Haben Sie sich schon einmal gefragt, was der Unterschied zwischen all den Flaschen mit den roten Kappen ist, die Sie in Ihrer Praxis zur Erweiterung der Patienten verwenden? Jede hat einen anderen Namen und eine andere Konzentration – aber soweit Sie wissen, dienen sie alle dem Zweck, Patienten zu erweitern.
Dilatation erklärt
Die Dilatation ist ein wichtiger Aspekt einer umfassenden Augenuntersuchung und dient sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken.
Die Dilatation hilft, den Augenhintergrund besser sichtbar zu machen und die Erkennungsrate von Anomalien zu erhöhen. Eine pharmakologische Dilatation ist im Allgemeinen für eine gründliche Beurteilung der Augenstrukturen erforderlich. Die Dilatation wird in der Regel durch einen pharmazeutischen Wirkstoff erreicht.1,2
In den meisten Augenarztpraxen gibt es heute mehrere Optionen für die Dilatation von Patienten, jede mit einer roten Kappe. Es ist von entscheidender Bedeutung, die Unterschiede zwischen den einzelnen Dilatationsmitteln sowie deren Risiken und Vorteile zu kennen.
Techniker haben wahrscheinlich schon einmal die Worte „Mydriatikum“ oder „Zykloplegikum“ gehört, wenn es um Dilatation ging. Ein Mydriatikum ist ein Mittel, das die Pupillenerweiterung oder Mydriasis herbeiführt, während Zykloplegie sich auf die Lähmung des Ziliarmuskels bezieht und dadurch die Akkommodation oder die Fokussierungsfähigkeit hemmt.2-4Verwandt: Der Fall der einzelnen starren Pupille
Wie die Pupillenerweiterung funktioniert
Bevor wir uns mit der Pharmakologie der Pupillenerweiterungstropfen befassen, wollen wir kurz auf die Anatomie des Auges und die an der Pupillenerweiterung beteiligten Strukturen eingehen.
Die Pupillenerweiterung wird durch das autonome System gesteuert, das aus dem Sympathikus und dem Parasympathikus besteht.
Zwei gegensätzliche Muskeln in der Iris – der Schließmuskel und der Dilatator – stehen unter der Kontrolle des autonomen Nervensystems. Der Sympathikus führt zum Dilatatormuskel der Iris, während der Parasympathikus zum Schließmuskel der Iris führt.
Dies ist wichtig, weil die Wirkmechanismen jedes Tropfens einen der beiden Wege beeinflussen.
Tropicamid, Cyclopentolat, Atropin, Homatropin und Scopolamin wirken durch Hemmung des Pupillenschließmuskels, was zu einer Mydriasis führt und den Ziliarkörper hemmt – dies führt über den parasympathischen Weg zu einer Zykloplegie. Diese Tropfen sind als cholinerge Antagonisten oder Anticholinergika bekannt, was ihren Wirkmechanismus bezeichnet, der die Wirkung von Acetylcholin durch Bindung an und Hemmung von cholinergen Rezeptoren stoppt.2-4
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Tropfen für Tropfen
Tropicamid gilt klinisch als das Mittel der Wahl für die routinemäßige Dilatation, da es den schnellsten Wirkungseintritt und die kürzeste Wirkungsdauer hat – es bewirkt eine rasche Dilatation der Patienten und seine Dilatationseffekte klingen schnell ab.
