Objawem charakterystycznym przewlekłej niewydolności serca (CHF) jest nietolerancja wysiłku fizycznego związana z wczesnym zmęczeniem i/lub dusznością przy minimalnym wysiłku. Wiąże się ona również z pogorszeniem zdolności do wykonywania czynności życia codziennego i obniżeniem jakości życia (QoL). Zarówno u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF), jak i u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) występują gorsze czynniki ryzyka prognostycznego, w tym zwiększona śmiertelność.1
U pacjentów z CHF i przetrwałym migotaniem przedsionków wydolność wysiłkowa jest zwykle bardziej upośledzona niż u osób z rytmem zatokowym. Odzwierciedleniem tego jest zwykle zmniejszony szczytowy pobór tlenu (VO2), np. 13,4 ml/kg/min u pacjentów z CHF i AF w porównaniu z 15,2 ml/kg/min u pacjentów z CHF w rytmie zatokowym.2,3 Jeśli chodzi o wydolność wysiłkową, niższy szczytowy VO2 jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym AF, ale nie nachylenie wentylacji w stosunku do karbondioksyny (VE/VCO2).
Trening wysiłkowy mający na celu zwiększenie wydolności wysiłkowej jest ważny w leczeniu CHF i może przeciwdziałać wielu negatywnym konsekwencjom AF. Ponadto ostatnie obserwacje z badania Women’s Health Study wskazują, że u kobiet, u których niedawno wystąpiło migotanie przedsionków, czynniki ryzyka, takie jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i cukrzyca, są czynnikami predykcyjnymi CHF w późniejszym życiu. Przeciwdziałanie tym czynnikom ryzyka poprzez odpowiednią terapię, taką jak ćwiczenia fizyczne, zaprzestanie palenia tytoniu i kontrola nadciśnienia tętniczego w migotaniu przedsionków, może pomóc w zapobieganiu rozwojowi CHF.4,5
Ogólne podejście do postępowania w migotaniu przedsionków nie różni się w przypadku osób z CHF i innych pacjentów, ale warto zwrócić uwagę na kilka kwestii.6
W niniejszym przeglądzie staramy się przedstawić praktyczne wskazówki dotyczące rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów z CHF i migotaniem przedsionków.
AF w przewlekłej niewydolności serca: Prevalence and Prognosis
AF to najczęstsza trwała kliniczna arytmia, o większej częstości występowania w krajach rozwiniętych, występująca u około 3% dorosłych w wieku ≥20 lat.6-Wiele modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka leży u podłoża AF, w tym nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba wieńcowa, choroba zastawkowa serca, otyłość, cukrzyca typu 2, kardiomiopatie, wrodzone wady serca, długotrwałe ćwiczenia wytrzymałościowe lub przewlekła choroba nerek.6,7,10-12
AF, zwłaszcza uporczywa lub trwała, występuje u co najmniej 20% pacjentów z CHF, a częstość jej występowania rośnie wraz z ciężkością zespołu.13,14 Jest ono związane z gorszym rokowaniem u pacjentów z CHF niż u pacjentów bez CHF, a także wśród pacjentów z większą częstością występowania poważniejszych zaburzeń rytmu serca.1,15
CHF i migotanie przedsionków mają wspólną patofizjologię i mogą się nawzajem nasilać poprzez mechanizmy obejmujące przebudowę strukturalną serca, aktywację mechanizmów neurohormonalnych i związane z częstością występowania upośledzenie funkcji lewej komory.16,17 Ponieważ CHF i migotanie przedsionków często idą w parze, migotanie przedsionków wystąpi ostatecznie u większości osób z CHF, zwłaszcza u starszych pacjentów z HFpEF.18,19 Ponadto dane epidemiologiczne sugerują, że osoby z migotaniem przedsionków mają 10-krotnie wyższe ryzyko rozwoju CHF niż osoby bez migotania przedsionków.
