Har återgivits med tillstånd från Glass TA, McAtee MJ. Beteendevetenskap vid vägskälet inom folkhälsan: utvidgning av horisonten, vision av framtiden. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Tänker man på fattigdom som en riskregulator snarare än en rigid bestämningsfaktor för hälsa kan familjeläkare avstå från känslan av hjälplöshet när vi ger medicinsk vård till familjer och individer med låga inkomster. Vi kan utforma lösningar för att mildra både utvecklingen av riskfaktorer som leder till sjukdom och de förhållanden som är unika för låginkomstpopulationer och som stör effektivt förebyggande och hantering av sjukdomar. Vi kan öka individens eller familjens ”värdresistens” mot fattigdomens hälsoeffekter. Vi kan utnyttja ett växande utbud av anpassade resurser som ger patienter och familjer konkreta lösningar så att bibehållen hälsa kan bli ett realistiskt mål.
Praktiska metoder för att mildra fattigdomens hälsoeffekter: Vad familjeläkare kan göra
Försörja ett patientcentrerat medicinskt hem (PCMH)
Starka primärvårdsteam är avgörande för vården av låginkomstpatienter. Dessa befolkningsgrupper har ofta högre grad av kroniska sjukdomar och svårigheter att navigera i hälso- och sjukvårdssystemen. De gynnas av vårdsamordning och teambaserad vård som tar hänsyn till medicinska och socioekonomiska behov.
I hela USA pågår en utveckling mot ökad betalning från statliga och kommersiella betalare för att kompensera kostnaderna för att tillhandahålla nödvändig vård som är samordnad och teambaserad. Vissa betalningsmodeller ger delade besparingar och/eller betalningar per patient/per månad för vårdsamordning utöver den traditionella ersättningen för avgift för service. Grunden för alternativa betalningsmodeller, särskilt när det gäller vård av socioekonomiskt svaga befolkningsgrupper, är att betydande kostnadsbesparingar kan uppnås när vården övergår till förebyggande åtgärder och självförvaltning i patientens medicinska hem och bort från krisdriven, fragmenterad vård som ges på akutmottagningen eller på sjukhus. Genom att upptäcka och behandla sjukdomar tidigare kan familjeläkare bidra till att förebygga kostsamma, undvikbara komplikationer och minska den totala kostnaden för vården. Vi bör kompenseras på lämpligt sätt för detta värdefulla bidrag till förvaltningen av befolkningens hälsa.
Praktisera kulturell kompetens
PCMH-teammedlemmar kan ha en positiv effekt på hälsan hos låginkomsttagare genom att skapa en välkomnande, icke-dömande miljö som stödjer en långvarig terapeutisk relation som bygger på förtroende. Om man känner till de nationella standarderna för kulturellt och språkligt lämpliga tjänster (CLAS) inom hälsa och hälso- och sjukvård kan man förbereda praktiker och institutioner på att tillhandahålla vård på ett sätt som främjar jämlikhet i hälsa.
Patienter med låga inkomster kan oavsiktligt skämmas av vårdteamet när deras beteende ses som ett bevis på att de inte följer reglerna (t.ex. uteblivna möten, inte följa ett medicinskt schema, inte få prover gjorda). Dessa patienter kanske inte känner sig bekväma med att dela med sig av information om de utmaningar som leder till deras ”icke-kompatibla” beteende. En person med låg inkomst kan t.ex. komma 15 minuter för sent till ett möte eftersom han eller hon måste förlita sig på någon annan för transport. En patient kanske inte tar en ordinerad medicin eftersom den är för dyr. En patient kanske inte får göra prover eftersom hans eller hennes arbetsgivare inte tillåter ledighet från arbetet. En patient kanske inte förstår tryckta vårdinstruktioner eftersom han eller hon har låg läs- och skrivförmåga. Sådana patienter kan avvisas av personalen för att deras förseningar stör schemat, eller så kan de till och med avvisas helt och hållet från mottagningen på grund av upprepad bristande följsamhet. Medlemmarna i PCMH-teamet kan ta reda på varför de inte följer reglerna och främja en atmosfär av tolerans och anpassning.
