Free Press

Pressrapporter om användning av knock-out-droger för att underlätta brott har blivit vanligare under de senaste åren, till att börja med i USA, men numera allt vanligare även i Europa. För några år sedan gällde de mest kända fallen i Tyskland rån och andra egendomsbrott: allmänheten känner till rapporterna om alkoholberusade kunder i St. Pauli (Hamburgs utelivsdistrikt), eller i ett traditionellt München-stället, som sövts med Noludar (metylprylon) i detta syfte. I dag är dock de flesta brott som begås i samband med knockoutdroger av sexuell karaktär och sker i samband med disco- och rave-scenen (1-5). Tre illustrativa fall presenteras i Internetbilagan (se fallillustrationer).

Det är ofta svårt att bevisa att knock-out-droger har administrerats eftersom offren inte längre kan minnas händelsen efter en kortare eller längre period av medvetslöshet eller antegrad amnesi, eftersom de försöker rekonstruera händelserna vid tidpunkten för händelsen utifrån sina bekantas spontana eller framkallade minnen och eftersom de dröjer med att anmäla händelsen till en läkare eller till polisen. Det långa tidsintervall som uppstår mellan händelsen och erhållandet av blod- och urinprover gör ofta att de administrerade substanserna är omöjliga att påvisa genom kemisk-toxikologisk analys.
Ett ytterligare hinder för laboratoriedetektion är det faktum att knock-out-droger vanligen ges i minsta möjliga dos som bedövar offret; dessutom väljer välinformerade brottslingar ofta att använda substanser som elimineras snabbt, så att de inte ska kunna påvisas. För att inte väcka offrets misstankar är den administrerade substansen helst lukt-, färg- och smaklös, så att den kan tillsättas i till exempel en drink utan att märkas.
En annan svårighet är att personer som misstänker att de har fått en knock-out-drog mot sin vilja ofta var märkbart berusade av alkohol vid tidpunkten för händelsen (i den grupp av personer som vi har studerat är procentandelen av sådana fall högre än 40 %). Ofta räcker redan den förmodade alkoholkoncentrationen i blodet, beräknad utifrån offrets egen rapport om mängden alkohol som konsumerats, för att förklara minnesförlust för tidpunkten för händelsen med en total förlust av den erfarenhetsmässiga kontinuiteten.
Flyktiga substanser som kloroform, eter och halotan användes förr i tiden oftare för att underlätta brottslighet (6).
Spektrumet av administrerade substanser har blivit mycket bredare under de senaste åren. Den ofta omnämnda substansen gamma-hydroxibutyrsyra (GHB), även känd som flytande ecstasy, kan endast påvisas analytiskt inom ett mycket smalt tidsfönster (8 timmar i blodet, 12 timmar i urinen).
Uttrycket ”drug-facilitated sexual assault” (DFSA) har nu blivit den internationella standardbeteckningen för denna typ av brott.
Kriminella använder droger för att underlätta sexuella övergrepp med avsikt att åstadkomma följande effekter:
– sedering och induktion av sömn
– förändring av offrets beteende
– antegrad amnesi
– skapandet av ett hjälplöst tillstånd som den kriminella medvetet kan utnyttja.
Å andra sidan, i samband med sexualbrott, ges droger ibland också i syfte att öka den sexuella lusten och sänka beteendehämmningarna (amfetamin, kokain).