Pomimo że leczenie migotania przedsionków koncentruje się zwykle na ablacji i optymalizacji terapii farmakologicznej, podejścia te mogą być niewystarczające do całkowitego wyleczenia tego schorzenia. Konieczne jest holistyczne postępowanie z pacjentem, w tym odpowiednia prewencja CHF.19
Trening wysiłkowy u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i migotaniem przedsionków
Fizjologia treningu wysiłkowego
Program treningu wysiłkowego u osób zdrowych poprawia zarówno centralne, jak i obwodowe wyznaczniki równania Ficka – szczytowy pobór tlenu (VO2) = rzut serca (CO) x tętniczo-żylna różnica O2 (a-vO2) – a zatem poprawia czynność serca i mięśni szkieletowych.20
W ostatnim przeglądzie stwierdzono, że szczytowa wartość VO2 jest o około 35% niższa u pacjentów z CHF niż u osób zdrowych, przy czym u pacjentów z HFrEF i HFpEF upośledzenie to jest podobnej wielkości.21 Ponadto migotanie przedsionków wiąże się z mniejszą wydolnością wysiłkową zarówno w HFrEF, jak i HFpEF.2,3,22 W przełomowym badaniu obejmującym 1744 pacjentów z rozpoznaniem HFpEF, spośród których u 239 stwierdzono migotanie przedsionków, wykazano, że szczytowa wartość VO2 była znacznie niższa – o 1,8 ml/kg/min – w przypadku obecności migotania przedsionków.22 Autorzy zaobserwowali, że migotanie przedsionków wiąże się z nietolerancją wysiłku, zwiększoną śmiertelnością i upośledzeniem rezerwy kurczliwości.
Objętość skurczowa jest generalnie niemożliwa do modyfikacji za pomocą treningu w CHF, dlatego u niektórych pacjentów może wystąpić wyższa częstość akcji serca (HR) w celu zwiększenia rzutu serca.23 Szczególnie w HFpEF wydaje się, że zdolność do wysiłku fizycznego jest w dużej mierze spowodowana nieodpowiednim przepływem krwi do aktywnych mięśni szkieletowych, wtórnym do upośledzonego rzutu serca.21
Zarówno w HFpEF, jak i w HFrEF (zwłaszcza w pierwszej z tych grup) istotnymi czynnikami leżącymi u podstaw nietolerancji wysiłku fizycznego są czynniki obwodowe, takie jak czynność śródbłonka, aktywacja odruchów błędnika i zdolność do rozszerzania naczyń.21,24-26 U tych pacjentów skuteczny może być zwłaszcza trening siłowy. Ogólnie rzecz biorąc, połączenie treningu aerobowego i siłowego będzie korzystnie modyfikować te centralne i obwodowe determinanty szczytowego VO2.27-30
Ocena kliniczna przed rozpoczęciem treningu wysiłkowego
Przed rozpoczęciem rehabilitacji kardiologicznej pacjenci z CHF wymagają oceny klinicznej, optymalnego leczenia farmakologicznego, stratyfikacji ryzyka i leczenia przyczyn leżących u podłoża schorzenia.31 Ponadto należy wziąć pod uwagę liczne nieprawidłowości hemodynamiczne w CHF, ponieważ leżą one u podstaw zmniejszonej wydolności wysiłkowej, a zatem można je poprawić za pomocą treningu wysiłkowego. Stabilni klinicznie pacjenci z CHF są doskonałymi kandydatami do rehabilitacji kardiologicznej. Stabilność CHF należy weryfikować na podstawie codziennych zmian masy ciała, objawów i chorób współistniejących.
Przed rozpoczęciem programu rehabilitacji kardiologicznej należy wykonać sercowo-płucny test wysiłkowy (CPET) z analizą wymiany gazowej w celu oceny bezpieczeństwa, wydolności wysiłkowej i rokowania.32 Podczas CPET należy monitorować EKG, rejestrować ciśnienie tętnicze oraz, w razie potrzeby, saturację tlenem. Należy rozważyć względne i bezwzględne przeciwwskazania do wykonania CPET i treningu wysiłkowego (tab. 1).33
Nie ma zasadniczej różnicy między wykonaniem CPET i rozpoczęciem rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów z CHF i AF a pacjentami z samą CHF. Chociaż ocena CPET jest uważana za złoty standard w ocenie wydolności oraz funkcji układu sercowo-oddechowego i mięśniowego, w wielu ośrodkach stopniowana próba wysiłkowa nie jest zwykle uzupełniana rehabilitacją kardiologiczną. W takim przypadku w celu uzyskania informacji o intensywności rehabilitacji można zastosować alternatywne metody oceny. Omówiono je poniżej.