Patienter i lägre socioekonomiska grupper och andra marginaliserade befolkningsgrupper reagerar sällan bra på diktat från hälso- och sjukvårdspersonal. Istället är interventioner som bygger på berättelser eller coachning från kamrat till kamrat effektivare när det gäller att övervinna kognitivt motstånd mot att göra positiva förändringar i hälsobeteendet.22 PCMH-teamets medlemmar kan identifiera lokala grupper som tillhandahåller stöd från kamrat till kamrat. Sådana aktiviteter anordnas vanligtvis av lokala sjukhus, trosbaserade organisationer, hälsovårdsavdelningar eller äldrecenter.
Screening för socioekonomiska utmaningar
Familjeläkare screenar regelbundet för riskfaktorer för sjukdom; screening för att identifiera patienters socioekonomiska utmaningar bör också införlivas i praktiken. När socioekonomiska utmaningar väl har identifierats kan vi arbeta tillsammans med våra patienter för att utforma uppnåeliga, hållbara behandlingsplaner. Den enkla frågan: ”Har du (någonsin) svårt att få pengarna att räcka till i slutet av månaden?” har en känslighet på 98 % och en specificitet på 60 % när det gäller att förutsäga fattigdom.23 En tillfällig förfrågan om kostnaden för patientens mediciner är ett annat sätt att inleda ett samtal om socioekonomiska hinder för vården.
Patientens boende påverkar också hans eller hennes hälsa.24 Vårdteamet bör fråga patienten om han eller hon har ett hem som är tillräckligt stort för att stödja hälsosamma beteenden. Till exempel är trångboddhet, infestationer och avsaknad av verktyg riskfaktorer för sjukdomar. Om man vet att en patient är hemlös eller har en dålig kvalitet och ett otillräckligt boende kan man vägleda hans eller hennes vård.
Sätt prioriteringar och gör en realistisk handlingsplan
Som familjeläkare styr vi den terapeutiska processen genom att samarbeta med patienten och vårdteamet för att identifiera prioriteringar så att behandlingsmålen är tydliga och möjliga att uppnå. I många fall kan vi behöva avbryta en agenda som går ut på att ”fixa allting direkt nu” till förmån för en behandlingsplan med små steg som innefattar delat beslutsfattande. Det är troligt att en patient med låg inkomst inte kommer att ha de resurser (t.ex. transport på begäran, ett förlåtande arbetsschema, tillgänglig barnomsorg) som krävs för att följa en idealisk behandlingsplan. Att formulera en behandlingsplan som är meningsfull inom ramen för patientens livsvillkor är avgörande för att lyckas.
För en patient med begränsade materiella medel som har flera kroniska tillstånd, inklusive högt blodtryck (blodtryck på 240/120 mm Hg) och diabetes (A1c på 12 %), är det till exempel viktigt att börja med att ta itu med det förhöjda blodtrycket och A1c. Koloncancerscreening eller en diskussion om att påbörja statinbehandling kan komma senare. Det kan vara lättare för den här patienten att följa en insulinregim med flaskor och sprutor i stället för insulinpennor, som är mycket dyrare. Den ”bästa” medicinen för en patient med låg inkomst är den som patienten har råd med och kan administrera själv på ett tillförlitligt sätt. Vi kan fira framgång med varje litet steg (t.ex. att själv administrera en dos insulin per dag i stället för inget insulin) som för patienten närmare sjukdomskontroll och förbättrad självförvaltning.
