Un síntoma característico de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es la intolerancia al ejercicio asociada a la fatiga temprana y/o la disnea con un grado mínimo de esfuerzo. También se asocia con una disminución de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y una disminución de la calidad de vida (QoL). Tanto los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (ICFrEF) como los que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFpEF) presentan factores de riesgo de peor pronóstico, incluido un aumento de la mortalidad.1
En los pacientes con ICC y FA persistente, el rendimiento del ejercicio tiende a estar más deteriorado que en las personas con ritmo sinusal. Esto se refleja normalmente en una disminución del consumo máximo de oxígeno (VO2), por ejemplo, 13,4 ml/kg/min en pacientes con ICC y FA frente a 15,2 ml/kg/min en pacientes con ICC en ritmo sinusal.2,3 En lo que respecta al rendimiento del ejercicio, un menor VO2 máximo es un factor predictivo independiente de la FA, pero no la pendiente de ventilación sobre carbondioxina (VE/VCO2).
El entrenamiento para aumentar la capacidad de ejercicio es importante en el tratamiento de la ICC y podría contrarrestar muchas consecuencias negativas de la FA. Además, una observación reciente del Women’s Health Study muestra que en las mujeres con FA reciente, los factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión, el tabaquismo y la diabetes son predictivos de la ICC más adelante. Contrarrestar estos factores de riesgo con un tratamiento adecuado, como el entrenamiento con ejercicios, el abandono del tabaquismo y el control de la hipertensión en la FA, podría ayudar a prevenir el desarrollo de la ICC.4,5
El enfoque general del tratamiento de la FA no difiere entre las personas con ICC y otros pacientes, pero vale la pena hacer algunas consideraciones.6
En esta revisión, tratamos de proporcionar una orientación práctica sobre la rehabilitación cardíaca en pacientes con ICC y FA.
La FA en la insuficiencia cardíaca crónica: Prevalencia y pronóstico
La FA es la arritmia clínica sostenida más común, con mayores tasas de incidencia y prevalencia en los países desarrollados, ocurriendo en aproximadamente el 3 % de los adultos de ≥20 años.6-9 La prevalencia de la FA aumenta notablemente con la edad; muchos factores de riesgo modificables y no modificables subyacen a la FA, como la hipertensión, la ICC, la arteriopatía coronaria, la valvulopatía, la obesidad, la diabetes tipo 2, las miocardiopatías, los defectos cardíacos congénitos, el ejercicio de resistencia a largo plazo o la enfermedad renal crónica.6,7,10-La FA, especialmente cuando es persistente o permanente, está presente en al menos el 20% de los pacientes con ICC, y su prevalencia aumenta con la gravedad del síndrome13,14. Se asocia a un peor pronóstico en los pacientes con ICC que en los que no la padecen, y entre los pacientes con una mayor incidencia de arritmias cardíacas más graves.1,15
La ICC y la FA comparten una fisiopatología común y pueden agravarse mutuamente a través de mecanismos que incluyen el remodelado cardíaco estructural, la activación de mecanismos neurohormonales y el deterioro de la función ventricular izquierda relacionado con el ritmo16,17. Dado que la ICC y la FA a menudo van de la mano, la FA acabará apareciendo en la mayoría de las personas con ICC, especialmente entre los pacientes de edad avanzada con IC-FEp.18,19 Además, los datos epidemiológicos sugieren que las personas con FA tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar ICC que las que no tienen FA.