Es wird in zwei Konzentrationen angeboten, 0,5 % und 1,0 %. Beide haben die gleiche mydriatische Wirkung, aber die 1,0%ige Konzentration hat eine stärkere zykloplegische Wirkung. Zu den Nebenwirkungen gehören Brennen bei der Instillation und ein vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks (IOD) bei Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom (POWG). Es gibt keine direkten Kontraindikationen für Tropicaminde, außer in Fällen, in denen ein Patient allergisch auf die Tropfen reagiert.2,4-7
Cyclopentolat ist das Mittel der Wahl für die routinemäßige zykloplegische Refraktion, da es eine schnellere Zykloplegie mit geringerer Restakkommodation ermöglicht. Es wird häufig bei pädiatrischen Patienten und bei bestimmten Patienten mit akkommodativen Störungen, wie z. B. akkommodativer Exzess oder akkommodativer Spasmus, eingesetzt.2-4,6
Atropin ist das stärkste verfügbare Mydriatikum/Zykloplegikum. Es wird eingesetzt, wenn eine vollständige Zykloplegie erforderlich ist. Wegen seiner starken Wirkung und langen Wirkungsdauer wird es nicht routinemäßig zur Dilatation eingesetzt. Atropin ist bei Verdacht auf akkommodative Esotropie und zur Behandlung von Amblyopie angezeigt.3,4
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Obwohl selten, ist Atropin-Toxizität eine mögliche Nebenwirkung. Zu den Symptomen der Atropin-Toxizität gehören Mundtrockenheit, in der Regel das erste Anzeichen, trockene, gerötete Haut, schneller Puls, Desorientierung und Fieber aufgrund der Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem des Hypothalamus. Bei der Behandlung von Kleinkindern, älteren Menschen und Patienten mit Down-Syndrom müssen besondere Überlegungen angestellt und Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden.3,4
Homatropin wird nicht routinemäßig zur Dilatation verwendet. Es hat eine schwache, aber lang anhaltende zykloplegische Wirkung und einen starken mydriatischen Effekt, wodurch es für die Uveitistherapie geeignet ist. Es dient als Standard für die Behandlung der anterioren Uveitis, da es zur Schmerzlinderung und zur Vorbeugung von hinteren Synechien nützlich ist. Diese Vorteile werden im Gegensatz zu Atropin mit minimalen zykloplegischen Wirkungen erzielt.4,8
Scopolamin wird ebenfalls nicht routinemäßig verwendet und ist in den meisten Arztpraxen nicht zu finden. Es ist der Verwendung bei Patienten vorbehalten, die möglicherweise auf andere Wirkstoffe allergisch reagieren. Nebenwirkungen auf das zentrale Nervensystem sind häufiger, da es die Blut-Hirn-Schranke leichter überwinden kann. Bei der Behandlung von kleinen Kindern, älteren Menschen und Patienten mit Down-Syndrom müssen besondere Überlegungen angestellt und Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden.4
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Eine andere Kategorie von Dilatationstropfen wirkt auf das sympathische System, indem sie den Irisdilatatormuskel stimuliert, was zu einer Mydriasis führt.
Phenylephrin ist das am häufigsten verwendete Medikament in dieser Kategorie. Es ist in einer 2,5-prozentigen und einer 10-prozentigen Lösung erhältlich. Die 10-prozentige Lösung führt zu einer schnelleren, aber nicht zu einer stärkeren Mydriasis und ist nützlich, um die hintere Synechie zu durchbrechen. Phenylephrin allein sorgt für eine Dilatation ohne Zykloplegie. Es wird häufig in Kombination mit Anticholinergika verwendet, um eine maximale Pupillenerweiterung zu erreichen.9
Bei der Anwendung von Phenylephrin besteht das Risiko unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse, über die häufiger bei der 10 %igen Stärke berichtet wurde, daher wird die 2,5 %ige Lösung für die routinemäßige Anwendung sowie bei Säuglingen und älteren Menschen empfohlen. Phenylephrin sollte bei atropinisierten Patienten vermieden werden. Die 10%ige Lösung sollte bei Patienten mit Herzerkrankungen, orthostatischer Hypotonie, Bluthochdruck, Aneurysmen, Typ-1-Diabetes und fortgeschrittener Arteriosklerose mit Vorsicht angewendet werden. Phenylephrin ist kontraindiziert bei Patienten, die MAO-Hemmer, trizyklische Antidepressiva, Reserpin, Guanethidin oder Methyldopa einnehmen. Zu den möglichen okulären Nebenwirkungen gehören leichtes Brennen und pigmentierte Tränensäcke. Zu den möglichen systemischen Nebenwirkungen gehören akute systemische Hypertonie, ventrikuläre Arrhythmie, Tachykardie und Subarachnoidalblutungen.3,4
Paremyd (Akorn) ist ein weiterer häufig verwendeter dilatierender Tropfen. Paremyd ist ein Kombinationstropfen, eine 1%ige Hydroxyamphetaminlösung in Kombination mit 0,25% Tropicamid. Somit wirkt das Medikament sowohl auf das parasympathische (Schließmuskel) als auch auf das sympathische (Dilatator) System des Auges.3,4,7
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Verabreichung von Dilatationstropfen
Gleichermaßen wichtig wie die Kenntnis der Unterschiede zwischen den in der Praxis erhältlichen Dilatationstropfen ist die Frage, wie man sie verabreicht.