På grundval av en selektiv litteratursökning med hjälp av termerna ”drug-facilitated sexual assaults” (DFSA) och ”drug-facilitated crimes” (DFC) presenterar författarna här verkningsmekanismerna och fönstren för detekterbarhet för de substanser som oftast används som knock-out-droger, så att läkarkollegor som är involverade i sådana fall bättre kommer att kunna få adekvata prover för kemisk-toxikologiska analyser.
Epidemiologi
Enligt rapporter som huvudsakligen kommer från USA tycks förekomsten av drogframkallade sexuella övergrepp ha ökat markant under de senaste åren, även om exakta epidemiologiska uppgifter saknas på grund av det naturligt stora antalet fall som inte kommer till myndigheternas kännedom. Många droger av den typ som används vid sådana brott tas frivilligt, och det är sällan som det går att bevisa att en drog har administrerats i hemlighet (7, 8). GHB eller flunitrazepam kunde påvisas i endast 3 % av fallen i en amerikansk studie (8).
Den rättsmedicinska avdelningen i München registrerade under åren 1995-1998 sammanlagt 92 fall där man misstänkte administrering av en knockoutdrog (3). De brott som begicks därefter bestod huvudsakligen av rån (47,8 %), långt före sexualbrott (våldtäkt, 13 %), mord (5,4 %) och andra brott.
Den rättsmedicinska avdelningen i Bonn har registrerat en tiodubbling av antalet utredningar av eventuella berusningsmedel i samband med sexualbrott mellan 1997 och 2006, som för närvarande uppgår till 40-50 fall per år (5). Kemisk-toxikologiska undersökningar utförs i allmänhet både på offer och på brottsmisstänkta.
I Storbritannien kunde man under perioden 2000-2002 påvisa ofrivilligt intagna mediciner i endast 21 av 1014 fall (2 %) (9, 10). Rättsliga förfaranden följde endast i hälften av alla fall där ofrivilligt konsumerade substanser påvisades, eller 1 % av det totala antalet, och även i dessa fall blev det inte alltid en fällande dom. Brottmålsförfarandet måste ofta avbrytas på grund av att ingen misstänkt identifierades, att den misstänkte inte kunde gripas eller att det inte fanns tillräckliga bevis för en fällande dom (e-box gif ppt).
I denna studie, liksom i vår egen erfarenhet, var bensodiazepiner den vanligaste typen av substans (n = 12), följt av andra hypnotiska medel (zopiklon, GHB >10 mg/mL i urin, n = 3), antihistaminer (difenhydramin, n = 2), sederande antidepressiva medel (n = 1) och andra olagliga droger (ecstasy, n = 3) (tabell 1 gif ppt).
Subjektiva symtom
Offer för administrering av knockoutdroger beskriver ofta följande symtom, beroende på de använda ämnenas farmakodynamik (11):

– en illamående, bitter smak i en tidigare oansenlig dryck
– förvirring
– yrsel
– svindel
– yrsel
– sömnighet
– försämrat medvetande
– medvetslöshet
– minnesstörningar
– en känsla av att man inte har kontroll över sina egna handlingar
– långsam hjärtfrekvens, onormalt låg muskeltonus
– förlust av muskelkontroll
– illamående
– brist på beteendehämning.
Alla dessa symtom bör frågas om när anamnesen tas (box 1 gif ppt).
Amnesi förekommer främst när GHB och bensodiazepiner har använts; särskilt 1,4-benzodiazepiner som flunitrazepam har större sannolikhet att orsaka amnesi än 1,5-benzodiazepiner som clobazam (12). Amnesi kan också förekomma när det inte har förekommit någon medvetandeförlust. Midazolam kan leda till att fantasier av sexuell karaktär uppstår.
Under den fysiska undersökningen bör särskild uppmärksamhet ägnas åt skador, särskilt skador av till synes sexuell karaktär såsom blåmärken på lårens mediala yta eller repor på brösten, samt till synes triviala skador. Vidare bör prover tas fram för molekylärbiologisk och toxikologisk analys (box 2 gif ppt).
Högre vanliga grupper av medel
Här kan vi inte ge mer än en kortfattad översikt över de medel och grupper av medel som oftast är ifrågasatta som potentiella knock-out-läkemedel; ytterligare information finns i Musshoff och Madea (13). En utökad lista över potentiella knock-out-läkemedel finns också i e-tabellen (gif ppt).
Benzodiazepiner
Substanser som tillhör denna stora grupp används terapeutiskt som lugnande medel, antikonvulsiva medel, hypnotika och lugnande medel.
Alla bensodiazepinläkemedel är föremål för reglering enligt den tyska narkotikalagen (Betäubungsmittelgesetz, BtMG), där de förtecknas i bilaga III (narkotiska läkemedel som är godkända för försäljning med läkarrecept). För varje typ av bensodiazepin anges dock i lagen en tröskelkvantitet under vilken specifikationerna för förskrivning av narkotika inte gäller.
Benzodiazepiner kan orsaka minnesförlust när de tas i kombination med alkohol eller opioider. Särskilt flunitrazepam har rykte om sig att vara en ”date-rape”-drog. Framför allt på 1990-talet missbrukades ofta färglösa och smaklösa flunitrazepamtabletter, som de då var, på detta sätt genom att tillsättas i drycker, Ofta upplöstes tabletterna i förväg i vatten för detta ändamål. Till följd av detta ändrade tillverkaren 1999 tablettens sammansättning så att den har en blåaktig färg, missfärgar drycker som den tillsätts till, fälls ut i lösning och smakar något bittert. Tabletter av den äldre typen finns dock fortfarande tillgängliga i vissa länder, och de säljs fortfarande ofta av tillverkare av generiska läkemedel och andra företag.