Ważne jest, aby zalecać ćwiczenia fizyczne w sposób zindywidualizowany, koncentrując się na możliwościach wysiłkowych, QoL, czynnościach życia codziennego i prewencji wtórnej, zgodnie z sugestią Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.34 Nie ma jednego programu, który byłby najlepszy dla wszystkich pacjentów lub nawet dla jednego pacjenta na przestrzeni czasu.31 Dlatego klinicysta powinien ocenić czynniki psychospołeczne, patofizjologiczne, środowiskowe i zawodowe pacjenta oraz dostosować je do jego potrzeb i realistycznych celów. Wybieranie zajęć, które pacjent lubi, prawdopodobnie doprowadzi do lepszego przestrzegania zasad aktywności fizycznej po zakończeniu programu rehabilitacji. Zaangażowanie rodziny chorego i uwzględnienie jego aktywności społecznej zwykle wzmacnia motywację i zwiększa przestrzeganie programu treningu wysiłkowego.35 Ponadto zalecając ćwiczenia, klinicysta powinien brać pod uwagę choroby współistniejące, takie jak choroby układu oddechowego, cukrzyca, otyłość i zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, ponieważ mogą one ograniczać wydajność ćwiczeń.
Efekt treningu najlepiej mierzyć na podstawie szczytowego VO2, ponieważ odzwierciedla on zdolność organizmu do transportu, wykorzystania i dystrybucji tlenu. Inne kryteria oceny efektów treningu mogą obejmować submaksymalne testy wydolnościowe, zdolność do wykonywania czynności życia codziennego, poprawę niezależności i zdolność do kontynuowania pracy, uczestnictwa w życiu społecznym itp. Te istotne zmiany mogą wystąpić bez znacznego zwiększenia szczytowego VO2.
Intensywność, czas trwania, częstotliwość i sposób treningu
Należy zauważyć, że podstawowym warunkiem wstępnym wykonywania ćwiczeń fizycznych u pacjentów z migotaniem przedsionków jest odpowiednia kontrola HR, nie tylko w spoczynku, ale także podczas ćwiczeń. Dokładne omówienie korzyści i zagrożeń związanych z kontrolą częstości i/lub rytmu w migotaniu przedsionków wykracza poza zakres tego przeglądu. Zamiast tego w niniejszym przeglądzie skupiono się na zasadach treningu dla pacjentów poddawanych optymalnej farmakoterapii. Co więcej, wcześniejsze badania wykazały, że łagodniejsza kontrola HR (tj. akceptowanie częstości rytmu w spoczynku do 110 uderzeń na minutę) nie zmienia wyników w porównaniu z bardziej rygorystyczną kontrolą HR i wiąże się z mniejszym zapotrzebowaniem na stymulator serca.36,37 Z drugiej strony, łagodna kontrola HR w spoczynku może prowadzić do szybko przewodzącego AF, które będzie miało wpływ na czynność lewej komory podczas wysiłku, zarówno w sposób ostry, jak i prawdopodobnie w perspektywie długoterminowej. U niektórych pacjentów wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają strategię stosowania leków kontrolujących HR, ewentualnie w połączeniu ze stymulatorem serca, w celu zapewnienia dobrej kontroli HR w różnych okolicznościach, w tym podczas rehabilitacji.38
Intensywność, czas trwania, częstotliwość i modalność to główne elementy programu treningowego.30 Sposoby ich stosowania zależą od stanu klinicznego pacjenta (tabela 2). Sesja treningowa powinna rozpoczynać się odpowiednią rozgrzewką (np. ~10 minut ćwiczeń kalistenicznych) i kończyć się schłodzeniem (np. ~10 minut ćwiczeń rozciągających i oddechowych). Ogólnie rzecz biorąc, poprawę wydolności aerobowej uzyskuje się, jeśli pacjent ćwiczy dynamicznie (angażując duże grupy mięśni za pomocą bieżni lub ergometru ramieniowego, jazdy na rowerze, stepowania lub wiosłowania) przez co najmniej 30 minut, trzy do pięciu razy w tygodniu, z intensywnością 40-80% szczytowego VO2.30 Zakres ten zależy od sposobu wykonywania ćwiczeń, tj. czasu trwania treningu interwałowego lub ciągłego. U pacjentów ze stabilną CHF za optymalny uznano trening o intensywności 85-95% szczytowego VO2.39 Należy jednak zadać sobie pytanie, czy poszczególni pacjenci mogą efektywnie wykonywać ćwiczenia o tak wysokim odsetku, biorąc pod uwagę takie czynniki, jak motywacja i lęk.
.