Hjälpa nyförsäkrade patienter att navigera i hälso- och sjukvårdssystemet
I många delstater har utvidgningen av Medicaid gjort det möjligt för låginkomsttagare och familjer att bli försäkrade, kanske för första gången. En nyförsäkrad låginkomsttagare vet inte nödvändigtvis hur eller när han eller hon ska boka/behålla/omboka ett möte, utveckla en relation till en familjeläkare, hantera läkemedelsgenomgångar eller få remisser. Han eller hon kanske skäms för att avslöja denna brist på kunskap för vårdteamet. Medlemmarna i PCMH-teamet kan hjälpa till genom att ge orientering till nyförsäkrade patienter inom praktiken. Medlemmarna i PCMH-teamet kan till exempel se till att alla patienter på mottagningen vet var de ska hämta sina mediciner, hur de ska ta dem och varför, när de ska komma tillbaka för ett uppföljningsbesök och varför, och hur de ska följa sin behandlingsplan från ett möte till nästa. Utan denna typ av medmänskligt ingripande kan patienterna återgå till ett gammalt mönster att söka krisdriven vård, som ofta tillhandahålls av akutmottagningen på ett lokalt sjukhus.
Ge materiellt stöd till familjer med låga inkomster
Resurser som finns tillgängliga för att underlätta för upptagna kliniker att ge stöd till familjer med låga inkomster är bland annat följande:
- Reach Out and Read är ett program som hjälper klinikerna att tillhandahålla böcker som föräldrarna kan ta med sig hem för att läsa för sina barn. Studier har visat att Reach Out and Read förbättrar barnens språkkunskaper.25
- 2-1-1 är en kostnadsfri, konfidentiell tjänst som patienter eller personal kan få tillgång till 24 timmar om dygnet via telefon. 2-1-1 är bemannad av specialister på samhällsresurser som kan koppla patienterna till resurser som mat, kläder, tak över huvudet, hjälp med elräkningar, sociala tjänster och till och med arbetsmöjligheter. Uppföljningssamtal görs för att se till att kunderna får kontakt med resurserna.
- The National Domestic Violence Hotline är bemannad dygnet runt av utbildade förespråkare som är utrustade för att ge konfidentiell hjälp och information till patienter som utsätts för våld i hemmet.
Lokala sjukhus, hälsovårdsavdelningar och trosbaserade organisationer är ofta kopplade till hälsoresurser i samhället som erbjuder tjänster som till exempel installation av säkerhetsutrustning i hemmen, tillhandahållande av livsmedelsresurser, underlättande av utvärdering och behandling av beteendemedicinsk hälsa och tillhandahållande av transporter, vaccinationer och andra förmåner för personer och familjer med låga inkomster.
Praktikerna kan göra en resursmapp med information om lokala samhällstjänster som är lättillgängliga när de tar hand om patienter i behov. Denna enkla åtgärd införlivar samhällsresurser i det dagliga arbetsflödet för patientvård, vilket stärker vårdteamet.
Deltag i forskning som ger relevanta bevis
En stor del av den forskning som finns om fattigdomens effekter på hälsan är begränsad till att identifiera hälsoskillnader. Detta är otillräckligt. Det behövs forskning som utvärderar specifika interventioner för att få insikt i vad som effektivt lindrar fattigdomens effekter på hälso- och sjukvården och dess resultat. Familjeläkare kan spela en viktig roll i denna forskning eftersom vi har nära relationer med patienter med låginkomststatus.26
Påtala för områden och samhällen med låg inkomst
Familjeläkare är samhällsledare, så vi kan på ett effektivt sätt förespråka initiativ som förbättrar livskvaliteten i områden med låg inkomst. Vissa former av påverkansarbete, t.ex. att främja en delstats utvidgning av Medicaid, är uppenbara. Andra insatser kan vara specifika för det samhälle man arbetar i. Till exempel kan en obebyggd tomt omvandlas till en basketplan eller fotbollsplan. Ett samhällscenter kan utöka program som omfattar hälsocoachning från kamrat till kamrat. Ett promenadprogram kan startas bland de boende i ett kollektivhus. Samarbete med lokala brottsbekämpande myndigheter kan främja samhällets förtroende och undvika risken för förtryck.27
Familjeläkare har lokala partner i påverkansarbetet, så vi behöver inte agera isolerat. Som ett resultat av Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) rapporterar icke-vinstdrivande sjukhus regelbundet om bedömningar av samhällets behov och samarbetar med lokala hälsovårdsavdelningar för att upprätta handlingsplaner som tar itu med identifierade behov. En bedömning av samhällets hälsobehov (CHNA) återspeglar ett specifikt samhälles uppfattning om behoven, och varje handlingsplan beskriver sektorsövergripande lösningar för att tillgodose lokala hälsobehov. Lokala CHNAs finns vanligtvis tillgängliga online, liksom de tillhörande handlingsplanerna. Familjeläkare kan använda informationen i CHNA för att få tillgång till lokalt ledarskap inom hälso- och sjukvården och gå samman för att uppnå optimal hälsa för alla i de samhällen vi betjänar, och på så sätt stödja AAFP:s vision.
