Ein charakteristisches Symptom der chronischen Herzinsuffizienz (CHF) ist die Belastungsintoleranz, die mit früher Ermüdung und/oder Dyspnoe bei minimaler Belastung einhergeht. Sie geht auch mit einer Abnahme der Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens und einer verminderten Lebensqualität (QoL) einher. Sowohl Patienten mit Herzinsuffizienz mit verminderter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFrEF) als auch solche mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) haben schlechtere prognostische Risikofaktoren, einschließlich einer erhöhten Sterblichkeit.1
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und persistierendem Vorhofflimmern ist die körperliche Leistungsfähigkeit tendenziell stärker beeinträchtigt als bei Menschen im Sinusrhythmus. Dies spiegelt sich typischerweise in einer geringeren Spitzen-Sauerstoffaufnahme (VO2) wider, z. B. 13,4 ml/kg/min bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern gegenüber 15,2 ml/kg/min bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus.2,3 Was die körperliche Leistungsfähigkeit betrifft, so ist eine geringere Spitzen-VO2 ein unabhängiger Prädiktor für Vorhofflimmern, nicht jedoch die Steigung der Ventilation über Kohlenmonoxid (VE/VCO2).
Ein Training zur Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit ist wichtig für die Behandlung von Herzinsuffizienz und könnte vielen negativen Folgen des Vorhofflimmerns entgegenwirken. Darüber hinaus zeigt eine aktuelle Beobachtung aus der Women’s Health Study, dass bei Frauen mit kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern Risikofaktoren wie Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Rauchen und Diabetes eine Vorhersage für spätere Herzinsuffizienz sind. Die Bekämpfung dieser Risikofaktoren durch eine geeignete Therapie wie Bewegungstraining, Raucherentwöhnung und Kontrolle des Bluthochdrucks bei Vorhofflimmern könnte dazu beitragen, die Entwicklung von Herzinsuffizienz zu verhindern.4,5
Die allgemeine Vorgehensweise bei der Behandlung von Vorhofflimmern unterscheidet sich nicht zwischen Menschen mit Herzinsuffizienz und anderen Patienten, aber einige Überlegungen sollten angestellt werden.6
In dieser Übersichtsarbeit versuchen wir, praktische Hinweise zur kardialen Rehabilitation bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern zu geben.
Vorhofflimmern bei chronischer Herzinsuffizienz: Prävalenz und Prognose
AF ist die häufigste anhaltende klinische Arrhythmie mit höheren Inzidenz- und Prävalenzraten in den Industrieländern und tritt bei etwa 3 % der Erwachsenen im Alter von ≥20 Jahren auf.6-9 Die Prävalenz von Vorhofflimmern steigt mit dem Alter deutlich an; viele modifizierbare und nicht modifizierbare Risikofaktoren liegen dem Vorhofflimmern zugrunde, darunter Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Herzklappenerkrankungen, Adipositas, Typ-2-Diabetes, Kardiomyopathien, angeborene Herzfehler, langfristige Ausdauerbelastungen oder chronische Nierenerkrankungen.6,7,10-12
AF, insbesondere wenn es persistierend oder permanent ist, liegt bei mindestens 20 % der Patienten mit Herzinsuffizienz vor, wobei die Prävalenz mit dem Schweregrad des Syndroms zunimmt.13,14 Bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist die Prognose schlechter als bei Patienten ohne Herzinsuffizienz, und bei Patienten mit einer höheren Inzidenz schwerer Herzrhythmusstörungen.1,15
CHF und Vorhofflimmern haben eine gemeinsame Pathophysiologie und können sich gegenseitig durch Mechanismen wie strukturellen Herzumbau, Aktivierung neurohormonaler Mechanismen und frequenzbedingte Beeinträchtigung der linksventrikulären Funktion verschlimmern.16,17 Da Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern häufig Hand in Hand gehen, tritt Vorhofflimmern bei den meisten Menschen mit Herzinsuffizienz auf, insbesondere bei älteren Patienten mit HFpEF.18,19 Darüber hinaus deuten epidemiologische Daten darauf hin, dass Menschen mit Vorhofflimmern ein zehnfach höheres Risiko haben, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln als Menschen ohne Vorhofflimmern.
