Free Press

US Pharm. 2013;38(7):24-31.

Apotekare fyller många recept på astmaprodukter under en vanlig vecka. Ibland frågar patienterna också efter receptfria produkter. Det är viktigt att farmaceuten förstår vilken roll receptfria astmaprodukter spelar för att kunna ge korrekta råd.

Rökfria lagar och astmaprevalens

Minst 21 % av de vuxna i USA har astma och röker också cigaretter.1 Sambandet mellan rökning och astma är övertygande. CDC identifierar tobaksrök som en av de vanligaste utlösande faktorerna för astmaattacker för rökare och deras omgivning.1 Passiv rökning är en giftig blandning av gaser och fina partiklar, som består av både rök från den brinnande tobaksprodukten och rökfyllda utandningar från rökare. Passiv rökning innehåller över 7 000 kemikalier; hundratals är kända för att vara giftiga och 70 eller fler är cancerframkallande.1

Alla patienter med astma måste kraftfullt undvika all kontakt med cigarettrök. Detta kan innebära att man måste bannlysa rökande familjemedlemmar från huset och bilen och avböja att besöka hem där det finns rökare. Patienter med astma bör också uppmanas att undvika restauranger och hotell som fortfarande tillåter rökning. Restauranger med rökavdelningar kan tyckas vara säkra, men de ger otillräckligt skydd för personer som är känsliga för rök, även om ägarna lovar att deras filter eller ventilationssystem är effektivt.

Vilken effekt har stränga lagar om rökförbud på astma?England upplevde en astmakris för flera år sedan; antalet barn med svåra astmaattacker ökade med 2,2 % varje år.2 Enligt engelsk lag förbjöds rökning på slutna offentliga platser och arbetsplatser i juli 2007. Antalet sjukhusinläggningar på grund av astma hos barn minskade med 12,3 % det första året då rökning i offentliga lokaler förbjöds.2

En särskilt farlig vana för personer med astma är kasinospel. Casinon är fullt medvetna om den höga rökningsfrekvensen bland fritidsspelare och seriösa spelare, så det finns inget incitament för dem att begränsa eller stoppa rökning bland sina kunder.3 När casinon har rökfria områden måste personer vanligtvis passera genom rökområden i casinot för att nå dem. Rökfria kasinon är ytterst sällsynta, men kommer kanske att bli vanligare om astmatiker begär det.

Status för kombinerade efedrintabletter

Patienter kan fråga apotekaren om receptfria efedrinkombinationsprodukter är lämpliga för deras astma. Det är viktigt att betona att bronkodilatorerna efedrin, epinefrin ochcepinefrin alla är FDA-godkända för självbehandling av astma i skrivande stund.4 Trots FDA-godkännandet av dessa produkter finns det problem med deras användning. För det första har den federala lagen gjort efedrin till en kontrollerad substans i förteckning V för att begränsa dess tillgänglighet och för att hjälpa till att stoppa produktionen av metamfetamin. För det andra innehåller de nu tillgängliga produkterna (t.ex. Primatene Tablets, Bronkaid Caplets) guaifenesin, som inte är godkänt av FDA för användning vid astma.4

På webbplatsen för Primatene Tablets finns frågan ”Vad är ett slemlösande medel?” under en sida med ”Vanliga frågor”.5Svaret innehåller ingen astmarelaterad motivering för dess införande, utan ger endast en snäv beskrivning av användningen av expektoranter för att underlätta avlägsnandet av sputum från luftvägarna.

Ett annat problem med efedrin-guaifenesin-kombinationstabletter gäller de allmänt accepterade riktlinjerna för diagnos och behandling av astma, som utarbetats av National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), och som senast uppdaterades 2007.6,7I dess behandlingsavsnitt fanns inga omständigheter där varken efedrin eller guaifenesin rekommenderas för patienter med astma.

Status för CFC-innehållande adrenalininhalatorer

Epinefrininhalatorer med klorfluorkarbon (CFC)-drivmedel (t.ex, Primatene Mist, Bronkaid Mist) har varit tillgängliga i flera år. Den växande oron för CFC-skador på ozonskiktet fick dock USA att spela en ledande roll när det gällde att utveckla ett internationellt, samordnat tillvägagångssätt för att kontrollera användningen av CFC. Den 1 januari 1989 var USA en av 192 undertecknare av Montrealprotokollet om ämnen som bryter ned ozonskiktet, informellt känt som Montrealprotokollet8 .Många år gavs för att byta drivmedel i medicinska aerosoler, och den 31 december 2011 var tidsfristen för övergången till receptfria astmainhalatorer.9-11 Försäljning av den främsta kvarvarande produkten, Primatene Mist, förbjöds efter det datumet. Den 8 april 2013 meddelade tillverkaren av Primatene Mist (ArmstrongPharmaceuticals, Inc.) att den hade lämnat in en ansökan om ett nytt läkemedel (New Drug Appli-cation, NDA) till FDA för Primatene HFA Inhalation Aerosol, som använder det miljövänliga drivmedlet hydrofluoroalkan (HFA) för att leverera adrenalin till patienten.12

