Et kendetegnende symptom på kronisk hjertesvigt (CHF) er træningsintolerance forbundet med tidlig træthed og/eller dyspnø ved minimal anstrengelse. Det er også forbundet med et fald i evnen til at udføre aktiviteter i dagligdagen og en forringet livskvalitet (QoL). Både patienter med hjertesvigt med reduceret venstre ventrikulær ejektionsfraktion (HFrEF) og patienter med hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFpEF) har dårligere prognostiske risikofaktorer, herunder øget dødelighed.1
Hos patienter med hjerteinsufficiens og vedvarende AF er træningspræstationen generelt mere nedsat end hos personer med sinusrytme. Dette afspejles typisk ved en nedsat peak iltoptagelse (VO2), f.eks. 13,4 ml/kg/min hos patienter med CHF og AF mod 15,2 ml/kg/min hos patienter med CHF i sinusrytme.2,3 Med hensyn til træningspræstationer er lavere peak VO2 en uafhængig prædiktor for AF, men ikke ventilation over carbondioxin (VE/VCO2)-hældningen.
Træning for at øge træningskapaciteten er vigtig i behandlingen af CHF og vil kunne modvirke mange negative konsekvenser af AF. Desuden viser en nyere observation fra Women’s Health Study, at hos kvinder med nyligt opstået AF er risikofaktorer som fedme, hypertension, rygning og diabetes prædiktive for CHF senere i livet. Modvirkning af disse risikofaktorer med passende behandling såsom motionstræning, rygestop og kontrol af hypertension ved AF kan bidrage til at forebygge udviklingen af CHF.4,5
Den generelle tilgang til behandling af AF adskiller sig ikke mellem personer med CHF og andre patienter, men nogle få overvejelser er værd at gøre sig.6
I denne gennemgang søger vi at give praktisk vejledning om hjerterehabilitering hos patienter med CHF og AF.
AF i forbindelse med kronisk hjertesvigt: Prævalens og prognose
AF er den mest almindelige vedvarende kliniske arytmi, med højere forekomst og prævalens i de udviklede lande, og forekommer hos ca. 3 % af voksne i alderen ≥20 år.6-9 Prævalensen af AF stiger markant med alderen; mange modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer ligger til grund for AF, herunder hypertension, hjerteinsufficiens, koronararteriesygdom, hjerteklapsygdom, fedme, type 2-diabetes, kardiomyopatier, medfødte hjertefejl, langvarig udholdenhedstræning eller kronisk nyresygdom.6,7,10-12
AF, især når det er persisterende eller permanent, er til stede hos mindst 20 % af patienterne med CHF, og prævalensen stiger med sværhedsgraden af syndromet.13,14 Det er forbundet med en dårligere prognose hos patienter med end hos patienter uden CHF og blandt patienter med en højere forekomst af mere alvorlige hjerterytmeforstyrrelser.1,15
CHF og AF har en fælles patofysiologi og kan forværre hinanden gennem mekanismer, herunder strukturel kardiel remodellering, aktivering af neurohormonelle mekanismer og frekvensrelateret forringelse af venstre ventrikelfunktionen.16,17 Da CHF og AF ofte går hånd i hånd, vil AF i sidste ende forekomme hos de fleste personer med CHF, især blandt ældre patienter med HFpEF.18,19 Desuden tyder epidemiologiske data på, at personer med AF har en 10 gange højere risiko for at udvikle CHF end personer uden AF.
Selv om fokus i behandlingen af AF normalt omfatter ablation og optimering af farmakologisk behandling, kan disse tilgange være utilstrækkelige til at behandle denne tilstand fuldstændigt. Der er behov for en holistisk behandling af patienten, herunder passende forebyggelse af CHF.19
Træning af motion hos patienter med kronisk hjerteinsufficiens og AF
Fysiologi af motionstræning
Et motionstræningsprogram for raske personer forbedrer både centrale og perifere determinanter af Fick-ligningen – peak oxygen uptake (VO2) = cardiac output (CO) x arteriovenøs O2-difference (a-vO2) – og forbedrer derfor både hjerte- og skeletmuskelfunktionen.20
En nyere gennemgang fastslog, at peak VO2 er ca. 35 % lavere hos patienter med CHF end hos raske personer, med lignende størrelser af forringelse hos patienter med HFrEF og HFpEF.21 Desuden er AF forbundet med lavere træningskapacitet hos både HFrEF og HFpEF.2,3,22 En skelsættende undersøgelse af 1 744 patienter diagnosticeret med HFpEF, hvoraf 239 viste AF, afslørede, at peak VO2 var signifikant lavere – 1,8 ml/kg/min – når der var AF.22 Forfatterne bemærkede, at AF var forbundet med træningsintolerance, øget dødelighed og nedsat kontraktile reserve.
Slagvolumen kan generelt ikke ændres med træning ved CHF, og derfor kan en højere hjertefrekvens (HR) forekomme hos nogle patienter for at øge hjertekapaciteten.23 Især i HFpEF synes træningskapaciteten i høj grad at være medieret af utilstrækkelig blodgennemstrømning til de aktive skeletmuskler sekundært til nedsat hjertevolumen.21
I både HFpEF og HFrEF (især førstnævnte) er den rolle, som perifere faktorer såsom endotelfunktion, ergorefleksaktivering og vasodilatorisk kapacitet spiller, vigtige faktorer, der ligger til grund for træningsintolerance.21,24-26 Hos disse patienter kan især styrketræning være effektiv. Generelt vil kombinationen af aerob og styrketræning ændre disse centrale og perifere determinanter af peak VO2 positivt.27-30
Klinisk evaluering før træning af motion
Forud for hjerterehabilitering kræver patienter med CHF en klinisk evaluering, optimal farmakologisk behandling, risikostratificering og behandling af de underliggende årsager til tilstanden.31 Desuden bør der tages hensyn til de mange hæmodynamiske abnormiteter ved CHF, da de ligger til grund for nedsat træningskapacitet og derfor kan forbedres ved træning af motion. Klinisk stabile patienter med CHF er fremragende kandidater til hjerterehabilitering. CHF-stabilitet bør verificeres på baggrund af daglige ændringer i kropsvægt, symptomer og komorbiditeter.