Der Schwerpunkt der Vorhofflimmern-Behandlung liegt zwar in der Regel auf der Ablation und der Optimierung der pharmakologischen Therapie, doch reichen diese Ansätze möglicherweise nicht aus, um diese Erkrankung vollständig zu behandeln. Erforderlich ist eine ganzheitliche Behandlung des Patienten, einschließlich einer angemessenen Vorbeugung von Herzinsuffizienz.19
Bewegungstraining bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern
Physiologie des Bewegungstrainings
Ein Bewegungstrainingsprogramm für Gesunde verbessert sowohl die zentralen als auch die peripheren Determinanten der Fick-Gleichung – Spitzen-Sauerstoffaufnahme (VO2) = Herzminutenvolumen (CO) x arteriovenöse O2-Differenz (a-vO2) – und verbessert somit sowohl die Herz- als auch die Skelettmuskelfunktion.20
Eine aktuelle Übersichtsarbeit stellt fest, dass die VO2-Spitzenleistung bei Patienten mit Herzinsuffizienz um etwa 35 % niedriger ist als bei gesunden Menschen, wobei die Beeinträchtigung bei Patienten mit HFrEF und HFpEF ähnlich groß ist.21 Darüber hinaus ist Vorhofflimmern sowohl bei HFrEF als auch bei HFpEF mit einer geringeren körperlichen Leistungsfähigkeit verbunden.2,3,22 Eine wegweisende Studie mit 1.744 Patienten, bei denen HFpEF diagnostiziert wurde, von denen 239 Vorhofflimmern aufwiesen, ergab, dass die VO2-Spitzenleistung signifikant niedriger war – 1,8 ml/kg/min -, wenn Vorhofflimmern vorlag.22 Die Autoren stellten fest, dass Vorhofflimmern mit Belastungsintoleranz, erhöhter Sterblichkeit und beeinträchtigter kontraktiler Reserve verbunden war.
Das Schlagvolumen lässt sich bei Herzinsuffizienz im Allgemeinen nicht durch Training verändern, daher kann bei einigen Patienten eine höhere Herzfrequenz (HR) zur Steigerung des Herzzeitvolumens erforderlich sein.23 Insbesondere bei HFpEF scheint die körperliche Leistungsfähigkeit weitgehend durch eine unzureichende Durchblutung der aktiven Skelettmuskulatur bedingt zu sein, die auf eine verminderte Herzleistung zurückzuführen ist.21
Sowohl bei HFpEF als auch bei HFrEF (insbesondere bei HFrEF) spielen periphere Faktoren wie die Endothelfunktion, die Ergoreflexaktivierung und die vasodilatatorische Kapazität eine wichtige Rolle, die der Belastungsintoleranz zugrunde liegen.21,24-26 Bei diesen Patienten könnte insbesondere ein Krafttraining wirksam sein. Im Allgemeinen wird die Kombination von aerobem und Krafttraining diese zentralen und peripheren Determinanten der VO2-Spitzenleistung positiv beeinflussen.27-30
Klinische Beurteilung vor dem Bewegungstraining
Vor einer kardialen Rehabilitation benötigen Patienten mit Herzinsuffizienz eine klinische Beurteilung, eine optimale pharmakologische Therapie, eine Risikostratifizierung und eine Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen der Erkrankung.31 Darüber hinaus sollten die zahlreichen hämodynamischen Anomalien bei Herzinsuffizienz berücksichtigt werden, da sie einer reduzierten körperlichen Leistungsfähigkeit zugrunde liegen und daher durch Bewegungstraining verbessert werden können. Klinisch stabile Patienten mit Herzinsuffizienz sind hervorragende Kandidaten für eine kardiale Rehabilitation. Die Stabilität der Herzinsuffizienz sollte anhand der täglichen Veränderungen des Körpergewichts, der Symptome und der Begleiterkrankungen überprüft werden.
Vor Beginn eines kardialen Rehabilitationsprogramms sollte ein kardiopulmonaler Belastungstest (CPET) mit Gasaustauschanalyse durchgeführt werden, um die Sicherheit, die Belastbarkeit und die Prognose zu bewerten.32 Während eines CPET sollten ein EKG-Monitoring, eine Blutdruckmessung und gegebenenfalls eine O2-Sättigung durchgeführt werden. Relative und absolute Kontraindikationen für CPET und Bewegungstraining (Tabelle 1) sollten berücksichtigt werden.33
Es gibt keinen grundsätzlichen Unterschied zwischen der Durchführung eines CPET und der Einleitung einer kardialen Rehabilitation bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern und solchen mit Herzinsuffizienz allein. Obwohl die CPET-Bewertung als Goldstandard für die Bewertung der Fitness und der Funktion des kardiorespiratorischen und muskulären Systems gilt, wird in vielen Zentren im Rahmen der kardialen Rehabilitation üblicherweise kein abgestufter Belastungstest durchgeführt. Wenn dies der Fall ist, können alternative Bewertungsmethoden verwendet werden, um die Intensität der Rehabilitation zu ermitteln. Diese werden weiter unten erörtert.