The Asthma Inhalers Relief Act of 2012

Tydligen har tillverkaren av Primatene Mistover överskattat efterfrågan på sin produkt och producerat överskottslager, så att en betydande del av produkten med CFC-drivmedlet fanns kvar efter att tidsfristen för laglig försäljning hade löpt ut.13 Som ett resultat av detta lades ett lagförslag fram som i de på varandra följande kongresserna kallades Asthma Inhalers Relief Act of 2012 (och senare 2013).14,15 Om lagförslaget hade blivit lag skulle det ha gjort det möjligt för företaget att sälja sitt återstående lager efter den lagstadgade tidsfristen enligt FDA:s anvisningar. Detta skulle ha försatt USA i det märkliga läget att lagligen tillåta försäljning av ozonnedbrytande produkter i strid med en befintlig lag.13,16 Tillverkaren inledde också en kampanj på nätet som syftade till att uppmana konsumenter att skriva under en petition för att få tillbaka Primatene Mist CFC-inhalatorer på marknaden, vilket är ett klart brott mot Montrealprotokollet.17 Utgångsdatumet för de överfyllda inhalatorerna är augusti 2013, så frågan kommer snart att bli aktuell.

En ny receptfri astmaprodukt

Asthmanefrin Inhalation Solution är en ny astmaprodukt som innehåller den FDA-godkända ingrediensen racepinefrin 2,25 %.18,19 Produkten består av en flaska med flytande läkemedel och en separat batteridriven förstuvare (EZ Breathe Atomizer). Tills HFA-tryckinhalatorer som innehåller epinefrin återkommer på marknaden är detta det enda receptfria inhalationsalternativet för astmabehandling.

Rapcepinefrin verkar på samma sätt som andra receptfria bronkdilatatorer, genom avslappning av luftvägsmuskulaturenpasm, vilket lindrar andnöd. Receptfria bronkdilatatorer kan orsaka ökad hjärtfrekvens och kraft i hjärtslagen, hypertoni, nervositet, sömnlöshet och illamående eller kräkningar.20

Etiketter på receptfria astmaprodukter

Etiketterna på Primatene tabletter, Bronkaid kapslar och Asthmanefrin inandningsvätska innehåller viktiga anvisningar som farmaceuten bör vara väl förtrogen med när patienterna försöker köpa dessa produkter.19,21,22

Indikationerna för receptfria astmapreparat är för tillfällig lindring av milda symtom på intermittent astma, t.ex. yrsel, trängsel i bröstet och andnöd. Eftersom tabletterna/kapslarna också innehåller guaifenesin har produkterna också en märkning som anger att de hjälper till att lösa upp slem (mucus) och tunna bronkialsekret för att befria bronkialgångarna från besvärligt slem och göra hostan mer produktiv.21,22 Bronkaid-etiketter tillägger att guaifenesin verkar för att dränera bronkialrören.21

Patienterna varnas för att uppsöka läkare i flera situationer: om de inte förbättras inom 20 minuter (inhalationslösning) eller inom 60 minuter (tabletter) om problemet förvärras, eller om de har mer än två astmaattacker på en vecka. Patienterna måste också träffa en läkare om de överskrider den rekommenderade användningen. För Primatene tabletter (som innehåller 12,5 mg efedrin och 200 mg guaifenesin per tablett) är den maximala användningen mer än 12 tabletter på 24 timmar eller mer än 8 tabletter på 24 timmar under 3 eller fler dagar i veckan.22 Större användning indikerar att astman förvärras. Bronkaid Caplets innehåller 25 mg efedrin och 400 mg guaifenesin per kapsel, så användningsgränsen är annorlunda: mer än 6 kapslar på 24 timmar eller mer än 4 kapslar på 24 timmar under 3 eller fler dagar i veckan.21 Båda produkterna varnar patienterna för att de inte ger lindring lika snabbt som en inhalerad bronkdilaterare.21,22

Den maximala användningspunkten för Asthmanefrin Inhalation Solutionöver vilken en läkare bör konsulteras är mer än 12 inhalationer på 24 timmar eller mer än 9 inhalationer på 24 timmar under 3 eller fler dagar i veckan.19

Patienterna varnas för att inte använda receptfria bronkdilatatorerom inte en läkare har diagnostiserat astma. Det finns också ett meddelande att inte använda dem om patienten för närvarande tar en monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) eller har slutat ta den under de senaste två veckorna. Etiketterna på Asthmanefrin varnar för användning om lösningen är brun eller grumlig.Bronkaid tabletter varnar för användning om patienten är allergisk mot någon av ingredienserna. Alla etiketter kräver att kvinnliga patienter frågar en läkare före användning om de är gravida eller ammar.19,21,22

