Tragické scény nehod s hromadným neštěstím (MCI) a utrpení pacientů v současnosti zahlcují média i kolektivní svědomí Ameriky. Pravidelné obrazy MCI, jako jsou střelba na školách Virginia Tech a Sandy Hook Elementary, bombové útoky na Bostonském maratonu, zemětřesení, požáry, záplavy a tornáda, defilují v našem každodenním životě.
Tyto události mají mnoho podob a pocházejí z nepřeberného množství katalyzátorů. Bez ohledu na charakter události, kdekoli létají kulky nebo trosky, občané ponesou škodlivé účinky těchto sil. Společnou nití spojující jakoukoli událost, při níž leží množství zraněných nebo umírajících lidí, jsou záchranáři a zdravotníci, kteří provádějí hrdinské činy, aby zachránili životy a omezili utrpení.
Pracovníci záchranné služby na místě jakékoli MCI povinně zahajují strastiplný proces třídění zraněných a určují, které pacienty mohou zachránit, které musí minout a kteří pacienti by měli urychleně opustit místo zásahu podle nejvyšší priority.
Tento proces se souhrnně nazývá třídění. Tento článek rozebírá nejběžnější systém třídění, známý jako metoda třídění START. Budou analyzovány případy použití třídění START v nedávných případech MCI, aby se zjistilo, jak účinně, efektivně a důsledně je prováděno, a budou diskutovány případy, kdy personál musí použít další parametry a úvahy (například dostupné zdroje a možnosti nemocnice), aby provedl třídění a rozdělení pacientů optimálním způsobem.
Každý pacient v MCI musí být označen nebo označen viditelným způsobem, který zajistí, že bude ošetřen, převezen a řádně zaevidován a zaúčtován. Foto: Laura Bunch/Cabarrus County EMS
Definice MCI
MCI je definována dopadem na záchranné zdroje. Může se jednat o nehodu tří automobilů se čtyřmi pacienty ve venkovské oblasti s omezenými zdroji nebo o nehodu příměstského vlaku v městské oblasti se značnými záchrannými zdroji. Samotný hrubý počet pacientů nedefinuje MCI – definuje ji míra, do jaké jsou zasahující záchranné služby přetížené a musí absorbovat příliv pacientů.
MCI se dále kategorizují v závislosti na důsledcích, které mají na dostupné zdroje. Incidenty s nízkým dopadem jsou takové, které lze zvládnout s dostupnými místními zdroji bez nutnosti pomoci zvenčí. Události s vysokým dopadem zahlcují místní zdroje a vyžadují pomoc mimo bezprostřední jurisdikci nebo zeměpisnou oblast.
Poslední kategorie se týká MCI, které jsou tak rozsáhlé, že vyžadují regionální nebo federální zdroje, více úrovní velení, operační středisko pro mimořádné události a často se jedná o zdlouhavou událost. Jedná se o takzvanou katastrofu/katastrofickou událost.1
Uvažování z globálního hlediska je skličující. Odhaduje se, že ročně je katastrofami postiženo 225 milionů lidí.2 Při každé MCI, bez ohledu na stupeň dopadu, bude řada pacientů vyžadovat okamžité třídění a ošetření.
Vážná zranění, která lze agresivně zvládnout na místě, lze třídit na úroveň priority 2, aby pacienti s prioritou 1 mohli opustit místo před nimi. Foto: Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START Triage
Třídění je odvozeno od francouzského slova trier, což znamená „třídit“.3 Tento proces, který vychází z vojenských situací, kdy na bojišti ležely stovky nebo tisíce zraněných vojáků, zahrnuje systematické posuzování a určování, kteří pacienti jsou zraněni nejvíce a kteří nejméně.
V zájmu poskytnutí co největší pomoci co největšímu počtu vojáků začali vojenští lékaři zjišťovat metody určování priorit pacientů v naději, že nejvážněji zranění budou ošetřeni jako první a že ti, kteří jsou mimo naději na záchranu, nepohltí drahocenné zdroje v marné snaze.
První doložené použití organizovaného třídění bylo během napoleonských válek.3 Tento proces se vyvíjel po staletí, přesto zůstává obtížným postupem.
