A krónikus szívelégtelenség (CHF) jellemző tünete a korai fáradtsággal és/vagy nehézlégzéssel járó, minimális megerőltetéssel járó mozgásintolerancia. Ez a mindennapi élettevékenységek végzéséhez szükséges képesség csökkenésével és az életminőség (QoL) romlásával is együtt jár. Mind a csökkent bal kamrai ejekciós frakciójú szívelégtelenségben (HFrEF), mind a megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenségben (HFpEF) szenvedő betegek prognosztikai kockázati tényezői rosszabbak, beleértve a fokozott mortalitást.1
A CHF-ben és perzisztáló AF-ben szenvedő betegeknél a fizikai teljesítmény általában jobban károsodik, mint a sinus ritmusban lévőknél. Ezt jellemzően a csökkent oxigénfelvételi csúcsérték (VO2) tükrözi, pl. 13,4 ml/kg/perc a CHF-ben és AF-ben szenvedő betegeknél, szemben a szinuszritmusban lévő CHF-betegek 15,2 ml/kg/perc értékével.2,3 Ami a fizikai teljesítményt illeti, az alacsonyabb VO2 csúcsérték független előrejelzője az AF-nek, de nem a ventiláció és a karbondioxin (VE/VCO2) meredeksége.
A fizikai kapacitás növelését célzó edzés fontos a CHF kezelésében, és ellensúlyozhatja az AF számos negatív következményét. Ráadásul a Women’s Health Study közelmúltbeli megfigyelése azt mutatja, hogy a friss AF-ben szenvedő nőknél az olyan kockázati tényezők, mint az elhízás, a magas vérnyomás, a dohányzás és a cukorbetegség előre jelzik a későbbi CHF kialakulását. Ezeknek a kockázati tényezőknek az ellensúlyozása megfelelő terápiával, például testmozgással, dohányzásról való leszokással és a magas vérnyomás ellenőrzésével AF-ben segíthet megelőzni a CHF kialakulását.4,5
Az AF kezelésének általános megközelítése nem különbözik a CHF-ben szenvedő és más betegek között, de néhány megfontolást érdemes megtenni.6
Ezzel az áttekintéssel gyakorlati útmutatást kívánunk adni a CHF-ben és AF-ben szenvedő betegek szívrehabilitációjára vonatkozóan.
AF krónikus szívelégtelenségben: Prevalencia és prognózis
AAF a leggyakoribb tartós klinikai aritmia, a fejlett országokban magasabb incidencia- és prevalenciaarányokkal, az ≥20 éves felnőttek kb. 3%-ánál fordul elő.6-9 Az AF prevalenciája jelentősen emelkedik az életkorral; számos módosítható és nem módosítható kockázati tényező áll az AF hátterében, többek között a magas vérnyomás, a CHF, a koszorúér-betegség, a szívbillentyű-betegség, az elhízás, a 2-es típusú cukorbetegség, a kardiomiopátiák, a veleszületett szívhibák, a hosszú távú állóképességi terhelés vagy a krónikus vesebetegség.6,7,10.-12
AF, különösen ha perzisztens vagy állandó, a CHF-betegek legalább 20%-ánál jelen van, és a szindróma súlyosságával a prevalencia növekszik13,14. Rosszabb prognózissal jár a CHF-ben szenvedő betegeknél, mint a CHF nélkülieknél, és a súlyosabb szívritmuszavarok gyakoribb előfordulása esetén.1,15
A CHF és az AF közös patofiziológiával rendelkezik, és súlyosbíthatja egymást olyan mechanizmusok révén, mint a szív strukturális átalakulása, a neurohormonális mechanizmusok aktiválása és a bal kamrai funkció sebességgel összefüggő károsodása.16,17,17 Mivel a CHF és az AF gyakran kéz a kézben jár, az AF előbb-utóbb a legtöbb CHF-ben szenvedő embernél előfordul, különösen a HFpEF-ben szenvedő idősebb betegeknél.18,19 Ezenfelül az epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy az AF-ben szenvedőknél 10-szer nagyobb a CHF kialakulásának kockázata, mint az AF nélkülieknél.