Das Ziel der korrekten Instillation von Augentropfen ist es, eine volle Dosis des Medikaments in das Auge zu bringen und gleichzeitig die systemische Exposition zu minimieren und die Sicherheit und den Komfort des Patienten zu maximieren.
Vor der Instillation von Dilatationstropfen ist es wichtig, den Patienten darüber aufzuklären, was geschieht und warum. Informieren Sie die Patienten über den Zweck der Dilatation sowie über mögliche Nebenwirkungen:3,10
– Verschwommenes Sehen, insbesondere im Nahbereich
– Photophobie (Lichtempfindlichkeit)
– Verminderte Fähigkeit, kontrastarme Gefahren zu erkennen
– Erhöhte Blendempfindlichkeit
– Mögliche Beeinträchtigung des Fahrens und der Sehleistung
– Potenzieller Winkelverschluss bei Patienten mit engen Vorderkammerwinkeln
Viele Arztpraxen bitten ihre Patienten, eine Einverständniserklärung zu unterschreiben; aber auch bei Unterzeichnung solcher Formulare sollte in der Patientenakte vermerkt werden, dass der Patient aufgeklärt wurde. Ebenso wichtig ist es, in der Patientenakte zu vermerken, wenn der Patient die Dilatation abgelehnt hat. Ich schlage vor, zusätzlich zu dokumentieren, dass der Patient über die Wichtigkeit der Dilatation aufgeklärt wurde, und einen Termin für eine Dilatation zu vereinbaren, wenn dies erforderlich ist.
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Vor dem Einträufeln von Dilatationstropfen sollten Sie sich unbedingt die Hände waschen/desinfizieren – das gilt für jeden Eingriff, der einen direkten Kontakt mit dem Patienten erfordert und bei dem Sie keine Handschuhe tragen.10 Es ist auch eine gute Praxis sicherzustellen, dass der Patient Sie beim Waschen und/oder Desinfizieren der Hände beobachtet.
Einige Praxen befürworten die Verwendung von Augenanästhetika vor der Dilatation. Obwohl dies nicht unbedingt erforderlich ist, tragen Augenanästhetika wie Proparacain dazu bei, das Unbehagen des Patienten zu verringern, indem sie das Brennen oder Stechen, das durch die Instillation des Dilatationsmittels entsteht, reduzieren. Das Anästhetikum verringert auch das Blinzeln und die Tränenbildung und verändert die Durchlässigkeit des Epithels für das Dilatationsmittel, wodurch das Eindringen des Medikaments in die Hornhaut maximiert wird.11,12
Abschluss
Die Dilatation ist ein wesentlicher Bestandteil einer umfassenden Augenuntersuchung. Alle Ärzte und Techniker sollten alle heute verfügbaren Dilatationsmittel, ihre Verwendungsmöglichkeiten sowie die möglichen Risiken und Vorteile jedes einzelnen Mittels kennen.
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Über die Autorin
Roya Attar, OD, MBA, FAAO erhielt 2013 ihren Doktortitel in Optometrie an der Rosenberg School of Optometry. Zuvor war sie am Kentucky College of Optometry als Dozentin und Direktorin für berufliche Beziehungen tätig. Vor kurzem wurde sie als erste Optometristin am University of Mississippi Medical Center eingestellt, wo sie neben der Ausbildung und den Vorlesungen für Assistenzärzte in der Augenheilkunde auch klinische Dienste anbietet.
[email protected]
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