Parasitinfektioner forårsaget af tarmparasitter og protozoer er blandt de hyppigst forekommende infektioner hos mennesker i udviklingslandene. I de udviklede lande forårsager protozoiske parasitter hyppigere gastrointestinale infektioner end helminter. Tarmparasitter forårsager en betydelig morbiditet og dødelighed i endemiske lande.
Helminter er orme med mange celler. Nematoder (rundorme), cestoder (bændelorme) og trematoder (fladorme) er blandt de mest almindelige helminter, der lever i menneskets tarm. Normalt kan helminths ikke formere sig i menneskekroppen. Protozoiske parasitter, der kun har én celle, kan formere sig i menneskekroppen. Der findes fire arter af helminthiske parasitter i tarmene, også kendt som geohelminter og jordoverførte helminter: Ascaris lumbricoides (spolorm), Trichiuris trichiuria (piskesmuld), Ancylostoma duodenale og Necator americanicus (krogorm). Disse infektioner er mest udbredt i tropiske og subtropiske områder i udviklingslandene, hvor der ikke er tilstrækkelige vand- og sanitetsfaciliteter (1,2). Nylige skøn viser, at A. lumbricoides kan inficere over en milliard, T. trichiura 795 mio. og hageorm 740 mio. mennesker (3). Andre arter af tarmhelminter er ikke særlig udbredte. Tarmhelminter forårsager sjældent død. Sygdomsbyrden er i stedet relateret til mindre dødelighed end til de kroniske og snigende virkninger på værtens helbred og ernæringsstatus (4,5). Ud over deres sundhedsmæssige virkninger forringer tarmhelminthinfektioner også børns fysiske og mentale vækst, hæmmer uddannelsesresultater og hæmmer den økonomiske udvikling (6,7).
De mest almindelige tarmprotozoer er: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanenensis og Cryptosporidium spp. De sygdomme, der forårsages af disse protozoiske tarmparasitter, kaldes henholdsvis giardiasis, amoebiasis, cyclosporiasis og cryptosporidiose, og de er forbundet med diarré (8). G. intestinalis er den mest udbredte parasitære årsag til diarré i den udviklede verden, og denne infektion er også meget almindelig i udviklingslandene. Amøbiasis er den tredje hyppigste dødsårsag på verdensplan som følge af parasitsygdomme, og den har størst indvirkning på befolkningen i udviklingslandene. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anslår, at ca. 50 millioner mennesker på verdensplan hvert år lider af invasiv amøbeinfektion, hvilket medfører 40-100 000 dødsfald årligt (9,10). Cryptosporidiose er ved at blive mest udbredt i både udviklede lande og udviklingslande blandt patienter med AIDS og blandt børn på under fem år. Der er blevet rapporteret om adskillige udbrud af diarrésygdomme forårsaget af C. cayetanensis i løbet af det sidste årti (11). Spredningen af disse protozoparasitter i udviklingslandene sker for det meste gennem fækal forurening som følge af dårlig kloakering og dårlig vandkvalitet. Der er sket udbrud af disse protozoparasitter i fødevarer og vand, og den infektiøse cystform af parasitterne er relativt resistent over for klor (12). Andre arter af protozoiske parasitter kan også findes i menneskets tarm, men de er ikke patogene, bortset fra Microsporidia sp.
I en artikel offentliggjort i dette nummer af tidsskriftet undersøgte Jacobsen et al. prævalensen af tarmparasitter hos unge Quichua-børn i højlandet eller i landdistrikterne i Ecuador (13). De har fundet en høj prævalens af tarmparasitter, især de intestinale protozoiske parasitter. De har anvendt den traditionelle mikroskopiske teknik til at diagnosticere tarmparasitinfektioner. I alt 203 afføringsprøver blev undersøgt fra børn i alderen 12-60 måneder, og de fandt, at 85,7 % af dem havde mindst én parasit. Den samlede prævalens af intestinale protozoiske parasitter var: E. histolytica/E. dispar 57,1 %, Escherichia coli 34,0 %, G. intestinalis 21,1 %, C. parvum 8,9 % og C. mesnili 1,7 %, mens prævalensen af helminthiske tarmparasitter i denne undersøgelse var: A. lumbricoides 35,5 %, T. trichiura 0,5 %, H. diminuta 1,0 % og S. stercoralis 0,7 %. En nylig undersøgelse i Nicaragua af asymptomatiske personer viste, at 12,1 % (58/480) var positive for E. histolytica/E. dispar ved mikroskopi, men E. histolytica og E. disapr var kun positive ved polymerasekædereaktion (PCR) i henholdsvis tre og fire afføringsprøver blandt de mikroskopisk positive prøver (upublicerede data). Denne undersøgelse beviser endnu en gang, at diagnosen af E. histolytica/E. dispar hverken er følsom eller specifik, når den foretages ved mikroskopi. For at forstå den reelle prævalens af E. histolytica-associeret infektion skal der anvendes en molekylær metode til diagnosticering.