Míg az AF kezelésének középpontjában általában az abláció és a farmakológiai terápia optimalizálása áll, ezek a megközelítések elégtelenek lehetnek az állapot teljes kezeléséhez. A beteg holisztikus kezelésére van szükség, beleértve a CHF megfelelő megelőzését is.19
Tornáztatás krónikus szívelégtelenségben és AF-ben szenvedő betegeknél
A tornáztatás fiziológiája
Az egészséges egyéneknek szóló tornáztatási program javítja a Fick-egyenlet központi és perifériás meghatározóit – csúcs oxigénfelvétel (VO2) = szív teljesítmény (CO) x arteriovenosus O2 különbség (a-vO2) – és ezért javítja a szív- és a vázizomzat működését.20
Egy nemrégiben készült áttekintés szerint a VO2 csúcsérték körülbelül 35%-kal alacsonyabb a CHF-ben szenvedő betegeknél, mint az egészséges személyeknél, és a károsodás hasonló mértékű a HFrEF és HFpEF betegeknél.21 Továbbá az AF mind a HFrEF-ben, mind a HFpEF-ben alacsonyabb terhelhetőséggel jár együtt.2,3,22 Egy mérföldkőnek számító, 1744 HFpEF diagnózisú beteget vizsgáló tanulmány, amelyből 239 betegnél mutattak ki AF-et, kimutatta, hogy a VO2 csúcsérték jelentősen alacsonyabb – 1,8 ml/kg/perc – volt, ha AF volt jelen.22 A szerzők megfigyelték, hogy az AF terheléses intoleranciával, fokozott mortalitással és csökkent kontraktilis tartalékkal jár együtt.
Az ütésmennyiség általában nem módosítható edzéssel CHF-ben, ezért egyes betegeknél a szívteljesítmény növelése érdekében magasabb pulzusszám (HR) is előfordulhat.23 Különösen HFpEF-ben úgy tűnik, hogy a terhelhetőséget nagyrészt az aktív vázizmok nem megfelelő véráramlása közvetíti, ami másodlagos a csökkent szívteljesítmény miatt.21
Mind a HFpEF-ben, mind a HFrEF-ben (különösen az előbbiben) a perifériás tényezők, mint az endothelfunkció, az ergoreflex aktiváció és a vazodilatációs kapacitás fontos tényezői a terhelhetetlenség hátterében.21,24-26 Ezekben a betegekben különösen az erőedzés lehet hatékony. Általában az aerob és az erőedzés kombinációja pozitívan módosítja a VO2 csúcsérték e központi és perifériás meghatározóit.27-30
Klinikai értékelés a terheléses edzés előtt
A szívrehabilitáció előtt a CHF-betegeknek klinikai értékelésre, optimális farmakológiai terápiára, kockázati rétegzésre és az állapot kiváltó okainak kezelésére van szükségük.31 Emellett figyelembe kell venni a CHF számos hemodinamikai rendellenességét, mivel ezek állnak a csökkent terhelhetőség hátterében, és ezért a terheléses edzéssel javíthatók. A klinikailag stabil CHF-betegek kiváló jelöltek a szívrehabilitációra. A CHF-stabilitást a testsúly, a tünetek és a társbetegségek napi változásai alapján kell ellenőrizni.
A szívrehabilitációs program megkezdése előtt kardiopulmonális terheléses vizsgálatot (CPET) kell végezni gázcsere-elemzéssel a biztonság, a terhelhetőség és a prognózis értékelése érdekében.32 A CPET során EKG-monitorozást, vérnyomásmérést és adott esetben O2-szaturációt kell végezni. Figyelembe kell venni a CPET és a terheléses edzés relatív és abszolút ellenjavallatait (1. táblázat).33
Nincs alapvető különbség a CPET elvégzése és a szívrehabilitáció megkezdése között a CHF-ben és AF-ben szenvedő, illetve a csak CHF-ben szenvedő betegek esetében. Bár a CPET-értékelést arany standard módszernek tekintik a fittség, valamint a kardiorespiratorikus és az izomrendszer működésének értékelésére, számos központban általában nem végeznek fokozatos terheléses vizsgálatot a szívrehabilitációval. Ha ez a helyzet, alternatív értékelési módszereket lehet alkalmazni a rehabilitáció intenzitásának meghatározására. Ezeket az alábbiakban tárgyaljuk.
