Diskussion
Kalciumkanalblockerare är en av de mest använda blodtryckssänkande medlen. Amlodipin är en dihydropyridin CCB med lång halveringstid (30-58 timmar) och stor distributionsvolym (21 L/Kg). Toxicitet ses i doser upp till 5-10 gånger den terapeutiska dosen och sätter in inom 30-60 minuter efter intag.
Vår patient presenterade yrsel orsakat av hypotoni som kan tillskrivas generaliserad vasodilatation på grund av direkt effekt på vaskulär glattmuskulatur; förvärras av negativ effekt på hjärtats pacemaker och myokardins kontraktilitet. Hyperglykemi på grund av minskad insulinfrisättning och laktacidos som ses vid CCB-överdosering bidrar också till minskad dromotropisk effekt. Buksmärta och kräkningar som observerats hos vår patient har beskrivits som en följd av minskad gastrointestinal motilitet och stasering av maginnehållet. Oligurisk njursvikt med inslag av vätskeöverbelastning hos vår patient är väl beskriven och kan tillskrivas långvarig hypotension och minskad effektiv cirkulationsvolym.
Ett ovanligt fynd i vårt fall är bilateral exsudativ pleurautgjutning orsakad av amlodipin, vilket inte har rapporterats tidigare. Vi tillskriver detta till kapillärt läckagesyndrom till följd av generaliserad vasodilatation. Flera sjukdomar kan efterlikna systemiskt kapillärläckagesyndrom , inklusive svår sepsis, toxiskt chocksyndrom, pankreatit, ovariehyperstimuleringssyndrom, anafylaxi och läkemedelsreaktioner inklusive interleukin-2, granulocytkolonistimulerande faktor, interferon alfa, gemcitabin, sirolimus och acitretin. SCLS är en episodisk sjukdom som kännetecknas av triaden hypotension, hemokoncentration och hypoalbuminemi i samband med generaliserat ödem, ascites, bilateral pleurautgjutning, perikardutgjutning, cerebralt ödem och encefalopati. De exakta mekanismer som är inblandade i patogenesen är inte klara, men man tror att den uppstår som ett resultat av ett överskott av vasodilatatorer (histamin, prostaglandiner och bradykininer), proinflammatoriska cytokiner (interleukin -6, tumörnerosfaktor alfa), vaskulär endotelial tillväxtfaktor och ett förändrat immunsvar som orsakar ett överskott av CD25+ T-celler. SCLS kompliceras av å ena sidan vävnadshypoperfusion och å andra sidan vätskeöverbelastning på grund av övernitisk vätsketillförsel. Andra orsaker till sekundärt kapillärt läckage uteslöts genom anamnesen och relevanta undersökningar hos vår patient. Kapillärläckagesyndromet, tillsammans med pleurautgjutningar och akut lungskada som kan tillskrivas läkemedelstoxiciteten komplicerades av njursvikt och vätskeöverbelastning.
Behandlingen omfattar stödjande vård inklusive underhåll av luftvägar, andning och cirkulation (ABC). Hypotension hanteras initialt med volymbelastning; men eftersom vår patient hade tecken på vätskeöverbelastning fortsatte vi inte att administrera iv-vätskor. Inotropa medel (dopamin, noradrenalin, epinefrin) kan tillsättas efter normalisering av CVP. Korrigering av syra-basstörningar och elektrolytavvikelser optimerar hjärtfunktionen. I refraktära fall kan glukagon (5-10 mg iv) och hyperinsulinemisk – euglykemi med hjälp av druvsocker och insulininfusion (med 0,5 IE/kg/timme) som inotropa medel; hjärtstimulering vid hjärtstillestånd av tredje graden, intra-aortisk ballongpump har också rapporterats vara användbara. Experimentella metoder omfattar extrakorporeal membranoxygenering och partiell vätskeventilation.
Gastrisk sköljning med vatten eller polyetylenglykol och aktivt kol (1 g/kg initialt och att fortsätta i 24 timmar genom nasogastrisk tub) kan vara en användbar metod, särskilt när det gäller långtidsverkande preparat. Magsköljning kan avlägsna oabsorberat läkemedel från magsäcken under en längre tid eftersom CCB minskar den gastriska motiliteten. Även om det saknas definitiva bevis för nyttan av gastrointestinal dekontaminering vid CCB-överdosering rekommenderas det fortfarande på grund av CCB-överdoseringens potentiellt dödliga karaktär och avsaknaden av en specifik antidot. Katartika kan tillsättas för dekontaminering av tarmen.
Kalciumglukonat eller -klorid i kontinuerlig infusion (Ca-klorid 0,2 ml/kg/timme) eller iv-bolusar (10 ml 10 % kalciumklorid/20-30 ml kalciumglukonat, var 15-20:e minut; max: 30 g under 12 timmar) ges för att övervinna den kompetitiva blockaden av kalciumkanaler. Vi behandlade vår patient med parenteralt kalcium och övervakade med kliniskt svar, EKG och serumkalciumnivåer.
Sjukhusvistelsen komplicerades av oligurisk akut njursvikt som hanterades konservativt även om njurersättningsbehandling kan behövas.