I løbet af de sidste mange år har vi set nye tilgange til diagnosticering, behandling og forebyggelse af intestinale protozoerparasitter. Diagnosen og behandlingen af tarmens helminth-infektioner er imidlertid ikke blevet ændret meget, og den traditionelle mikroskopiske metode kan anvendes til diagnosticering af dem. Der findes nu kommercielt tilgængelige antigendetektionstests til diagnosticering af alle de tre vigtigste protozoiske tarmparasitter. Diagnosen af E. histolytica kan ikke længere stilles ved hjælp af mikroskopi, da denne parasit morfologisk set ligner den ikke-patogene parasit E. dispar. Der findes nu en E. histolytica-specifik antigen-detektionstest til påvisning af E. histolytica-antigen i afføringsprøver (14,15), som TechLab, Blacksburg, Virginia, tilbyder i handelen. I flere undersøgelser er denne E. histolytica-specifikke antigen-detektionstest blevet anvendt til specifik påvisning af E. histolytica (16,17). Disse undersøgelser har vist, at denne antigen-detektionstest er følsom og specifik til påvisning af E. histolytica. I en undersøgelse i Bangladesh identificerede en E. histolytica-specifik antigen-detektionstest E. histolytica hos 50 ud af 1 164 asymptomatiske førskolebørn i alderen 2-5 år (18). I en undersøgelse i Nicaragua blandt patienter med diarré, hvor man har anvendt E. histolytica-specifik test, fandt man, at prævalensen af E. histolytica var 0,5 % (19). I en undersøgelse foretaget i en kohorte af børn fra Bangladesh blev det konstateret, at prævalensen af E. histolytica i afføringsprøver med diarré var 8,0 % (20). Ingen undersøgelser, der hidtil er gennemført ved hjælp af E. histolytica-specifik diagnostisk test, rapporterede en prævalens af E. histolytica på mere end 10 %. Ud over antigen-detektionstesten er der udviklet og anvendt flere PCR-baserede test, der er specifikke for E. histolytica, til specifik påvisning af E. histolytica (21,22). Der er også rapporteret om en hurtig diagnostisk test til påvisning af E. histolytica-antigen i afføringsprøver (23).
Diagnostik af giardiasis opnås bedst ved påvisning af Giardia-antigen i afføringen, da den klassiske mikroskopiske undersøgelse er mindre følsom og specifik. En nylig sammenligning af ni forskellige test til påvisning af antigener viste, at alle havde høj sensitivitet og specificitet, undtagen én (24). Giardia-specifikke antigen-detektionstests er nu også kommercielt tilgængelige fra flere diagnostiske virksomheder, og deres resultater er ganske gode, bortset fra nogle få. Ud over antigendetektionstests er der også blevet rapporteret om PCR-baserede test til påvisning af G. intestinalis (25). Populationsgenetikken for Giardia er kompleks. En nyere genetisk koblingsundersøgelse har imidlertid bekræftet, at Giardia er opdelt i to hovedtyper (26). Disse to hovedgenotyper/assemblager af G. intestinalis er almindeligvis kendt som: assemblage A og assemblage B af G. intestinalis. Differentiering af disse to sammensætninger af G. intestinalis kan kun foretages ved hjælp af PCR-baserede test. Resultaterne af den hidtil største case-kontrolundersøgelse af forholdet mellem genotyper af G. intestinalis og patienters symptomer er blevet offentliggjort (27). Denne undersøgelse har vist, at infektion med Giardia assemblage A er forbundet med diarré. Derimod er infektion med Giardia assemblage B signifikant forbundet med asymptomatisk Giardia-associeret infektion, som viste sig at forekomme i en signifikant højere grad (18,0 %) som påvist ved antigen-detektionstest (27). Den PCR-baserede metode gjorde det muligt at opløse infektionen til genotypeniveau og bragte en vis klarhed over resultaterne af asymptomatisk giardiasis. Lignende store case-control-undersøgelser i stor skala skal gennemføres på andre kontinenter for at forstå mere om sammenhængen mellem Giardia-samlinger og diarré/dysenteri.