Huvudförfattare:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Författarna tackar Robert ”Chuck” Rich Jr, MD, FAAFP, ordförande för kommissionen för folkhälsa och vetenskap (CHPS) samt medlemmarna i CHPS och medlemmarna i underkommittén för jämlikhet på hälsovård (SHE) för deras bidrag.
Ett extra tack till stödpersonal:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centers for Disease Control and Prevention. Sociala bestämningsfaktorer för hälsa. Tillgänglig den 5 juli 2015.
2. United States Census Bureau. Fattigdomströsklar. Tillgänglig den 5 juli 2015.
3. United States Census Bureau. 2009-2013 American Community Survey 5-Year Estimates; genererad med hjälp av American FactFinder. Tillgänglig den 5 juli 2015.
4. Link BG, Phelan J. Sociala förhållanden som grundläggande orsaker till sjukdom. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. Fattigdomens effekter på barn. Future Child. 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, eds. Social Epidemiology. New York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Sociala förhållanden som grundläggande orsaker till ojämlikhet i hälsa: teori, bevis och politiska konsekvenser. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. Stadskartor. Tillgänglig den 5 juli 2015.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Health care in the two Americas. Tillgänglig den 5 juli 2015.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. Gemenskapsguidens modell för att koppla den sociala miljön till hälsa. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Cruickshank K. Hög förekomst av typ 2-diabetes i alla etniska grupper, inklusive européer, i en brittisk innerstad: relativ fattigdom, historia, inaktivitet eller 2000-talets Europa? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Bureau of Justice Statistics. National Crime Victimization Survey API . Tillgänglig den 5 juli 2015.
14. National Center for Education Statistics (nationellt centrum för utbildningsstatistik). Trender för avhopp från gymnasieskolan och andelen avslutade gymnasiestudier i Förenta staterna : 1972-2009. Tillgänglig den 5 juli 2015.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Skillnader i förväntad livslängd på grund av ras och utbildningsskillnader ökar, och många kommer kanske inte att hinna ikapp. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Fattigdom, social ojämlikhet och psykisk hälsa. Framsteg inom psykiatrisk behandling. 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Childhood poverty and health: cumulative risk exposure and stress dysregulation. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Fattigdom och hjärnutveckling under barndomen: Ett tillvägagångssätt från kognitiv psykologi och neurovetenskap. Washington, DC: American Psychological Association; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Poverty, privilege, and brain development: empirical findings and ethical implications. In: Illes J, ed. Neuroethics: Defining the Issues in Theory, Practice, and Policy. New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. Beteendevetenskap vid vägskälet inom folkhälsan: utvidgning av horisonten, vision av framtiden. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Sussman M, et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Utveckling av ett verktyg för att identifiera fattigdom i en familjepraktik: en pilotstudie. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Bostad och hälsa. Tillgänglig 5 juli 2015.
25. Zuckerman B. Främjande av tidig läs- och skrivkunnighet i pediatrisk praxis: tjugo år av Reach Out and Read. Pediatrics. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, eds. Rethinking Social Epidemiology: Towards a Science of Change. New York, NY: Springer; 2012.
27. Presidentens arbetsgrupp för det 21:a århundradets polisarbete. Interimsrapport från presidentens arbetsgrupp för det 21:a århundradets polisarbete. Washington, DC: Office of Community-Oriented Policing Services; 2015. Tillgänglig den 5 juli 2015.
(2015 COD)
.