Patienterna uppmanas att fråga en läkare före användning om de någonsin varit inlagda på sjukhus för astma eller om de har hjärtsjukdom, hypertoni, diabetes, sköldkörtelsjukdom, anfall, trångvinkelglaukom, ett psykiatriskt eller känslomässigt tillstånd eller besvär med att blåsa på grund av förstorad prostatakörtel. På grund av guaifenesin innehåller tabletterna/kapslarna även förbud mot användning om patienten har hosta med för mycket slem (slem) eller hosta som är långvarig eller kronisk, vilket förekommer vid rökning, astma, kronisk bronkit eller emfysem. Patienterna uppmanas att tala med en läkare eller ett apotek om de tar receptbelagda läkemedel mot astma, fetma, viktkontroll, depression eller psykiatriska eller känslomässiga störningar, eller om de tar något läkemedel som innehåller fenylefrin, pseudo efedrin, efedrin eller koffein (t.ex, för allergier, hosta eller förkylning eller smärta).19,21,22

Patienterna ska sluta använda läkemedlet och tala med en läkare om deras astma förvärras eller om de får sömnsvårigheter, snabb hjärtrytm, skakningar, nervositet eller kramper. Dessa produkter kan framkallahypertoni eller takykardi, vilket ökar risken för hjärtattack eller slaganfall som kan leda till döden. Risken ökar vid redan befintlighypertoni eller hjärtsjukdom eller om patienten överskrider den rekommenderade dosen eller behandlingen. Patienterna bör undvika att använda koffein och kosttillskott som påstås ha en stimulerande effekt. Personer under 12 år bör inte använda tabletterna/kapslarna och personer under 4 år bör inte använda inhalationslösningen.19,21,22

PATIENTINFORMATION

Har du astma?

Den första frågan att besvara är om du verkligen har astma. Symtomen på astma är väsande andning, hosta som är värre på morgonen eller natten, trängsel i bröstet och andfåddhet. Det är dock mer komplicerat än så. Vissa personer med astma har inte alla dessa symtom. Dessutom finns det andra medicinska tillstånd som orsakar symtom som efterliknar astmas, t.ex. asininfektion eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Du kan inte avgöra om du har astma och behandla det själv. Du måste i stället boka tid hos en läkare. Läkaren gör en undersökning, beställer lämpliga tester och avgör om du har astma eller inte.

Kan du behandla astma på egen hand?

Antag att din läkare har diagnostiserat astma. Kan du kontrollera astma på egen hand utan att ta hänsyn till läkarens råd? Absolut inte. Korrekt kontroll av astma är extremt komplicerat. Din läkare kan hjälpa dig att uppnå följande mål för att maximera din hälsa:

1. Förebygga astmasymtomen innan de uppstår, inklusive andnöd och kronisk hosta.

2. Se till att du inte behöver använda inhalatorer för snabb lindring av symtomen särskilt ofta.

3. Se till att dina lungor fungerar så bra som möjligt.

4. Låt dig utföra dina normala dagliga aktiviteter och även sova hela natten utan problem.

5. Förhindra astmaattacker av sådan svårighetsgrad att du tvingas åka till akuten och/eller läggas in på sjukhus för vård.

Hur är det med receptfria produkter?

Från ovanstående diskussion borde det vara uppenbart att det bästa medicinska rådet för astmabehandling är att endast använda de läkemedel somordineras av din läkare. Du har dock förmodligen sett reklam för receptfria astmamediciner som Primatene, Bronkaid och Asthmanefrin. Vilken roll spelar de?

De som vårdar astmapatienter kan konsultera en väl accepterad uppsättning riktlinjer för astmabehandling som skrivits av National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Den expertpanel som utarbetat dessa riktlinjer rekommenderar säkrare och effektivare receptbelagda produkter för astma och anser inte att receptfria produkter har någon roll i astmabehandlingen.

Om du använder dina receptbelagda astmamediciner enligt rekommendationerna bör du aldrig lägga till receptfria produkter utan att först kontrollera med din läkare. Detta förhindrar oönskade bieffekter och säkerställer också att de mer effektiva receptbelagda läkemedlen fungerar enligt anvisningarna.

Om du vägrar att få dina recept ifyllda och istället väljer att använda receptfria produkter har du fattat ett riskfyllt beslut. De fungerar inte lika bra, så din astma kanske inte kan kontrolleras. De är mindre säkra att använda och kan orsaka oönskade biverkningar. På det hela taget är det mycket bättre att följa din läkares råd och använda dina receptbelagda läkemedel enligt anvisningarna.

Håll dig till din apotekare om du har frågor.