S cílem zjednodušit tento brutálně niterný proces bylo vymyšleno několik systémů pro provádění třídění. Ve Spojených státech je zdaleka nejpoužívanějším systémem v EMS systém známý jako „Simple Triage and Rapid Treatment“ neboli START.1
Systém START je navržen tak, aby do 60 sekund od kontaktu nasměroval zasahující k rychlému posouzení schopnosti obětí chodit, jejich duševního stavu, hemodynamického stavu a dechového pohonu.4
Na základě posouzení provedeného při třídění jsou pak pacienti zařazeni do jedné ze čtyř kategorií. (Viz obrázek 1 níže.) Nejvážněji zranění pacienti, kterým bude poskytnuta největší péče a nejrychlejší transport z místa události, jsou klasifikováni jako „okamžití“ a jsou označeni červenou barvou.
Druhá kategorie se týká pacientů, kteří jsou zraněni, ale jejichž stav zůstane stabilní, aniž by byli ošetřeni nebo transportováni, dokud nebudou řešeni všichni závažnější pacienti. Těmto pacientům je přiřazena žlutá barva a jsou označeni jako „odložení“.
Třetí kategorie se týká pacientů, kteří mají lehčí zranění. Tito pacienti často představují „chodící zraněné“ a jsou klasifikováni jako „Minor“ a je jim přiřazena zelená barva. A konečně obětem, které byly během incidentu usmrceny nebo jsou tak těžce zraněny, že je nelze s dostupnými prostředky resuscitovat, se přiřazuje černá barva a označují se jako „Zemřelí nebo očekávaní“.
K usnadnění sledování a opětovného vyhodnocování pacientů je každé tříděné oběti přiřazena barevná visačka nebo jiné standardizované, identifikovatelné třídicí zařízení, které se fyzicky umístí na její osobu. Barva třídicího štítku nebo zařízení odpovídá jejich třídicí kategorii a liší se slovně podle výrobce (např. „Okamžitý“ nebo „Priorita 1“).
Vědecká omezení
Metoda START je oblíbená díky řadě faktorů. V USA se používá od počátku 80. let 20. století a těší se téměř všeobecnému používání mezi agenturami. Je však překvapivé, že její používání je založeno na nedostatečných vědeckých důkazech nebo akademickém hodnocení.2,5
Nedostatek přesvědčivé vědecké studie kritického systému používaného ve vysoce stresových situacích představuje významný nedostatek v urgentní medicíně. V jedné nedávné studii došli autoři k závěru: „Neexistuje žádné existující měřítko, podle kterého by bylo možné posoudit přesnost nebo vhodnost rozhodnutí o třídění hromadných neštěstí v traumatologické literatuře ani v literatuře o katastrofách. „6 Existují zjevné obtíže při testování jakékoli metody třídění během skutečné MCI.
Publikovaná literatura není v žádném případě jedinou metodou hodnocení účinnosti systému. Jedná se samozřejmě o systém, který je v současné době zaveden a používá se každý den někde v USA.
Jednou z nejlépe kontrolovatelných metod systematického testování systému je inscenování cvičení při katastrofách. Newyorský hasičský sbor (FDNY) se takového cvičení zúčastnil v roce 2006. Stanovený scénář cvičení zahrnoval srážku vlaků s následným únikem chemických látek a požárem. Pracovníci záchranné služby FDNY poté provedli třídění 130 pacientů-aktérů, přičemž dosáhli celkové přesnosti třídění 78 %.7 Zdá se, že úspěšné prokázání třídění START v praxi v pozorovaném prostředí rozhodně naznačuje, že tento systém je platným procesem.
Dále je třeba vzít v úvahu, že jakýkoli systém třídění je jen tak dobrý, jak dobrý je člověk, který ovládá jeho pokyny. Stres, panika, špatná viditelnost, zmatek a nezkušenost jsou potenciálními rozptylujícími faktory pro lékaře provádějící třídění.