Aunque el tratamiento de la FA suele centrarse en la ablación y la optimización del tratamiento farmacológico, estos enfoques podrían ser insuficientes para tratar completamente esta enfermedad. Es necesario un tratamiento integral del paciente que incluya una prevención adecuada de la ICC.19
Entrenamiento con ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y FA
Fisiología del entrenamiento con ejercicio
Un programa de entrenamiento con ejercicio para individuos sanos mejora los determinantes centrales y periféricos de la ecuación de Fick – consumo máximo de oxígeno (VO2) = gasto cardíaco (CO) x diferencia arteriovenosa de O2 (a-vO2) – y, por lo tanto, mejora la función cardíaca y la del músculo esquelético.20
Una revisión reciente afirma que el VO2 máximo es aproximadamente un 35 % inferior en los pacientes con ICC que en los sujetos sanos, con magnitudes similares de deterioro en los pacientes con ICFrEF e ICFpEF.21 Además, la FA se asocia con una menor capacidad de ejercicio tanto en la ICFrEF como en la ICFpEF.2,3,22 Un estudio de referencia realizado en 1.744 pacientes diagnosticados de FEMH, de los cuales 239 presentaban FA, reveló que el VO2 máximo era significativamente inferior (1,8 ml/kg/min) cuando había FA.22 Los autores observaron que la FA se asociaba a la intolerancia al ejercicio, a un aumento de la mortalidad y a un deterioro de la reserva contráctil.
En general, el volumen de la carrera no es modificable con el entrenamiento en la ICC y, por lo tanto, en algunos pacientes puede producirse una mayor frecuencia cardíaca (FC) para aumentar el gasto cardíaco.23 En particular, en la insuficiencia cardiaca pulmonar, la capacidad de ejercicio parece estar determinada en gran medida por un flujo sanguíneo inadecuado hacia los músculos esqueléticos activos, secundario al deterioro del gasto cardiaco.21
En ambos casos, la insuficiencia cardiaca pulmonar y la insuficiencia cardiaca pulmonar (en particular, la primera), el papel de los factores periféricos, como la función endotelial, la activación ergorrefleja y la capacidad vasodilatadora, son factores importantes que subyacen a la intolerancia al ejercicio.21,24-26 En estos pacientes, el entrenamiento de la fuerza, en particular, podría ser eficaz. En general, la combinación de entrenamiento aeróbico y de fuerza modificará positivamente estos determinantes centrales y periféricos del VO2 máximo.27-30
Evaluación clínica antes del entrenamiento con ejercicios
Antes de la rehabilitación cardíaca, los pacientes con ICC requieren una evaluación clínica, un tratamiento farmacológico óptimo, la estratificación del riesgo y el tratamiento de las causas subyacentes de la enfermedad.31 Además, deben tenerse en cuenta las numerosas anomalías hemodinámicas de la ICC, ya que subyacen a la reducción de la capacidad de ejercicio y, por tanto, pueden mejorarse con el entrenamiento con ejercicios. Los pacientes con ICC clínicamente estables son excelentes candidatos para la rehabilitación cardíaca. La estabilidad de la ICC debe verificarse sobre la base de los cambios diarios en el peso corporal, los síntomas y las comorbilidades.
Antes de iniciar un programa de rehabilitación cardiaca, debe realizarse una prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET) con análisis de intercambio de gases para evaluar la seguridad, la capacidad de ejercicio y el pronóstico.32 Durante una CPET, debe realizarse una monitorización del ECG, el registro de la presión arterial y, cuando proceda, la saturación de O2. Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones relativas y absolutas para el CPET y el entrenamiento con ejercicios (tabla 1).33
No existe ninguna diferencia fundamental entre la realización de un CPET y el inicio de la rehabilitación cardiaca para los pacientes con ICC y FA y los que sólo tienen ICC. Aunque la evaluación del CPET se considera el método de referencia para la evaluación de la aptitud física y la función de los sistemas cardiorrespiratorio y muscular, en muchos centros no se suele completar una prueba de ejercicio graduada con la rehabilitación cardíaca. Si este es el caso, se pueden utilizar métodos de evaluación alternativos para obtener la intensidad para la rehabilitación. Estos métodos se comentan más adelante.