Andra hypnotiska medel
Zopiclon, zolpidem och zaleplon tillhör den senaste generationen av icke-bensodiazepinhypnotiska medel. De har anxiolytiska, sömnfrämjande och muskelavslappnande effekter. De lämpar sig för användning som knock-out-läkemedel framför allt på grund av den snabbt insättande effekten (inom 10 till 30 minuter), men också för att de framkallar minnesförlust och endast kan påvisas under en kort tid (kort halveringstid).
Gamma-hydroxibutyrsyra, 1,4-butandiol och butyro-1,4-lakton
Inom medicinen används gamma-hydroxibutyrsyra numera endast sällan som intravenöst anestesimedel. Det har också godkänts för symtomatisk behandling av narkolepsi (14).
Särskilt sedan slutet av 1990-talet har GHB blivit vanligare som partydrog (”Liquid Ecstasy”, ”Liquid E”, ”Liquid X”, ”Fantasy”). Den finns på den svarta marknaden som ett hygroskopiskt fast ämne eller som en färglös eller färgad vätska (vattenlösning av GHB-salter).
Vid låga doser (ca 0,5-1,5 g) dominerar drogens stimulerande effekt: den har en anxiolytisk, svagt euforisk och socialt potentierande effekt, även om den i likhet med alkohol kan försämra den motoriska kontrollen (tabell 2 gif ppt). När den tas i högre doser (upp till 2,5 g) leder den först, i likhet med alkohol, till en höjning av humöret och drivkraften, ibland även av den sexuella lusten. I ännu högre doser är det starkt sömnframkallande. Överdoser kan orsaka en plötslig, djup sömn från vilken den drabbade personen knappt kan väckas. GHB-överdoser, dvs. doser som orsakar oönskad, narkotiserad sömn, är relativt oproblematiska, så länge andra droger inte har tagits samtidigt.
Det är farligt att kombinera GHB med alkohol, andningsdepressiva läkemedel eller bensodiazepiner. Illamående och kräkningar kan uppstå, och detta kan i kombination med läkemedlets narkotiska effekt leda till dödsfall genom aspiration av kräkningar och kvävning. Dessutom kan livshotande andningsdepression och hjärtarytmier uppstå. Eftersom GHB delar sin sömnframkallande egenskap med ett antal andra substanser missar ofta akut sjukvårdspersonal och andra personer som försöker hjälpa till den korrekta diagnosen av GHB-förgiftning. Vanligtvis misstänks först en bensodiazepin- eller opioidöverdos, men varken flumazenil eller naloxon är en effektiv antidot mot GHB. Den eventuella reversibiliteten av GHB:s effekter med physostigmin är för närvarande föremål för diskussion (14).
Butyro-1,4-lakton, även kallat gamma-butyrolakton (GBL), är en färglös vätska med en svag inneboende lukt. Den används ofta som industriellt lösningsmedel och som färgborttagare, graffitiborttagare, nagellacksborttagare och rengöringsmedel. Den används också som reagens vid tillverkning av läkemedel och jordbrukskemikalier. Till skillnad från GHB har det ännu inte klassificerats som ett olagligt narkotiskt medel, även om det används som en knockoutdrog. Det hydrolyseras till GHB i kroppen genom verkan av 1,4-laktonas. Plasmahalveringstiden för GBL är mindre än 60 sekunder på grund av dess snabba metabolism till GHB; 5 minuter efter att GBL har konsumerats finns således endast cirka 3 % av den ursprungliga mängden kvar i kroppen.