MCI jsou často události, které se stanou jednou za kariéru, a zdravotníci, záchranáři nebo hasiči nemusí mít nikdy dostatečný výcvik nebo zkušenosti se zmírňováním, aby byli plně připraveni. V roce 2001 byl v časopise Annals of Emergency Medicine publikován článek, který zkoumal schopnost zdravotníků třídit pacienty, kteří nejsou postiženi katastrofou, do jedné ze čtyř kategorií s cílem studovat jejich schopnosti klinického úsudku. Studie ukázala, že dovednosti zdravotníků v třídění nedosahují uznávaných standardů, a navrhla, že pro úspěšný systém třídění jsou rozhodující jasné pokyny a kritéria pro třídění.8
Škrtidlo vám může rychle pomoci při třídění pacienta jako prioritu 2. Foto: Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Výstup pacienta & Přeprava
Uložením třídicích štítků na pacienty proces třídění nekončí. Po provedení třídění následuje neodkladné ošetření a převoz do nemocnice v souladu s přidělenou prioritou. Z vyhodnocení dostupných studií však vyplývá, že „“¦ neexistují žádné údaje, které by prokázaly, zda správné roztřídění pacientů do kategorií stanovených nějakým konkrétním systémem třídění vede ke zlepšení výsledků, ať už u jednotlivého pacienta, nebo u skupiny pacientů jako celku.“5
Zdá se, že je obtížné přijmout tvrzení, že třídění zřejmě nezlepšuje přežití pacientů, protože musí existovat nějaký způsob, jak se EMS věnuje více pacientům.
Je tedy otázkou, zda lze START číselně spojit se zlepšením výsledků pacientů? Odpověď zní „ne“, ne bez řádné komunikace s přijímajícím zařízením a optimalizace kontinuální péče. Třídění v terénu EMS musí být trvalým procesem, který se plynule začlení do širšího zdravotnického prostředí.
Příkladem tohoto tvrzení v praxi je vlakové neštěstí v Los Angeles v roce 2005. Během této události bylo tříděno 241 cestujících. Z nich bylo 11 smrtelně zraněno, 129 pacientů bylo převezeno a zbytek nevyžadoval pozornost.9
Jednotky záchranné služby převezly většinu kritických pacientů do komunitních nemocnic, aniž by plně využily blízká traumacentra. V jedné studii byly za nesprávné rozdělení pacientů obviňovány nejasnosti ohledně nomenklatury pro třídění START. Autoři dospěli k závěru, že kategorizace pacientů jako „zpožděných“, „okamžitých“ atd. vedla ke zmatkům, které v konečném důsledku zpochybnily „užitečnost a přesnost“ systému třídění.9
Tento případ by mohl spíše popisovat selhání komunikace mezi systémem EMS a nemocnicí, než naznačovat inherentní slabinu algoritmu START. Protichůdný výzkum provedený za účasti týmů zdravotnické pomoci při katastrofách (DMAT) během čtyř samostatných nasazení zjistil, že „“¦ kategorie START s vyšší akutností byla spojena se zvýšenou pravděpodobností převozu do nemocnice a může být v tomto ohledu i nadále užitečným nástrojem pro budoucí nasazení DMAT. „10 Další výzkum rozhraní EMS/nemocnice specifický pro operace třídění je opodstatněný.
Třídění je rychlý, náročný a nelítostný tanec se životem a smrtí. Foto: Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START v MCI
Abychom mohli posoudit, zda je START účinný a důsledný, musíme se podívat na akademická a empirická data ve spojení s osobními výpověďmi.
V jedné studii vědci analyzovali údaje z vlakové nehody, které se zúčastnilo 163 tříděných pacientů. Zajímavé je, že jurisdikce, kde k nehodě došlo, byla v době, kdy došlo ke skutečné mimořádné události, v procesu třídění pro cvičení MCI.2
Analýza zjistila, že „systém START zajistil přijatelnou úroveň nedostatečného třídění (100 % červené citlivosti a 89 % zelené specifičnosti), ale zahrnul značné množství nadměrného třídění. „2
V podstatě systém START správně identifikoval všechny kritické pacienty jako přinejmenším „bezprostřední“; někteří z identifikovaných pacientů však ve skutečnosti nebyli tak závažní. To je problém, protože zdroje budou vyčerpány a nadměrné třídění, ačkoli je v některých systémech EMS často podporováno, by mohlo vést k nedostatku zdrojů směřujících ke kritickým pacientům.
