomografi ”inte mycket mindre än de lägsta doserna på 5 till 20 mSv som några av de japanska överlevande från atombomberna fick” som släpptes över Hiroshima och Nagasaki 1945. En del av dessa överlevande har ”uppvisat en liten men ökad strålningsrelaterad relativ överrisk för dödlighet i cancer”.
Strålningsexponering är kumulativ, och barn, som genomgår mellan 5 och 9 miljoner datortomografier årligen, är mycket mer sårbara för dess effekter.
Oro om överanvändning och potentiell skada har föranlett åtgärder från federala hälsovårdsmyndigheter samt konsument- och läkargrupper. Bland annat kampanjerna Image Wisely och Image Gently, som är en del av den nationella satsningen Choosing Wisely, som syftar till att utbilda patienter och läkare om onödiga undersökningar som t.ex. datortomografi vid huvudvärk eller ryggsmärta.
Ett system för ”beslutsstöd” som skapar en uppsättning standarder som läkarna ska följa, och som har utvecklats av Massachusetts General Hospital i Boston, har minskat antalet olämpliga bilddiagnostiska undersökningar från 6 procent år 2006 till 1,5 procent 2014, säger James Brink, sjukhusets chefradiolog. Ett liknande program för hela staten i Minnesota minskade ökningstakten från 7 procent per år till cirka 1 procent per år. Nya Medicare-regler kommer att kräva att läkare tar hänsyn till lämplighetskriterier som utvecklats av American College of Radiology när de beställer bilddiagnostik. Från och med i år kommer Medicare att minska ersättningen med 5 procent för datortomografi som utförs på maskiner som inte uppfyller moderna standarder, inklusive förmågan att automatiskt justera stråldoser.
Men en betydande minskning av antalet onödiga datortomografier kan vara en uppförsbacke.
En nyligen genomförd studie visar att läkare som beställer många undersökningar – en metod som kallas defensiv medicin – blir stämda mindre ofta. Vissa radiologer säger att de tillbringar dagarna med att läsa skanningar som utlöser en kaskad av uppföljande tester och procedurer för tillstånd som nästan alltid visar sig vara godartade. ”Jag ser två eller tre på varje skanning”, säger Jill Wruble, radiolog vid VA Medical Center i West Haven, Conn., som undervisar vid Yale School of Medicine. ”Jag ser aldrig en normal patient.”
Finansiella incitament ger också bränsle åt den tillfälliga användningen av skanningar. ”Radiologi har blivit ett enormt vinstcentrum” för sjukhusen, sade Smith-Bindman. ”Det belopp som vi får betalt är mycket högt” enligt avgiftssystem.
Patienternas efterfrågan är en nyckelfaktor. Många människor, som är omedvetna om strålningsrisken, kräver tester i den felaktiga tron att de är ett tecken på avancerad vård. ”Om en patient begär det och läkaren säger nej kan det vara en bra utgångspunkt för ett samtal”, säger Orly Avitzur, medicinsk chef för Consumer Reports. Men alltför ofta känner läkarna att de har ont om tid så de beställer bara testet. ”Som praktiserande neurolog kan jag säga att det är mycket svårt att säga: ’Nej, det här behövs inte just nu’. ”
För att avgöra om en datortomografi är nödvändig, säger Avitzur, bör patienterna fråga varför undersökningen görs, hur resultaten kan påverka behandlingen och om ett alternativ som ultraljud eller MRT kan användas i stället.
Under radiologer rasar debatten om risken för cancer från diagnostiska datortomografier.
”Allt vi gör inom medicinen innebär avvägningar”, säger Smith-Bindman, som leder UCSF:s Radiology Outcomes Research Lab. ”Riskerna med strålning är verkliga, och strålning leder till cancer. Jag tycker att uppgifterna är ganska övertygande och inte så svåra att förstå.”
