Značným příznakem chronického srdečního selhání (CHF) je intolerance cvičení spojená s časnou únavou a/nebo dušností při minimálním stupni námahy. Je také spojena s poklesem schopnosti vykonávat činnosti denního života a se sníženou kvalitou života (QoL). Jak pacienti se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF), tak pacienti se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) mají horší prognostické rizikové faktory, včetně zvýšené úmrtnosti.1
U pacientů se srdečním selháním a perzistující FS bývá výkonnost při cvičení zhoršena více než u osob v sinusovém rytmu. To se obvykle projevuje sníženým vrcholovým příjmem kyslíku (VO2), např. 13,4 ml/kg/min u pacientů s FS a AF oproti 15,2 ml/kg/min u pacientů s FS v sinusovém rytmu.2,3 Pokud jde o výkon při cvičení, nižší vrcholový VO2 je nezávislým prediktorem FS, nikoli však sklon ventilace nad karbondioxinem (VE/VCO2).
Cvičební trénink ke zvýšení výkonnosti při cvičení je důležitý při léčbě FS a mohl by působit proti mnoha negativním důsledkům FS. Nedávné pozorování ze studie Women’s Health Study navíc ukazuje, že u žen s nedávnou AF jsou rizikové faktory, jako je obezita, hypertenze, kouření a diabetes, prediktivní pro CHF v pozdějším věku. Potlačení těchto rizikových faktorů vhodnou terapií, jako je trénink cvičení, zanechání kouření a kontrola hypertenze při AF, by mohlo pomoci zabránit rozvoji CHF.4,5
Obecný přístup k léčbě AF se neliší mezi osobami s CHF a ostatními pacienty, ale několik úvah stojí za to.6
V tomto přehledu se snažíme poskytnout praktický návod na kardiální rehabilitaci u pacientů s CHF a AF.
AF u chronického srdečního selhání: Prevalence a prognóza
AF je nejčastější trvalá klinická arytmie s vyšší incidencí a prevalencí ve vyspělých zemích, která se vyskytuje přibližně u 3 % dospělých ve věku ≥ 20 let.6-9 Prevalence AF výrazně stoupá s věkem; na vzniku AF se podílí mnoho modifikovatelných i nemodifikovatelných rizikových faktorů, včetně hypertenze, srdečního selhání, ischemické choroby srdeční, chlopenních srdečních vad, obezity, diabetu 2. typu, kardiomyopatií, vrozených srdečních vad, dlouhodobého vytrvalostního cvičení nebo chronického onemocnění ledvin.6,7,10-12
AF, zejména pokud je perzistentní nebo trvalá, je přítomna nejméně u 20 % pacientů se srdečním selháním, přičemž prevalence se zvyšuje se závažností syndromu.13,14 Je spojena s horší prognózou u pacientů s CHF než u pacientů bez CHF a u pacientů s vyšším výskytem závažnějších srdečních arytmií.1,15
CHF a AF mají společnou patofyziologii a mohou se vzájemně zhoršovat prostřednictvím mechanismů zahrnujících strukturální remodelaci srdce, aktivaci neurohormonálních mechanismů a rychlostní zhoršení funkce levé komory.16,17 Vzhledem k tomu, že CHF a AF jdou často ruku v ruce,AF se nakonec objeví u většiny lidí s CHF, zejména u starších pacientů s HFpEF.18,19 Epidemiologické údaje navíc naznačují, že lidé s AF mají 10krát vyšší riziko rozvoje CHF než lidé bez AF.
Přestože se léčba AF obvykle zaměřuje na ablaci a optimalizaci farmakologické léčby, tyto přístupy mohou být pro úplnou léčbu tohoto stavu nedostatečné. Je nutný komplexní management pacienta včetně adekvátní prevence CHF.19
Cvičební trénink u pacientů s chronickým srdečním selháním a AF
Fyziologie cvičebního tréninku
Cvičební tréninkový program pro zdravé jedince zlepšuje centrální i periferní determinanty Fickovy rovnice – vrcholový příjem kyslíku (VO2) = srdeční výdej (CO) x arteriovenózní rozdíl O2 (a-vO2) – a zlepšuje tedy srdeční i kosterní svalovou funkci.20
V nedávném přehledu se uvádí, že vrcholová VO2 je u pacientů se srdečním selháním přibližně o 35 % nižší než u zdravých osob, přičemž u pacientů s HFrEF a HFpEF je zhoršení podobné velikosti.21 AF je navíc spojena s nižší zátěžovou kapacitou jak u HFrEF, tak u HFpEF.2,3,22 Přelomová studie 1 744 pacientů s diagnózou HFpEF,z nichž 239 vykazovalo AF, odhalila, že vrcholová VO2 byla významně nižší – 1,8 ml/kg/min – pokud byla přítomna AF.22 Autoři pozorovali, že AF byla spojena s intolerancí zátěže, zvýšenou mortalitou a zhoršenou kontraktilní rezervou.
Tréninkový objem není u CHF obecně modifikovatelný, a proto může u některých pacientů dojít ke zvýšení srdečního výdeje vyšší srdeční frekvencí (HR).23 Zdá se, že zejména u HFpEF je výkonnost při cvičení do značné míry zprostředkována nedostatečným průtokem krve do aktivních kosterních svalů sekundárně v důsledku zhoršeného srdečního výdeje.21
Jak u HFpEF, tak u HFrEF (zejména u prvního z nich) hrají důležitou roli periferní faktory, jako je endoteliální funkce, ergoreflexní aktivace a vazodilatační kapacita, které jsou základem intolerance cvičení.21,24-26 U těchto pacientů by mohl být účinný zejména silový trénink. Obecně platí, že kombinace aerobního a silového tréninku pozitivně změní tyto centrální a periferní determinanty vrcholové VO2.27-30
Klinické zhodnocení před cvičebním tréninkem
Před zahájením kardiální rehabilitace je u pacientů se srdečním selháním nutné klinické zhodnocení, optimální farmakologická léčba, stratifikace rizika a léčba základních příčin stavu.31 Kromě toho je třeba vzít v úvahu četné hemodynamické abnormality u srdečního selhání, protože jsou základem snížené cvičební kapacity, a proto je lze cvičebním tréninkem zlepšit. Klinicky stabilní pacienti s CHF jsou vynikajícími kandidáty pro kardiální rehabilitaci. Stabilita CHF by měla být ověřena na základě denních změn tělesné hmotnosti, symptomů a komorbidit.