Nadměrné třídění je lepší ve srovnání s nedostatečným tříděním, které by v konečném důsledku mohlo vést k úmrtí pacienta v důsledku nedostatku pozornosti, péče a přepravy. Zpráva však prokázala přijatelnou míru under-triage a zároveň zaznamenala četnost over-triage u 79 ze 148 pacientů (53 %).2
Střelba na Virginia Tech 16. dubna 2007, kdy student postřílel 49 lidí a 32 jich zabil, je příkladem vhodného využití START při incidentu s aktivním střelcem/MCI.11 Zpráva panelu podrobně popisující tuto událost zjistila, že s využitím START byli počáteční taktičtí zdravotníci schopni správně identifikovat očekávané pacienty a celkové třídění bylo vhodné.12
Jedná se o příklad toho, že při správném školení a implementaci poskytuje systém třídění základ, na němž jsou záchranáři schopni přesně třídit a ošetřovat oběti a poskytovat včasnou péči pacientům, kteří jsou zachranitelní.
Ukázal se však jeden problém s implementací při incidentu. Z rozhovorů se zasahujícími vyplývá, že zatímco některým pacientům byla přidělena třídicí značka, jiným nikoli, což vedlo ke zmatkům ohledně převážených pacientů.11
Používání třídicích značek je pro úspěšné provedení systému zásadní a závisí na prvních zasahujících, kteří zajistí jejich umístění, aby byl systém optimalizován. Zrcadlově k již zmíněnému vlakovému incidentu: „Míra nedostatečného třídění na Virginské technice byla 10 %, přičemž odpovídající míra nadměrného třídění činila 69 %. „13 Rozdíl mezi mírami třídění se opět může snadno rovnat nerovnosti mezi přidělováním zdrojů.
Třídění je nepředstavitelná práce, v chaotické situaci, přesto někdo musí metodický proces třídění provádět. Osobní pohled, který podrobně popisuje inherentní obtíže s tříděním v terénu EMS, lze nalézt ve střelbě na poslankyni Gabrielle Giffordsovou 8. ledna 2011 v Tucsonu v Arizoně. V tomto případě zahájil osamělý střelec palbu do davu shromážděného na setkání s Giffordsovou.
V následném krveprolití zahynulo šest osob (včetně malého dítěte) a 13 dalších bylo zraněno. Záchranář Tony Compagno, jeden z prvních příchozích záchranářů na místo činu, v rozhovoru uvedl: „Spousta lidí ležela na zemi,¦ mohl jsem říct, že je stále naživu. Lidé dávali malé holčičce umělé dýchání. V hlavě se mi rozlehlo. Začal jsem počítat a pak jsem si pomyslel, co počítám, zraněné nebo mrtvé? „14
Při této nehodě nedostatek používání a aplikace třídicích štítků zvýšil zmatek na místě a v přijímacích zařízeních. Navíc pacienti, kteří byli zjevně mrtví a nezachranitelní, byli v této rychle se pohybující MCI kvůli lidským emocionálním vazbám tříděni jako „červení“ nebo „okamžití“. Devítiletá dívka, která na místě dostávala resuscitaci, měla být klasifikována jako „zemřelá“. Compagno však uvedl: „Tu malou holčičku jsem zařadil jako ‚Bezprostřední‘.'“14
Představení těchto odchylek od pokynů START nemá za cíl kritizovat nebo soudit respondenty, ale spíše ilustrovat, jak obtížný a dynamický může být proces třídění a jak významnou roli hraje přirozený lidský faktor, který nelze kvantifikovat pomocí výzkumu.
Odchylky START
Je třeba zdůraznit, že metoda třídění START je nástroj, který má respondentům poskytnout rámec pro zahájení obtížného procesu. Kromě toho se algoritmy pro dospělé liší od pediatrických, zejména pokud jde o toleranci dechové frekvence a počáteční pokusy o resuscitaci. Proto je třeba na třídění pohlížet jako na dynamický proces, v němž se kategorie pacienta může zvyšovat nebo snižovat podle toho, jak se vyvíjí jeho prezentace a situace na místě činu.