Diagnosticering af cryptosporidiose opnås også bedst ved påvisning af Cryptosporidium spp. antigen i afføringsprøver, da klassisk mikroskopisk undersøgelse er mindre følsom, og der kræves modificeret syrefast farvning. Cryptosporidium spp.-specifik antigen-detektionstest er blevet anvendt i flere undersøgelser og har vist sig at være følsom og specifik sammenlignet med klassisk mikroskopisk undersøgelse og PCR-baseret test (28,29). Der er to hovedarter af Cryptosporidium, der inficerer mennesker: C. hominis (genotype I) og C. parvum (genotype II). Den PCR-baserede test er nødvendig for at kunne skelne disse to arter af Cryptosporidium spp. fra hinanden (30). Både C. hominis og C. parvum er blevet fundet hos mennesker. Der findes nogle få andre arter af Cryptosporidium, som også kan findes hos mennesker (31-33). Der er også blevet rapporteret om hurtige diagnostiske test til påvisning af G. lamblia og Cryptosporidium spp. Multiplex PCR-baseret test til påvisning af E. histolytica, G. intestinalis og Cryptosporidium spp. er allerede blevet rapporteret, og udviklingen af en multiplex antigen-detektionstest til påvisning af disse tre almindelige og patogene tarmprotozoer er i gang hos TechLab, Blacksburg, Virginia (36, Herbain J. Personlig kommunikation, 2007). Disse moderne antigen-detektionstests og PCR-baserede tests skal anvendes til at forstå den faktiske prævalens og epidemiologi af disse protozo-parasitter.
Sodetransmitterede helminth-infektioner er uvægerligt mere udbredt i de fattigste dele af befolkningen i endemiske områder i udviklingslandene. Målet er at reducere morbiditeten som følge af jordbårne helminthinfektioner til et sådant niveau, at disse infektioner ikke længere er af betydning for folkesundheden. Et yderligere mål er at forbedre den udviklingsmæssige, funktionelle og intellektuelle kapacitet hos de berørte børn (37). Højeffektive, sikre enkeltdosismedicin, som f.eks. albendazol, der nu er til rådighed, kan udleveres gennem sundhedstjenester, skolehygiejneprogrammer og fællesskabsinterventioner rettet mod sårbare grupper (38). Da disse infektioner er endemiske i fattige samfund, vil en mere permanent kontrol kun være mulig, hvis kemoterapi suppleres med forbedret vandforsyning og sanitet, styrket af undervisning i sanitet. På lang sigt vil denne form for permanent kontrol med smitte kun være mulig med forbedrede levevilkår gennem økonomisk udvikling. Tarmprotozoer formerer sig hurtigt i deres værter, og da der ikke findes nogen effektive vacciner, har kemoterapi været den eneste måde at behandle enkeltpersoner på og reducere smitteoverførslen på. De nuværende behandlingsmetoder for tarmprotozoer omfatter metronidazol, iodoquinol, diloxanidfuroat, paromomycin, chloroquin og trimethoprim-sulfamethoxazol (39). Nitazoxanid, et bredspektret antiparasitært middel, blev rapporteret at være bedre end placebo til behandling af cryptosporidiose i en dobbeltblind undersøgelse udført i Mexico (40). Genomerne af disse tre vigtige protozoparasitter er allerede blevet offentliggjort (41-43), og der er undersøgelser i gang for at forstå den beskyttende immunitet mod disse protozoparasitter med henblik på at udvikle vacciner mod dem.