Men andra håller inte med. ”Jag tror inte att riskerna är så tydliga” som Smith-Bindman hävdar, sade Brink från Mass General, vice ordförande i styrelsen för American College of Radiology. I en nyligen publicerad artikel som han var medförfattare till, betecknade Brink risken för cancer från diagnostiska skanningar som ”obekräftad” och ”överbetonad”, delvis på grund av osäkerheten om strålningens effekt.
Scott Berger, chef för neuroradiologi vid Mount Kisco Medical Group i New York, håller med. ”Risken att dö av en cancer som inte upptäcks är tusentals gånger större än” av strålning, säger han. ”De här testerna är livräddande, de är bra för patienterna.”
Men Marta Hernanz-Schulman, medicinsk chef för radiologi vid Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt i Nashville, är inte lika entusiastisk.
”Är strålning ett verkligt problem?”, frågade hon. ”Vi vet inte, men vi måste agera som om det vore det.” Studier som utfördes i Storbritannien 2012 och i Australien 2013 visade på en ökning av fall av leukemi och maligna hjärntumörer bland barn och unga vuxna som hade genomgått datortomografi. Ett problem, säger Hernanz-Schulman, tidigare ordförande för Society for Pediatric Radiology, är att många barn genomgår datortomografi på anläggningar för vuxna och kan få för höga doser eftersom skannrarna inte justeras mellan patienterna.
På Vanderbilt brukade barn som fördes till akuten efter en bilolycka automatiskt få en datortomografi av buken. ”Nu tar vi först leverenzymer för att se om de har en lever och om vi behöver en datortomografi”, säger hon. Under det senaste decenniet har antalet datortomografier minskat med nästan hälften, sade hon.
Smith-Bindman sade att alltför höga stråldoser är ett problem som kräver omedelbar uppmärksamhet. I en studie från 2009 som hon ledde konstaterades att de faktiska stråldoserna från datortomografi varierade så mycket som 13 gånger för samma test som utfördes på samma sjukhus, och dessa doser var mycket högre än vad som krävs för att ställa en diagnos. Med undantag för mammografi finns det inga federala bestämmelser om strålningsdoser.
Det finns flera orsaker till variationen, sade Smith-Bindman, bland annat att strålningsdosen inte justeras utifrån kroppsstorlek och en önskan om att uppnå mer fint detaljerade bilder, vilket kan uppnås genom att öka dosen. Det finns inte heller några nationella standarder för tekniker som utför CT-undersökningar, som omfattar alltmer sofistikerad utrustning. Vissa delstater kräver inte ens att de ska vara licensierade, vilket gör det möjligt för praktiskt taget vem som helst att använda utrustningen. ”Det finns ingen standardisering av hur dessa undersökningar utförs”, sade Smith-Bindman. ”Det finns ingen tillsyn och ingen är ansvarig för detta.”
När hon nyligen talade med en grupp på 300 röntgentekniker blev hon ”förbluffad” av deras frågor. En frågade henne: ”Hur väljer jag en dos?”. Teknikern sa att hon hade utarbetat sin anläggnings CT-protokoll, ett arbete som egentligen ska utföras av radiologer. En annan sade att på hennes sjukhus är det ”ingen som bryr sig” om strålningsdoser.
Och även om Jean Hanvik undvek en CT av buken efter att hennes divertikulit hade blossat upp, hade hon några månader senare en annan upplevelse med en smärtsam handled. Innan en ortopedist ville träffa henne krävde han att hon skulle genomgå en MRT-undersökning, som hon till stor del fick betala ur egen ficka. Den visade att hon hade artrit. Hanvik undrar varför en dyr skanning var nödvändig, särskilt innan hon ens pratade med läkaren.
”Jag är frustrerad över att diagnostisk avbildning har blivit den första försvarslinjen”, säger hon. ”Jag lär mig att ställa mycket fler frågor.”
Denna artikel producerades genom ett samarbete mellan The Post och Kaiser Health News, en redaktionellt oberoende nyhetstjänst som är ett program inom Kaiser Family Foundation.