Některé patofyziologické stavy rovněž mění tento proces. Například popáleniny nezapadají přesně do kategorií START. Kritická popálenina může být zpočátku klasifikována jako „opožděná“, pokud nejsou zasaženy dýchací cesty nebo pokud puls a dýchání nevybočují z příslušných mezí.
Případy masového násilí/aktivního střelce mohou také vyvolat potřebu odchýlit se od standardních třídicích postupů, protože omezený únik pacientů a zdrojů může vyžadovat včasnou evakuaci na základě schopnosti přesunout pacienty z místa spíše než podle jejich třídicí kategorie.
Musíte také vzít v úvahu pacienty se zvláštními potřebami nebo chronickými zdravotními stavy, které mohou změnit prezentaci základního stavu pacienta, například demence nebo neambulantní stav.
Analýza nejlepší praxe ukazuje, že scény MCI mohou být zpočátku zvládnuty pomocí standardní aplikace START, přičemž sekundární třídění a uvážení poskytovatele řídí průběžné třídění a léčbu.
Závěr
Třídění je ze své podstaty dynamický a nejednoznačný proces. MCI a chaotické záchranné scény se nehodí ke studijnímu sběru dat. Chybí vědecké důkazy o systémech třídění i alternativních strategiích. Další studium systémů třídění by obohatilo praxi reakce na mimořádné události a katastrofy.
Bylo zjištěno, že společné charakteristiky na MCI jsou relevantní. Při všech zkoumaných událostech bylo označování pacientů, kteří byli „chodícími zraněnými“, hodnoceno jako velmi přesné a účinné při vyřazování těchto obětí z třídicího kontinua. Pracovníci EMS také důsledně správně označovali kritické pacienty s přijatelnou mírou přetřídění.
Problém, který byl pozorován, spočíval v důsledném odlišení „opožděných“ pacientů od „okamžitých“ pacientů.2 Opakujícím se komplikujícím faktorem bylo také selhání při fyzickém použití třídicích štítků.
Kritickou povahu správného třídění v terénu asi nejlépe ilustruje Nicholas Senn, MD, který prohlásil: „Osud zraněných leží v rukou těch, kteří přikládají první obvaz. „15 Je třeba vzít v úvahu skutečnost, že lidský faktor, který je tomuto systému vlastní, je v konečném důsledku omylný.
Třídění je rychlý, náročný a nelítostný tanec se životem a smrtí. Ti, kdo mají tento úkol, si navždy ponesou vzpomínku na rozhodnutí, která byli nuceni učinit. START je v nejlepším případě nedokonalým řešením téměř nemožného problému.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Paramedic emergency care, 3. vydání. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? Hodnocení výsledků po katastrofě. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. EMS triage: Třídění v bludišti. Požární inženýrství. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. The World Trade Center attack. Reakce záchranářů: Pohled zevnitř. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. Systémy třídění hromadných neštěstí: A hint of science. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: An evaluation of data and development of the proposed national guideline [Vyhodnocení údajů a vypracování návrhu národních pokynů]. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: The emergency medical service, Fire Department of New York City experience. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Field triage and patient misdistribution in a mass casualty incident. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Simple triage and rapid transport [Jednoduché třídění a rychlý transport]: Disaster Medical Assistance Teams: Does it predict transport and referral needs in patients evaluated by Disaster Medical Assistance Teams? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Tech mass shooting review panel report. Časopis EMS. 2007;36(10):34—36.
12. Divize TriData. Masová střelba na Virginia Tech: Dodatek ke zprávě revizní komise. System Planning Corporation: Arlington, Va., s. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Frykberg ER. Poučení z reakce na střelbu na Virginia Tech. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (15. ledna 2011.) From bloody scene to E.R., Lifesaving choices in Tucson [Od krvavého místa činu po pohotovost, rozhodnutí o záchraně života v Tucsonu]. The New York Times. Získáno 27. ledna 2015 z www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.
.