Fontos, hogy a testmozgást egyénre szabottan írjuk elő, a terhelhetőségre, a QoL-re, a mindennapi élettevékenységekre és a másodlagos megelőzésre összpontosítva, ahogyan azt a Funkcióképesség, a fogyatékosság és az egészség nemzetközi osztályozása javasolja.34 Nincs egyetlen olyan program, amely minden beteg számára a legjobb, vagy akár egy beteg számára hosszú távon.31 Ezért a klinikusnak értékelnie kell a beteg pszichoszociális, patofiziológiai, környezeti és szakmai tényezőit, és a személy igényeihez és reális céljaihoz kell igazítania. Az olyan tevékenységek kiválasztása, amelyeket a beteg élvez, valószínűleg a fizikai tevékenységekhez való jobb ragaszkodáshoz vezet a rehabilitációs program befejezése után. A beteg családjának bevonása és társadalmi tevékenységeinek figyelembe vétele általában erősíti a motivációt és növeli a testmozgás-edzésprogramhoz való ragaszkodást.35 Ezenkívül a klinikusnak figyelembe kell vennie a társbetegségeket, például a légzőszervi betegségeket, a cukorbetegséget, az elhízást és a mozgásszervi rendellenességeket, amikor testmozgást ír elő, mivel ezek korlátozhatják a fizikai teljesítményt.
Az edzés hatását a VO2 csúcsértékével lehet a legjobban mérni, mivel ez tükrözi a szervezet oxigénszállítási, -felhasználási és -elosztási képességét. Az edzéshatás értékelésének egyéb kritériumai lehetnek a szubmaximális teljesítményvizsgálat, a mindennapi életvitelhez szükséges tevékenységek elvégzésének képessége, a függetlenség javulása, a munkavégzés folytatásának képessége, a társadalmi tevékenységekben való részvétel és hasonlók. Ezek a fontos változások a VO2 csúcsérték jelentős növekedése nélkül is bekövetkezhetnek.
Az edzés intenzitása, időtartama, gyakorisága és módszere
Meg kell jegyezni, hogy az AF-ben szenvedő betegek edzésének alapvető előfeltétele a megfelelő HR-szabályozás, nemcsak nyugalomban, hanem edzés közben is. Ezen áttekintés kereteit meghaladja, hogy alaposan megvitassuk a frekvencia- és/vagy ritmuskontroll előnyeit és kockázatait AF-ben. Ehelyett ez az áttekintés az optimális farmakoterápia alatt álló betegek edzési elveire összpontosít. Továbbá korábbi kutatások kimutatták, hogy az enyhébb pulzuskontroll (azaz a nyugalomban legfeljebb 110 bpm-es frekvenciák elfogadása) nem változtatja meg a kimenetelt a szigorúbb pulzuskontrollhoz képest, és a pacemakerek iránti igény csökkenésével jár együtt.36,37 Másrészről viszont a nyugalomban alkalmazott enyhébb pulzuskontroll gyorsan vezetett AF-hez vezethet, ami a terhelés során mind akut, mind pedig valószínűleg hosszú távon befolyásolja a bal kamrai funkciót. Egyes betegek esetében az Európai Kardiológiai Társaság irányelvei a HR-szabályozó gyógyszerek stratégiáját javasolják, esetleg pacemakerrel kombinálva, hogy a HR jól kontrollált legyen különböző körülmények között, beleértve a rehabilitációt is.38
Az intenzitás, az időtartam, a gyakoriság és a modalitás az edzésprogram fő elemei.30 Alkalmazásuk módja a beteg klinikai állapotától függ (2. táblázat). Egy edzésnek megfelelő bemelegítéssel kell kezdődnie (pl. ~10 perc klisztikus gyakorlatokkal), és lehűléssel kell végződnie (pl. ~10 perc nyújtás és légzőgyakorlatok). Általánosságban elmondható, hogy az aerob kapacitás javulása akkor érhető el, ha a beteg hetente háromszor-ötször legalább 30 percig dinamikusan edz (nagy izomcsoportok igénybevételével futópadon vagy karergométeren, kerékpározva, lépegetve vagy evezve), a VO2 csúcsérték 40-80%-ának megfelelő intenzitással.30 Ez a tartomány függ az edzésmódszertől, azaz az intervall edzés vagy a folyamatos edzés időtartamától. Stabil CHF-ben szenvedő betegeknél a 85-95%-os VO2 csúcsértéknél végzett edzést tartják optimálisnak.39 Meg kell azonban kérdőjelezni, hogy az ilyen magas százalékos teljesítményt az egyes betegek hatékonyan tudják-e végezni, figyelembe véve az olyan befolyásoló tényezőket, mint a motiváció és a szorongás.