Před zahájením programu kardiální rehabilitace by měl být proveden kardiopulmonální zátěžový test (CPET) s analýzou výměny plynů, aby se zhodnotila bezpečnost, zátěžová kapacita a prognóza.32 Během CPET by mělo být provedeno monitorování EKG. záznam krevního tlaku a případně saturace O2. Měly by být zváženy relativní a absolutní kontraindikace pro CPET a cvičební trénink (tabulka 1).33
Není zásadní rozdíl mezi provedením CPET a zahájením srdeční rehabilitace u pacientů se srdečním selháním a AF a u pacientů pouze se srdečním selháním. Ačkoli je hodnocení CPET považováno za zlatou standardní metodu hodnocení zdatnosti a funkce kardiorespiračního a svalového systému, v mnoha centrech se odstupňovaný zátěžový test při kardiální rehabilitaci obvykle nedoplňuje. V takovém případě lze k získání intenzity pro rehabilitaci použít alternativní metody hodnocení. Ty jsou popsány níže.
Je důležité předepisovat cvičení individuálním způsobem se zaměřením na cvičební kapacitu, QoL, aktivity denního života a sekundární prevenci, jak navrhuje Mezinárodní klasifikace funkčnosti, disability a zdraví.34 Neexistuje jediný program, který by byl nejlepší pro všechny pacienty nebo dokonce pro jednoho pacienta v průběhu času.31 Proto by měl lékař vyhodnotit psychosociální, patofyziologické, environmentální a profesní faktory pacienta a přizpůsobit je jeho potřebám a realistickým cílům. Výběr aktivit, které pacienta baví, pravděpodobně povede k lepšímu dodržování pohybových aktivit po ukončení rehabilitačního programu. Zapojení rodiny pacienta a zohlednění jeho sociálních aktivit má tendenci posilovat motivaci a zvyšovat adherenci k programu cvičení.35 Kromě toho by měl lékař při předepisování cvičení brát v úvahu komorbidity, jako jsou respirační onemocnění, diabetes, obezita a poruchy pohybového aparátu, protože mohou omezovat výkonnost při cvičení.
Účinek cvičení se nejlépe měří pomocí vrcholové hodnoty VO2, protože odráží schopnost organismu transportovat, využívat a distribuovat kyslík. Dalšími kritérii pro posouzení účinků tréninku může být testování submaximálního výkonu, schopnost vykonávat činnosti denního života, zlepšení nezávislosti a schopnost pokračovat v práci, účastnit se společenských aktivit a podobně. K těmto důležitým změnám může dojít i bez významného zvýšení vrcholové VO2.
Intenzita, trvání, frekvence a způsob tréninku
Je třeba poznamenat, že základním předpokladem pro cvičení u pacientů s FS je vhodná kontrola HR, a to nejen v klidu, ale i během cvičení. Důkladné rozebírání přínosů a rizik kontroly frekvence a/nebo rytmu u AF přesahuje rámec tohoto přehledu. Místo toho se tento přehled zaměřuje na zásady tréninku u pacientů při optimalizované farmakoterapii. Předchozí výzkumy navíc ukázaly, že mírnější kontrola srdečního rytmu (tj. přijetí frekvence v klidu do 110 tepů/min) nemění výsledky ve srovnání s přísnější kontrolou srdečního rytmu a je spojena s menší potřebou kardiostimulátorů.36,37 Na druhou stranu mírná kontrola srdečního rytmu v klidu může vést k rychle probíhající AF, která ovlivní funkci levé komory během cvičení jak akutně, tak možná i dlouhodobě. U některých pacientů doporučují guidelines Evropské kardiologické společnosti strategii léků na kontrolu KH, případně v kombinaci s kardiostimulátorem, aby byla zajištěna dobrá kontrola KH za různých okolností, včetně rehabilitace.38
Intenzita, trvání, frekvence a modalita jsou hlavními prvky tréninkového programu.30 Způsoby jejich aplikace závisí na klinickém stavu pacienta (tab. 2). Trénink by měl začínat vhodným zahřátím (např. ~10 minut kalistenických cvičení) a končit ochlazením (např. ~10 minut protahovacích a dechových cvičení). Obecně platí, že zlepšení aerobní kapacity se dosáhne, pokud pacient cvičí dynamicky (zaměstnává velké svalové skupiny pomocí běžeckého pásu nebo ramenního ergometru, jezdí na kole, stepuje nebo vesluje) po dobu nejméně 30 minut, třikrát až pětkrát týdně při intenzitě 40-80 % maximální VO2.30 Toto rozmezí závisí na způsobu cvičení, tj. na časovém úseku při intervalovém nebo kontinuálním tréninku. U pacientů se stabilním CHF se uvádí, že optimální je trénink při 85-95 % vrcholové VO2.39 Je však třeba se ptát, zda výkon při těchto vysokých procentech mohou jednotliví pacienti provádět efektivně s ohledem na ovlivňující faktory, jako je motivace a úzkost.