Es ist wichtig, Übungen auf individuelle Weise zu verordnen, wobei der Schwerpunkt auf der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Lebensqualität, den Aktivitäten des täglichen Lebens und der Sekundärprävention liegen sollte, wie es die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit vorschlägt.34 Es gibt kein einzelnes Programm, das für alle Patienten oder auch nur für einen Patienten im Laufe der Zeit am besten geeignet ist.31 Daher sollte der Arzt die psychosozialen, pathophysiologischen, umweltbedingten und beruflichen Faktoren des Patienten bewerten und sie auf die Bedürfnisse und realistischen Ziele der Person abstimmen. Die Auswahl von Aktivitäten, die dem Patienten Spaß machen, führt wahrscheinlich dazu, dass er sich nach Abschluss des Rehabilitationsprogramms besser an die körperlichen Aktivitäten hält. Die Einbeziehung der Familie des Patienten und die Berücksichtigung seiner sozialen Aktivitäten stärken tendenziell die Motivation und erhöhen die Einhaltung des Trainingsprogramms.35 Darüber hinaus sollte der Arzt bei der Verschreibung von Übungen Begleiterkrankungen wie Atemwegserkrankungen, Diabetes, Fettleibigkeit und Muskel-Skelett-Erkrankungen berücksichtigen, da diese die Leistungsfähigkeit einschränken können.
Die Wirkung des Trainings lässt sich am besten anhand der VO2-Spitzenleistung messen, da sie die Fähigkeit des Körpers widerspiegelt, Sauerstoff zu transportieren, zu nutzen und zu verteilen. Andere Kriterien zur Bewertung der Trainingseffekte können submaximale Leistungstests, die Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, die Verbesserung der Unabhängigkeit und die Fähigkeit, weiter zu arbeiten, an sozialen Aktivitäten teilzunehmen und ähnliches umfassen. Diese wichtigen Veränderungen können auch ohne einen signifikanten Anstieg der VO2-Spitzenleistung eintreten.
Intensität, Dauer, Häufigkeit und Art des Trainings
Eine grundlegende Voraussetzung für das Training von Patienten mit Vorhofflimmern ist eine angemessene Kontrolle der Herzfrequenz, nicht nur in Ruhe, sondern auch während des Trainings. Es würde den Rahmen dieser Übersichtsarbeit sprengen, die Vorteile und Risiken der Frequenz- und/oder Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern ausführlich zu erörtern. Stattdessen konzentriert sich diese Übersicht auf die Trainingsprinzipien für Patienten unter optimierter Pharmakotherapie. Darüber hinaus haben frühere Untersuchungen gezeigt, dass eine weniger strenge Kontrolle der Herzfrequenz (d. h. die Akzeptanz von Herzfrequenzen in Ruhe von bis zu 110 Schlägen pro Minute) im Vergleich zu einer strengeren Kontrolle der Herzfrequenz das Ergebnis nicht verändert und mit einem geringeren Bedarf an Herzschrittmachern einhergeht.36,37 Andererseits kann eine weniger strenge Kontrolle der Herzfrequenz in Ruhe zu einem schnell verlaufenden Vorhofflimmern führen, das die linksventrikuläre Funktion während der Belastung sowohl akut als auch möglicherweise langfristig beeinträchtigt. Bei einigen Patienten empfehlen die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie eine Strategie mit Medikamenten zur Kontrolle der Herzfrequenz, möglicherweise in Kombination mit einem Herzschrittmacher, um sicherzustellen, dass die Herzfrequenz unter verschiedenen Umständen, einschließlich der Rehabilitation, gut kontrolliert wird.38
Intensität, Dauer, Häufigkeit und Modalität sind die Hauptelemente eines Trainingsprogramms.30 Die Art und Weise, wie sie angewandt werden, hängt vom klinischen Status des Patienten ab (Tabelle 2). Eine Trainingseinheit sollte mit einem angemessenen Aufwärmen beginnen (z. B. ~10 Minuten kallisthenische Übungen) und mit einer Abkühlungsphase enden (z. B. ~10 Minuten Dehnungs- und Atemübungen). Im Allgemeinen wird eine Verbesserung der aeroben Kapazität erreicht, wenn der Patient drei- bis fünfmal pro Woche mindestens 30 Minuten lang mit einer Intensität von 40-80 % der VO2-Spitzenleistung dynamisch trainiert (Einsatz großer Muskelgruppen auf einem Laufband oder Armergometer, Radfahren, Steppen oder Rudern).30 Dieser Bereich hängt von der Trainingsmodalität ab, d. h. von der Zeitspanne des Intervalltrainings oder des kontinuierlichen Trainings. Bei Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz gilt ein Training mit 85-95 % der VO2-Spitzenleistung als optimal.39 Es sollte jedoch hinterfragt werden, ob die Leistung bei diesen hohen Prozentsätzen von einzelnen Patienten unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren wie Motivation und Angst effektiv durchgeführt werden kann.