Historia
Den första orala antikoagulanten, warfarin, godkändes av FDA 1954.1 Under mer än 60 år var warfarin den enda vanliga orala antikoagulanten som användes i USA.
I motsats till alla andra antikoagulantia är warfarins verkningsmekanism helt unik. Istället för att binda till aktiva koagulationsfaktorer för att framkalla antikoagulation minskar det den totala mängden koagulationsfaktorer i cirkulationen. Genom att hämma C1-underenheten av enzymkomplexet vitamin K-epoxidreduktas kan levern inte producera de vitamin K-beroende koagulationsfaktorerna II, VII, IX, X och de endogena antikoagulantia proteinerna C och S.2
NOAC-konceptet
Tecknet ”ny” tillämpades ursprungligen på dabigatran (Pradaxa) när det introducerades på den amerikanska marknaden 2010.1 Istället för att minska produktionen av koagulationsfaktorer (som warfarin) eller binda sig till antitrombin III för att framkalla antikoagulation (som heparin och heparinderivat), binder sig dabigatran direkt till koagulationsfaktor IIa (trombin). Denna mekanism var ny för ett oralt antikoagulantia och även för de flesta parenterala antikoagulantia.
Ett år senare, 2011, godkändes rivaroxaban (Xarelto) av FDA. Rivaroxaban binder direkt till koagulationsfaktor Xa (den koagulationsfaktor som ansvarar för att aktivera protrombin till trombin). Under de följande fyra åren godkändes ytterligare två direkta koagulationsfaktor Xa-hämmare (apixaban och edoxaban ).
Efter sex år verkar idén om att dessa orala antikoagulantia är nya inte tillämplig. Därför har olika organisationer föreslagit mer hållbara namn för att hänvisa till denna viktiga klass av orala antikoagulantia.
N” N” i NOAC
Och även om det ursprungligen stod för ”novel” (ny) står det för ”non-vitamin K” (icke-vitamin K) i de senaste CHEST-riktlinjerna.3
Då CHEST-riktlinjerna antog NOAC (non-vitamin K) bevarade de den välkända akronymen men uppdaterade den för att undvika problem med att dessa medel inte längre är nya. Att använda samma akronym hjälper till att inkludera termer inom internetsökningar och litteraturutvärderingar för ”NOAC” även om betydelsen har ändrats.
Kritiker av NOAC-terminologin hänvisar till att ”non-vitamin K” innehåller flera bokstäver som inte fångas upp i akronymen och att NOAC kan missförstås som ”NO AntiCoagulants”, vilket potentiellt kan vara ett livshotande misstag.
Alternativa akronymer
Den populäraste konkurrerande termen är ”DOAC”, som står för direkt oralt antikoagulantia. Denna terminologi återspeglar den nya mekanismen hos de nyare antikoagulantia (direkt bindning till specifika koagulationsfaktorer), vilket även kan återspegla framtida orala antikoagulantia som inte har utvecklats, som de som direkt binder till andra koagulationsfaktorer (bortsett från Xa eller IIa) inom koagulationskaskaden.
Och även om CHEST-riktlinjerna har godkänt termen NOAC har International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) godkänt DOAC-akronymen i ett rekommendationsuttalande från 2015 som till stor del baserades på en liten enkät bland 77 styrelseledamöter i föreningar för trombos, hemostas, antikoagulation och kärlmedicin från Nordamerika och Europa. I undersökningen föredrog respondenterna något DOAC (29,9 %) framför NOAC (28,6 %), även om det i undersökningen ställdes flera frågor om säkerhetsproblem med akronymen NOAC (som missuppfattas som ”ingen antikoagulant”), vilket troligen påverkade deltagarna4 .
TSOAC (target-specific oral anticoagulant), ODI (oral direct inhibitor) och SODA (specific oral direct anticoagulant) finns beskrivna i litteraturen och fanns med i ISTH-enkäten, men det verkar osannolikt att de kommer att införas i framtiden.4
Standardisering av terminologi
I ISTH-undersökningen höll 89,6 % av de svarande med om att en enda konsensusterm är nödvändig för att beskriva den nyaste klassen av orala antikoagulantia.4 Även om NOAC var den första terminologin som användes och nu har antagits av CHEST:s riktlinjer från 2016, har den stora begränsningar när det gäller betydelsen av ”N” och säkerhetsimplikationer.
DOAC verkar vara en mycket rimlig term som rör sig framåt och som bör anammas av kliniker för att beskriva dessa nya orala antikoagulantia och orala koagulantia med liknande direkta mekanismer som ännu inte släppts ut.
- Hur CH. Nya orala antikoagulantia för förmaksflimmer. Singapore Med J. 2015 Dec;56(12):657-8; quiz 659.
- Coumadin . Princeton, New Jersey: Bristol-Myers Squibb Company; 2015.
- Kearon C, et al. Antitrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.
- Barnes GD, et al. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: Communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13(6):1154-1156.