1. Passiv rökning och astma. CDC.www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/diseases/secondhand-smoke-asthma.html.Accessed May 25, 2013.
2. Millett C, Lee JT, Laverty AA, et al. Sjukhusinläggningar för astma hos barn efter rökfri lagstiftning i England. Pediatrics. 2013;131:e495-e501.
3. Cunningham-Williams RM, Cottler LB, Compton WM III,Spitznagel EL. Taking chances: problem gamblers and mental health disorders-results from the St. Louis Epidemiologic Catchment Area Study.Am J Public Health. 1998;88:1093-1096.
4. Pray WS. Terapeutiska produkter som inte är receptbelagda. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
5. Primatene Tabletter. Vanliga frågor. PfizerConsumer Healthcare. www.primatenetablets.com/faq. Besökt 25 maj 2013.
6. Hur behandlas och kontrolleras astma? National Heart,Lung, and Blood Institute.www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma/treatment.html.Accessed 25 maj 2013.
7. Riktlinjer för diagnos och behandling av astma(EPR-3). National Heart, Lung, and Blood Institute.www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm. Tillgänglig 25 maj 2013.
8. Användning av ämnen som bryter ned ozonskiktet; avlägsnande av beteckningar för viktiga användningsområden (epinefrin). FDA. Fed Regist. 2008;73:69532-69552.
9. Astmainhalatorer som innehåller klorfluorkarboner (CFC) får inte längre tillverkas eller säljas efter den 31 december 2011. FDA:s pressmeddelande. Den 22 september 2011. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm272872.htm. Tillgänglig den 25 maj 2013.
10. Primatene Mist med klorfluorkarboner får inte längre säljas efter den 21 december 2011. FDA. För konsumenter. September 22, 2011.www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm247196.htm. Tillgänglig den 25 maj 2013.
11. Utfasning av CFC-dosinhalatorer med epinefrin i doseringsform.FDA Drugs. 29 december 2011.www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm193304.htm.Accessed 25 maj 2013.
12. Primatene HFA uppdatering. Armstrong Pharmaceuticals, Inc. 8 april 2013.www.primatene-mist.us.com/doc/Primatene-HFA-Statement-4-8-13.pdf.Accessed 25 maj 2013.
13. Oldfield E. Manufacturer pushes to return Primatene Mist to shelves. Pharmacy Times. August 7, 2012. www.pharmacytimes.com/news/Manufacturer-Pushes-to-Return-Primatene-Mist-to-Shelves. Tillgänglig 25 maj 2013.
14. HR 6190 (112th): Asthma Inhalers Relief Act of 2012.Govtrack.us. 25 juli 2012. www.govtrack.us/congress/bills/112/hr6190.Accessed 25 maj 2013.
15. HR 1220: Asthma Inhalers Relief Act of 2013. Govtrack.15 mars 2013. www.govtrack.us/congress/bills/113/hr1220. Tillgänglig 25 maj 2013.
16. Tillverkare av receptfria inhalatorer leder kampen för att få tillbaka produkten på marknaden efter att den tagits bort på grund av miljöfördrag. PR Newswire.18 juli 2012.www.prnewswire.com/news-releases/makers-of-over-the-counter-inhaler-leading-fight-to-have-product-back-on-market-after-removal-due-to-environmental-treaty-162846596.html.Accessed 25 maj 2013.
17. Tell EPA: Bring back my Primatene Mist! ArmstrongPharmaceuticals, Inc. www.primatene-mist.us.com/bringback.asp. Besökt den 25 maj 2013.
18. EZ Breathe Atomizer. Bruksanvisning. NephronPharmaceutics Corp.www.asthmanefrin.com/wp-content/uploads/2013/02/323102254-S2EnglishRev-3.pdf.Accessed May 25, 2013.
19. Asthmanefrin Inhalationslösning, 2,25 %. NephronPharmaceuticals Corp.www.asthmanefrin.com/wp-content/uploads/2013/04/Asthmanefrin_Sales_Sheet_2013-4-low-resolution.pdf.Accessed 25 maj 2013.
20. Fastställande av en monografi för receptfria produkter för hosta, förkylning, allergi, bronkdilaterande och antiastmatiska produkter. Fed Regist. 1976;38312-38424.
21. Bronkaid Caplets bipacksedel. Morristown, NJ: BayerHealthcare LLC; december 2012.http://labeling.bayercare.com/omr/online/bronkaid-caplets-009.pdf.Accessed 25 maj 2013.
22. Primatene Tabletter. Pfizer Consumer Healthcare. www.primatenetablets.com/primatene-tablets-label. Tillgänglig 25 maj 2013.
23. Konsumentmeddelande för användare av Primatene Mist.Armstrong Pharmaceuticals, Inc. 13 juni 2012.www.primatene-mist.us.com/doc/Consumer_Notification_For_Primatene_Mist_6-13-12.pdf.Accessed 25 maj 2013.

.