1,4-butandiol (BDO) används inom industrin som mjukgörare och är också en viktig mellanprodukt i syntesen av andra ämnen, inklusive GBL. Även BDO metaboliseras i kroppen till GHB genom verkan av ett alkoholdehydrogenas och ett aldehyddehydrogenas. Det kan således användas som en alternativ rekreations- eller knockoutdrog. Dess effekt börjar ungefär 5 till 20 minuter efter att den tas genom munnen och varar ungefär 2 till 3 timmar. Doser över 4 mL har en sömnfrämjande effekt, i likhet med GHB. Liksom GHB kan BDO i mycket höga doser orsaka koma och död.
Ketamin
Ketamin säljs som ett generiskt läkemedel i Tyskland. Det kräver recept, men omfattas inte av bestämmelserna i narkotikalagen. Det används för allmän anestesi inom anestesiologin samt för analgesi och behandling av annars svårstoppad status asthmaticus, och dessutom som hypnotikum. Den används som berusningsdrog och partydrog på grund av sin distanserande och medvetandeförändrande effekt. Dess användning som knock-out-drog har också beskrivits.
Anticholinergiska droger
Scopolamin, hyoscin och atropin från belladonnafamiljen är de viktigare medlemmarna i denna klass. Skopolamin är lindrigt lugnande vid låg dos, med en hämmande effekt på kräkcentrumet i hjärnan; vid högre doser har det en avtrubbande effekt och ger apati.
Antihistaminer
Vissa H1-antihistaminer av första generationen har i synnerhet en antagonistisk effekt på
– muskarinreceptorer (t.ex, diphenhydramin),
– dopaminreceptorer (t.ex. promethazin),
– serotoninreceptorer (t.ex. promethazin).
De flesta av dessa medel kommer också lätt in i det centrala nervsystemet och används därför t.ex. som antiemetika (vid sjösjuka) och som sömnfrämjande läkemedel. Första generationens H1-antihistaminer är lämpliga att använda som knock-out-läkemedel på grund av sina antikolinerga effekter och, inte minst, på grund av att de är lättillgängliga. Användningen av difenhydramin och doxylamin för detta ändamål har beskrivits.
Muskelavslappnande medel och flyktiga substanser
Många andra substanser, t.ex. muskelavslappnande medel som karisoprodol och cyklobenzaprin, har använts som knock-out-läkemedel på grund av deras sederande effekter. Detsamma gäller flyktiga ämnen som eter, kloroform och skrattgas (lustgas). Eftersom dessa medel snabbt elimineras eller andas ut är de dock inte påvisbara i kroppen mer än en mycket kort tid.
Proverna måste säkras i lufttäta, slutna behållare för att förhindra ytterligare förlust av ämnet i fråga innan provet kan analyseras. Särskilda tester är nödvändiga för att upptäcka dessa ämnen, t.ex. gaskromatografi i huvudutrymmet eller mikroextraktion i fast fas.

