Een kenmerkend symptoom van chronisch hartfalen (CHF) is inspanningsintolerantie die gepaard gaat met vroegtijdige vermoeidheid en/of dyspneu bij een minimale inspanning. Het gaat ook gepaard met een afname van de capaciteit om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren en een verminderde kwaliteit van leven (QoL). Zowel patiënten met hartfalen met verminderde linker ventrikel ejectiefractie (HFrEF) als patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) hebben slechtere prognostische risicofactoren, waaronder een verhoogde mortaliteit.1
Bij patiënten met hartfalen en persisterend AF zijn de inspanningsprestaties vaak minder goed dan bij mensen in sinusritme. Dit wordt meestal weerspiegeld door een verminderde piek zuurstofopname (VO2), bijv. 13,4 ml/kg/min bij patiënten met CHF en AF versus 15,2 ml/kg/min bij patiënten met CHF in sinusritme.2,3 Wat betreft de inspanningsprestatie is een lagere piek VO2 een onafhankelijke voorspeller van AF, maar niet de ventilatie over carbondioxine (VE/VCO2) helling.
Oefeningstraining om de inspanningscapaciteit te verhogen is belangrijk bij de behandeling van CHF en zou veel negatieve gevolgen van AF kunnen tegengaan. Bovendien blijkt uit een recente observatie van de Women’s Health Study dat bij vrouwen met recent AF, risicofactoren zoals obesitas, hypertensie, roken en diabetes voorspellend zijn voor CHF later in het leven. Het tegengaan van deze risicofactoren met een geschikte therapie zoals oefentraining, stoppen met roken en controle van hypertensie bij AF zou kunnen helpen om de ontwikkeling van CHF te voorkomen.4,5
De algemene benadering van AF-management verschilt niet tussen mensen met CHF en andere patiënten, maar een paar overwegingen zijn de moeite waard.6
In dit overzicht proberen we praktische richtlijnen te geven voor hartrevalidatie bij patiënten met CHF en AF.
AF in chronisch hartfalen: Prevalence and Prognosis
AF is de meest voorkomende aanhoudende klinische aritmie, met hogere incidentie- en prevalentiecijfers in ontwikkelde landen, en komt voor bij ongeveer 3% van de volwassenen van ≥ 20 jaar.6-9 De prevalentie van AF neemt duidelijk toe met de leeftijd; veel modificeerbare en niet-modificeerbare risicofactoren liggen ten grondslag aan AF, waaronder hypertensie, CHF, coronaire hartziekte, valvulaire hartziekte, obesitas, diabetes type 2, cardiomyopathieën, aangeboren hartafwijkingen, langdurige duurtraining of chronische nierziekte.6,7,10-12
AF, vooral wanneer persisterend of permanent, komt voor bij ten minste 20 % van de patiënten met CHF, waarbij de prevalentie toeneemt met de ernst van het syndroom.13,14 Het wordt geassocieerd met een slechtere prognose bij patiënten met dan zonder CHF, en bij patiënten met een hogere incidentie van ernstigere hartritmestoornissen.1,15
CHF en AF hebben een gemeenschappelijke pathofysiologie en kunnen elkaar verergeren door mechanismen zoals structurele cardiale remodellering, activering van neurohormonale mechanismen en snelheidsgerelateerde verslechtering van de linker ventrikelfunctie.16,17 Aangezien hartinsufficiëntie en AF vaak hand in hand gaan, zal AF uiteindelijk bij de meeste mensen met hartinsufficiëntie optreden, met name bij oudere patiënten met HFpEF.18,19 Bovendien suggereren epidemiologische gegevens dat mensen met AF een 10 keer hoger risico hebben op het ontwikkelen van hartinsufficiëntie dan mensen zonder AF.
Hoewel de nadruk bij de behandeling van AF meestal ligt op ablatie en het optimaliseren van farmacologische therapie, kunnen deze benaderingen onvoldoende zijn om deze aandoening volledig te behandelen. Holistische behandeling van de patiënt, inclusief adequate CHF-preventie, is nodig.19
Oefeningstraining bij patiënten met chronisch hartfalen en AF
Fysiologie van inspanningstraining
Een trainingsprogramma voor gezonde mensen verbetert zowel de centrale als de perifere determinanten van de Fick-vergelijking – piek zuurstofopname (VO2) = cardiale output (CO) x arterioveneus O2-verschil (a-vO2) – en verbetert daardoor zowel de cardiale als de skeletspierfunctie.20
Een recent overzicht stelt dat de piek VO2 ongeveer 35 % lager is bij patiënten met CHF dan bij gezonde personen, met een vergelijkbare omvang van de verslechtering bij patiënten met HFrEF en HFpEF.21 Bovendien is AF geassocieerd met een lagere inspanningscapaciteit bij zowel HFrEF als HFpEF.2,3,22 Uit een baanbrekend onderzoek onder 1.744 patiënten met de diagnose HFEF, van wie er 239 AF vertoonden, bleek dat de piek VO2 significant lager was – 1,8 ml/kg/min – wanneer AF aanwezig was.22 De auteurs stelden vast dat AF geassocieerd was met inspanningsintolerantie, verhoogde mortaliteit en verminderde contractiele reserve.
Het slagvolume is bij hartinsufficiëntie over het algemeen niet modificeerbaar met training en daarom kan bij sommige patiënten een hogere hartfrequentie (HR) optreden om de cardiac output te verhogen.23 Met name bij HFpEF lijkt het inspanningsvermogen grotendeels gemedieerd te worden door een onvoldoende doorbloeding van de actieve skeletspieren als gevolg van een verminderd cardiaal uitgangsvermogen.21
Bij zowel HFpEF als HFrEF (met name de eerste groep) zijn de rol van perifere factoren zoals endotheelfunctie, ergoreflexactivatie en vaatverwijdend vermogen belangrijke factoren die ten grondslag liggen aan inspanningsintolerantie.21,24-26 Bij deze patiënten zou met name krachttraining effectief kunnen zijn. In het algemeen zal de combinatie van aerobe en krachttraining deze centrale en perifere determinanten van piek VO2 positief veranderen.27-30
Clinische evaluatie vóór inspanningstraining
Vóór hartrevalidatie hebben patiënten met hartinsufficiëntie een klinische evaluatie, optimale farmacologische therapie, risicostratificatie en behandeling van de onderliggende oorzaken van de aandoening nodig.31 Bovendien moet rekening worden gehouden met de talrijke hemodynamische afwijkingen bij hartinsufficiëntie, omdat deze ten grondslag liggen aan een verminderde inspanningscapaciteit en daarom kunnen worden verbeterd door inspanningstraining. Klinisch stabiele patiënten met hartinsufficiëntie zijn uitstekende kandidaten voor hartrevalidatie. De stabiliteit van hartinsufficiëntie moet worden geverifieerd aan de hand van dagelijkse veranderingen in lichaamsgewicht, symptomen en comorbiditeiten.
Voordat met een hartrevalidatieprogramma wordt begonnen, moet een cardiopulmonale inspanningstest (CPET) met gasuitwisselingsanalyse worden uitgevoerd om de veiligheid, inspanningscapaciteit en prognose te evalueren.32 Tijdens een CPET moeten ECG-monitoring, bloeddrukregistratie en, indien van toepassing, O2-saturatie worden uitgevoerd. Relatieve en absolute contra-indicaties voor CPET en oefentraining (tabel 1) moeten worden overwogen.33
Er is geen fundamenteel verschil tussen het uitvoeren van een CPET en het starten van hartrevalidatie voor patiënten met CHF en AF en die met alleen CHF. Hoewel CPET-beoordeling wordt beschouwd als de gouden standaardmethode voor de beoordeling van de fitheid en de functie van het cardiorespiratoire en musculaire systeem, wordt in veel centra een getrapte inspanningstest meestal niet voltooid bij hartrevalidatie. Als dit het geval is, kunnen alternatieve beoordelingsmethoden worden gebruikt om de intensiteit voor revalidatie te verkrijgen. Deze worden hieronder besproken.
Het is belangrijk om oefeningen voor te schrijven op een geïndividualiseerde manier die gericht is op inspanningscapaciteit, QoL, activiteiten van het dagelijks leven en secundaire preventie, zoals voorgesteld door de International Classification of Functioning, Disability and Health.34 Er is niet één programma dat het beste is voor alle patiënten of zelfs maar voor één patiënt in de loop van de tijd.31 Daarom moet de arts de psychosociale, pathofysiologische, omgevings- en beroepsfactoren van de patiënt evalueren en deze afstemmen op de behoeften en realistische doelen van de persoon. Het selecteren van activiteiten die de patiënt leuk vindt, zal waarschijnlijk leiden tot een betere therapietrouw voor lichamelijke activiteiten na afloop van het revalidatieprogramma. Door de familie van de patiënt te betrekken en rekening te houden met zijn/haar sociale activiteiten wordt de motivatie versterkt en de therapietrouw aan het oefentrainingsprogramma vergroot.35 Bovendien moet de arts bij het voorschrijven van oefeningen rekening houden met comorbiditeiten, zoals ademhalingsaandoeningen, diabetes, obesitas en aandoeningen van het bewegingsapparaat, omdat deze de oefenprestaties kunnen beperken.
Het effect van training wordt het best gemeten aan de hand van de piek VO2, omdat dit de capaciteit van het lichaam weergeeft om zuurstof te transporteren, te gebruiken en te distribueren. Andere criteria om het trainingseffect te beoordelen kunnen zijn submaximale prestatietests, het vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren, verbeteringen in de onafhankelijkheid en de mogelijkheid om te blijven werken, deel te nemen aan sociale activiteiten en dergelijke. Deze belangrijke veranderingen kunnen optreden zonder een significante toename van de piek VO2.
Intensiteit, duur, frequentie en modaliteit van de training
Het moet worden opgemerkt dat een fundamentele voorwaarde voor lichaamsbeweging bij patiënten met AF een goede HR-controle is, niet alleen in rust maar ook tijdens de inspanning. Het valt buiten het bestek van deze bespreking om de voordelen en risico’s van tempo en/of ritmecontrole bij AF grondig te bespreken. In plaats daarvan richt dit overzicht zich op trainingsprincipes voor patiënten met geoptimaliseerde farmacotherapie. Bovendien heeft eerder onderzoek aangetoond dat een mildere controle van de hartslagfrequentie (d.w.z. een acceptatiefrequentie in rust tot 110 spm) de uitkomst niet verandert in vergelijking met een striktere controle van de hartslagfrequentie, en geassocieerd is met een verminderde behoefte aan pacemakers.36,37 Anderzijds kan een milde controle van de hartslagfrequentie in rust leiden tot snel geleid AF, wat de linker ventrikelfunctie tijdens inspanning zowel acuut als mogelijk op de lange termijn beïnvloedt. Bij sommige patiënten wordt in de richtlijnen van de European Society of Cardiology een strategie van HR-controlemedicijnen aanbevolen, eventueel gecombineerd met een pacemaker, om ervoor te zorgen dat de HR onder verschillende omstandigheden, waaronder revalidatie, goed onder controle wordt gehouden.38
Intensiteit, duur, frequentie en modaliteit zijn de belangrijkste elementen van een trainingsprogramma.30 De manieren waarop ze worden toegepast, zijn afhankelijk van de klinische status van de patiënt (tabel 2). Een trainingssessie moet beginnen met een geschikte warming-up (bijv. ~10 minuten callisthenische oefeningen) en eindigen met een cooling-down periode (bijv. ~10 minuten rekoefeningen en ademhalingsoefeningen). In het algemeen worden verbeteringen in aërobe capaciteit bereikt als de patiënt ten minste 30 minuten dynamisch oefent (grote spiergroepen aanspreken met behulp van een loopband of armergometer, fietsen, steppen of roeien), drie tot vijf keer per week met een intensiteit van 40-80% van de VO2-piek.30 Dit bereik is afhankelijk van de oefenmodaliteit, d.w.z. de tijdsduur in intervaltraining of continue training. Bij patiënten met stabiele hartinsufficiëntie zou een training van 85-95 % van de VO2-piek optimaal zijn.39 Het is echter de vraag of de individuele patiënt bij deze hoge percentages effectief kan presteren, rekening houdend met beïnvloedende factoren zoals motivatie en angst.