Hvor et hjerterehabiliteringsprogram påbegyndes, bør der udføres en kardiopulmonal træningstest (CPET) med gasudvekslingsanalyse for at vurdere sikkerhed, træningskapacitet og prognose.32 Under en CPET bør der foretages EKG-overvågning. blodtryksregistrering og, hvor det er relevant, O2-mætning. Relative og absolutte kontraindikationer for CPET og motionstræning (Tabel 1) bør overvejes.33
Der er ingen grundlæggende forskel på at udføre en CPET og påbegynde hjerterehabilitering for patienter med CHF og AF og patienter med CHF alene. Selv om CPET-vurdering anses for at være den gyldne standardmetode til vurdering af kondition og funktionen af det kardiorespiratoriske og muskulære system, gennemføres der i mange centre normalt ikke en gradueret træningstest i forbindelse med hjerterehabilitering. Hvis dette er tilfældet, kan der anvendes alternative vurderingsmetoder til at opnå intensiteten for rehabilitering. Disse diskuteres nedenfor.
Det er vigtigt at ordinere træning på en individualiseret måde med fokus på træningskapacitet, livskvalitet, aktiviteter i dagligdagen og sekundær forebyggelse, som foreslået i den internationale klassifikation af funktionsevne, handicap og helbred.34 Der findes ikke et enkelt program, der er bedst for alle patienter eller endog én patient over tid.31 Derfor bør klinikeren vurdere patientens psykosociale, patofysiologiske, miljømæssige og erhvervsmæssige faktorer og skræddersy dem til personens behov og realistiske mål. Hvis man vælger aktiviteter, som patienten nyder, vil det sandsynligvis føre til bedre tilslutning til fysiske aktiviteter, når rehabiliteringsprogrammet er afsluttet. Inddragelse af patientens familie og hensyntagen til patientens sociale aktiviteter har tendens til at styrke motivationen og øge tilslutningen til træningsprogrammet for motion.35 Desuden bør klinikeren tage hensyn til komorbiditeter, såsom respiratoriske sygdomme, diabetes, fedme og muskuloskeletale lidelser, når han/hun ordinerer motion, da de kan begrænse motionspræstationen.
Effekten af træning måles bedst ved peak VO2, da det afspejler kroppens evne til at transportere, bruge og fordele ilt. Andre kriterier til vurdering af træningseffekter kan omfatte submaksimale præstationstest, evnen til at udføre aktiviteter i dagligdagen, forbedringer i uafhængighed og evnen til at fortsætte med at arbejde, deltage i sociale aktiviteter og lignende. Disse vigtige ændringer kan forekomme uden en betydelig stigning i peak VO2.
Intensitet, varighed, hyppighed og træningsform
Det skal bemærkes, at en grundlæggende forudsætning for træning hos patienter med AF er en passende HR-kontrol, ikke kun i hvile, men også under træning. Det ligger uden for rammerne af denne gennemgang at diskutere fordelene og risiciene ved frekvens- og/eller rytmekontrol ved AF grundigt. I stedet fokuserer denne gennemgang på træningsprincipper for patienter under optimeret farmakoterapi. Desuden har tidligere forskning vist, at mere lempelig HR-kontrol (dvs. accept af frekvenser i hvile på op til 110 bpm) ikke ændrer resultatet sammenlignet med mere stringent HR-kontrol og er forbundet med et reduceret behov for pacemaker.36,37 På den anden side kan lempelig HR-kontrol i hvile føre til hurtigt udført AF, som vil påvirke venstre ventrikelfunktionen under træning både akut og muligvis på lang sigt. Hos nogle patienter anbefaler retningslinjerne fra European Society of Cardiology en strategi med HR-kontrolmedicin, eventuelt kombineret med en pacemaker, for at sikre, at HR er godt kontrolleret under forskellige omstændigheder, herunder rehabilitering.38
Intensitet, varighed, frekvens og modalitet er de vigtigste elementer i et træningsprogram.30 Måderne, hvorpå de anvendes, afhænger af patientens kliniske status (Tabel 2). Et træningspas bør starte med en passende opvarmning (f.eks. ~10 minutter med kallistheniske øvelser) og afsluttes med en afkølingsperiode (f.eks. ~10 minutter med stræk- og åndedrætsøvelser). Generelt opnås forbedringer af den aerobe kapacitet, hvis patienten træner dynamisk (med anvendelse af store muskelgrupper ved hjælp af et løbebånd eller et armergometer, cykling, stepping eller roning) i mindst 30 minutter tre til fem gange om ugen med en intensitet på 40-80 % af peak VO2.30 Dette interval afhænger af træningsmodaliteten, dvs. tidsperioden ved intervaltræning eller kontinuerlig træning. Hos patienter med stabil hjerteinsufficiens er det blevet sagt, at træning ved 85-95 % peak VO2 er optimalt.39 Der bør dog sættes spørgsmålstegn ved, om præstation ved disse høje procenter kan gennemføres effektivt af den enkelte patient under hensyntagen til indflydelsesfaktorer som motivation og angst.