Es importante prescribir el ejercicio de forma individualizada centrándose en la capacidad de ejercicio, la CdV, las actividades de la vida diaria y la prevención secundaria, tal y como sugiere la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.34 No existe un programa único que sea el mejor para todos los pacientes o incluso para un mismo paciente a lo largo del tiempo.31 Por lo tanto, el clínico debe evaluar los factores psicosociales, fisiopatológicos, ambientales y vocacionales del paciente y adaptarlos a las necesidades de la persona y a sus objetivos realistas. Es probable que la selección de actividades que el paciente disfrute conduzca a una mejor adherencia a las actividades físicas una vez finalizado el programa de rehabilitación. Involucrar a la familia del paciente y tener en cuenta sus actividades sociales tiende a reforzar la motivación y a aumentar la adherencia al programa de entrenamiento con ejercicios.35 Además, el clínico debe tener en cuenta las comorbilidades, como las enfermedades respiratorias, la diabetes, la obesidad y los trastornos musculoesqueléticos, a la hora de prescribir el ejercicio, ya que pueden limitar el rendimiento del mismo.
El efecto del entrenamiento se mide mejor mediante el VO2 máximo, ya que refleja la capacidad del cuerpo para transportar, utilizar y distribuir el oxígeno. Otros criterios para evaluar los efectos del entrenamiento pueden ser las pruebas de rendimiento submáximo, la capacidad de realizar actividades de la vida diaria, las mejoras en la independencia y la capacidad de seguir trabajando, participar en actividades sociales y similares. Estos importantes cambios pueden producirse sin un aumento significativo del VO2 máximo.
Intensidad, duración, frecuencia y modalidad de entrenamiento
Debe tenerse en cuenta que un requisito previo fundamental para el ejercicio en pacientes con FA es el control adecuado de la FC, no sólo en reposo sino también durante el ejercicio. Está más allá del alcance de esta revisión discutir a fondo los beneficios y riesgos del control de la frecuencia y/o del ritmo en la FA. En su lugar, esta revisión se centra en los principios de entrenamiento para los pacientes bajo farmacoterapia optimizada. Además, investigaciones anteriores han demostrado que un control de la FC más indulgente (es decir, aceptar frecuencias en reposo de hasta 110 lpm) no cambia el resultado en comparación con un control de la FC más estricto, y se asocia con una menor necesidad de marcapasos.36,37 Por otro lado, un control indulgente de la FC en reposo puede conducir a una FA de conducción rápida que afectará a la función ventricular izquierda durante el ejercicio tanto de forma aguda como posiblemente a largo plazo. En algunos pacientes, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan una estrategia de fármacos para el control de la FC, posiblemente combinada con un marcapasos, para garantizar un buen control de la FC en diferentes circunstancias, incluida la rehabilitación.38
La intensidad, la duración, la frecuencia y la modalidad son los principales elementos de un programa de entrenamiento.30 Las formas de aplicación dependen del estado clínico del paciente (tabla 2). Una sesión de entrenamiento debe comenzar con un calentamiento adecuado (por ejemplo, unos 10 minutos de ejercicios calisténicos) y terminar con un período de enfriamiento (por ejemplo, unos 10 minutos de ejercicios de estiramiento y respiración). En general, se consiguen mejoras en la capacidad aeróbica si el paciente realiza ejercicios dinámicos (empleando grandes grupos musculares con una cinta de correr o un ergómetro de brazo, montando en bicicleta, pisando o remando) durante al menos 30 minutos, de tres a cinco veces por semana a una intensidad del 40-80 % del VO2 máximo.30 Este intervalo depende de la modalidad de ejercicio, es decir, del período de tiempo en el entrenamiento a intervalos o el entrenamiento continuo. En pacientes con ICC estable, se ha dicho que el entrenamiento al 85-95 % del VO2 máximo es óptimo.39 Sin embargo, debe cuestionarse si el rendimiento a estos altos porcentajes puede ser llevado a cabo de forma efectiva por pacientes individuales teniendo en cuenta factores que influyen como la motivación y la ansiedad.