I dag används flyktiga ämnen på partyscenen som ”poppers” – dessa inkluderar i allmänhet amylnitrit, butylnitrit, isobutylnitrit och kombinationer av dessa tre ämnen. De har en uttalad vasodilaterande effekt. Fem till 15 sekunder efter det att de inhalerats börjar de mentala effekterna sätta in, inklusive en intensifiering av perceptionen, som kan kvarstå i cirka 10 minuter (beroende på dosen). På grund av sin kortvariga effekt är ”poppers” relativt olämpliga som knock-our-droger; de tas för (också kortvarig) sexuell stimulering, som afrodisiakum.
De viktigaste återstående typerna av knock-out-droger är barbiturater (som omfattas av bestämmelserna i Narkotikaförskrivningsförordningen, Betäubungsmittelverschreibungsverordnung ), det blodtryckssänkande medlet klonidin, det atypiska neuroleptikumet klozapin och kloralhydrat.
Stimulerande medel som kokain, amfetamin och ecstasy används också allt oftare i fall av narkotikaframkallade sexuella övergrepp. De kan höja offrets sexuella lust och sänka beteendehämningar; å andra sidan kan brottslingarna vänta tills en utmattningsfas efter det att det egentliga ruset sätter in, som kännetecknas av uttalad trötthet med långa, djupa sömnfaser.
Kemisk-toxikologisk analys
De flesta av de substanser som diskuteras ovan kan påvisas i blodet i flera (upp till 24) timmar, och i urinen (inklusive metaboliter) i ett par dagar. En speciell egenskap hos GHB är att det resorberas mycket snabbt och når sin högsta plasmakoncentration inom 20 till 45 minuter. Halveringstiden är cirka 30 minuter. Det kan påvisas i blodet i 8 timmar och i urinen i upp till 12 timmar (15, 16).
På grund av den korta tid som står till förfogande för att påvisa dessa substanser i blodet och urinen, de ofta långa fördröjningarna mellan händelsen och rapporteringen av den till polisen eller en läkare och det faktum att en låg dos av en knock-out-substans ofta räcker för att försämra medvetandet hos en person som redan har konsumerat alkohol och andra droger, måste ofta både blod och urin tas fram för kemisk-toxikologisk analys, beroende på omständigheterna i det enskilda fallet. Materialet bör alltid förvaras vid låg temperatur, eftersom bakterieaktivitet annars kan höja koncentrationen av ämnet i fråga, särskilt när det gäller GHB.
För screeningtester bör 100 mL urin tas ut så snart som möjligt, senast 2-4 dagar efter händelsen. Minst 10 mL (citratfritt) blod bör också tas ut så snart som möjligt, optimalt senast 24 timmar efter händelsen.
Om det har gått längre tid mellan händelsen och läkarundersökningen, eller om de kemiskt-toxikologiska undersökningarna av blod och urin är negativa trots att det finns en välgrundad misstanke om att utslagsdroger har administrerats, kan man överväga att analysera ett hårprov. Provet bör tas ungefär fyra veckor efter händelsen. Hår växer i genomsnitt 1 cm per månad, och om det visas att en substans finns i ett proximalt hårsegment men inte längre bort innebär det att den har intagits vid en tidpunkt nära händelsen. Många potentiella knockoutdroger kan senare påvisas i hårprover även om de endast intogs en gång (17-19). Detektion av GHB är dock problematisk, eftersom analysen måste kunna skilja den normala, endogena koncentrationen av denna substans från den kanske inte mer än något förhöjda koncentrationen i ett närliggande segment, som är resultatet av exogen tillförsel (20, 21).

Det måste påpekas att konventionella testlaboratorier generellt sett inte kan täcka hela spektrumet av de nödvändiga analyserna, eller utföra dem med den nödvändiga känsligheten (22-24). Därför bör endast specialiserade laboratorier involveras; laboratoriet kan också ge användbara råd i enskilda fall. Detta gäller särskilt när det gäller håranalyser efter konsumtion av en engångsdos av ett främmande ämne.
Judiciella konsekvenser
De möjliga rättsliga konsekvenserna av användningen av en knock-out-drog i Tyskland kommer under följande rubriker i den tyska strafflagen (Strafgesetzbuch, StGB):
– § 179 StGB (sexuellt övergrepp mot personer som inte kan försvara sig),
– § 177 StGB (sexuellt övergrepp, våldtäkt),
– § 224 StGB (misshandel med fysiskt hot),
– § 250 StGB (grovt rån).
I enlighet med § 177 par. 3 StGB är det en försvårande omständighet att bära på sig ett verktyg eller instrument för att förhindra eller övervinna en annan persons motstånd med hjälp av våld eller hot om våld. Den federala domstolen (Bundesgerichtshof) har uttryckt åsikten att användningen av knockoutdroger i syfte att förhindra ett rånoffers förväntade motstånd utgör ett klassiskt fall av ”bärande på sin person”. Följaktligen kan man anta att grovt rån som begåtts med hjälp av knock-out-droger kan bestraffas med fängelse i minst tre år. Detsamma gäller analogt i fall av sexuellt övergrepp (§ 177, punkt 3).
Intressekonfliktförklaring
Författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt i enlighet med riktlinjerna från International Committee of Medical Journal Editors.
Manuskriptet togs emot den 6 november 2008; reviderad version accepterad den
22 december 2008.
Översatt från det tyska originalet av Ethan Taub, M.D.
Korresponderande författare
Prof. Dr. med. B. Madea
Prof. Dr. rer. nat. F. Mußhoff
Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn
Stiftsplatz 12
53111 Bonn, Tyskland

För e-referenser hänvisas till:

Fallillustrationer, e-box och e-tabell finns tillgängliga på: