By Leave a Comment on Asymptomatische Übertragung von Covid-19
  1. Allyson M Pollock, Professorin für öffentliche Gesundheit1,
  2. James Lancaster, unabhängiger Forscher2
  1. 1Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK
  2. 2Newcastle upon Tyne, UK
  1. Korrespondenz an: A M Pollock Allyson.Pollock{at}newcastle.ac.uk

Was wir wissen und was wir nicht wissen

Die 100 Milliarden Pfund teure „Operation Moonshot“ des Vereinigten Königreichs, mit der Massentests auf Covid-19 in Städten und Universitäten im ganzen Land eingeführt werden sollen, wirft zwei wichtige Fragen auf. Wie ansteckend sind Menschen, die positiv getestet wurden, aber keine Symptome haben? Und welchen Beitrag leisten sie zur Übertragung des Lebendvirus?

Ungewöhnlich für die Seuchenbekämpfung ist ein positives Testergebnis das einzige Kriterium für einen Covid-19-Fall. Normalerweise ist ein Test eine Unterstützung für die klinische Diagnose, kein Ersatz. Dieser Mangel an klinischer Überwachung bedeutet, dass wir sehr wenig über den Anteil der Personen mit positiven Ergebnissen wissen, die während des gesamten Verlaufs ihrer Infektion wirklich asymptomatisch sind, und über den Anteil derjenigen, die paucisymptomatisch (subklinisch), präsymptomatisch (entwickeln später Symptome) oder postinfektiös sind (mit viralen RNA-Fragmenten, die noch von einer früheren Infektion nachweisbar sind).

Frühere Schätzungen, wonach 80 % der Infektionen asymptomatisch verlaufen, waren zu hoch und wurden inzwischen auf 17 % bis 20 % der Infizierten korrigiert.12 Studien, in denen dieser Anteil geschätzt wurde, sind jedoch durch die Heterogenität der Falldefinitionen, die unvollständige Bewertung der Symptome und die unzureichende retrospektive und prospektive Weiterverfolgung der Symptome eingeschränkt.3 Etwa 49 % der Personen, die zunächst als asymptomatisch eingestuft werden, entwickeln später Symptome.45

Es ist auch unklar, inwieweit Personen ohne Symptome SARS-CoV-2 übertragen. Der einzige Test für lebende Viren ist die Viruskultur. Mit PCR und Lateral-Flow-Tests lassen sich keine lebenden Viren nachweisen. Derzeit gibt es keinen Test für eine Infektion oder Infektiosität, der routinemäßig eingesetzt werden kann.678 Nach dem derzeitigen Stand der Dinge kann eine Person, die mit irgendeinem Test positiv getestet wird, eine aktive Infektion mit lebenden Viren haben oder nicht, und sie kann infektiös sein oder nicht.9

Die Beziehungen zwischen Viruslast, Virusausscheidung, Infektion, Infektiosität und Dauer der Infektiosität sind nicht gut verstanden. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung war keine Studie in der Lage, lebende Viren von symptomatischen Teilnehmern nach dem neunten Krankheitstag zu kultivieren, trotz anhaltend hoher Viruslasten in quantitativen PCR-Diagnosetests. Die Zyklusschwellenwerte (Ct) von PCR-Tests sind jedoch kein direktes Maß für die Viruslast und unterliegen Fehlern.10

Während die Viruslast bei Menschen mit und ohne Symptome ähnlich zu sein scheint, stellt das Vorhandensein von RNA nicht unbedingt ein übertragbares lebendes Virus dar. Die Dauer des viralen RNA-Shedding (Intervall zwischen dem ersten und dem letzten positiven PCR-Ergebnis für eine Probe) ist bei Personen, die symptomlos bleiben, kürzer, so dass sie wahrscheinlich weniger infektiös sind als Personen, die Symptome entwickeln.11

Studien mit Viruskulturen deuten darauf hin, dass Menschen mit SARS-CoV-2 ein bis zwei Tage vor dem Auftreten von Symptomen infektiös werden können und danach noch bis zu sieben Tage infektiös bleiben; das lebensfähige Virus ist relativ kurzlebig.7 Die symptomatische und präsymptomatische Übertragung spielt eine größere Rolle bei der Verbreitung von SARS-CoV-2 als die wirklich asymptomatische Übertragung.121213

Die Übertragungsrate auf Kontaktpersonen innerhalb einer bestimmten Gruppe (Sekundärinfektionsrate) kann bei Personen, die asymptomatisch sind, 3-25 Mal niedriger sein als bei Personen mit Symptomen.1121415 Eine stadtweite Prävalenzstudie mit fast 10 Millionen Menschen in Wuhan ergab keine Hinweise auf eine asymptomatische Übertragung.16 Beim Husten, einem der Hauptsymptome von Covid-19, können weit mehr Viruspartikel ausgeschieden werden als beim Sprechen und Atmen, so dass Menschen mit symptomatischen Infektionen unabhängig von engem Kontakt ansteckender sind.17 Andererseits können asymptomatische und präsymptomatische Menschen mehr Kontakte haben als symptomatische Menschen (die sich isolieren), was die Bedeutung des Händewaschens und sozialer Distanzierungsmaßnahmen für alle unterstreicht.

Verpasste Gelegenheit

Dadurch, dass wir die Tests nicht in die klinische Versorgung integriert haben, haben wir eine wichtige Gelegenheit verpasst, die Rolle der asymptomatischen Infektion bei der Übertragung besser zu verstehen. In Anbetracht der unterschiedlichen Prävalenz und Teststrategien in den einzelnen Regionen sollte der Anteil der Personen mit positiven und negativen Testergebnissen zusammen mit dem Zweck der Teststrategie und der getesteten Population (Screening gesunder Populationen in Schulen, Universitäten und im Gesundheits- und Sozialwesen oder Testen von Personen mit Symptomen) veröffentlicht werden. Die staatlichen Vorschriften zur Erfassung von Alter, ethnischer Zugehörigkeit, Geschlecht und Wohnort von Personen mit positiven Ergebnissen müssen ebenfalls befolgt werden.18

Die Suche nach Personen, die keine Symptome aufweisen, aber dennoch infektiös sind, gleicht der Suche nach Nadeln, die vorübergehend im Heuhaufen auftauchen und wieder verschwinden, insbesondere wenn die Raten sinken.19 Massentests bergen die Gefahr einer schädlichen Umleitung knapper Ressourcen. Ein weiteres Problem ist die Verwendung von unzureichend evaluierten Tests als Screening-Instrumente in gesunden Bevölkerungsgruppen.20

Die Teststrategie des Vereinigten Königreichs muss im Einklang mit der Empfehlung der Wissenschaftlichen Beratungsgruppe für Notfälle neu ausgerichtet werden, die besagt, dass „die vorrangige Durchführung von Schnelltests bei symptomatischen Personen wahrscheinlich eine größere Wirkung auf die Identifizierung positiver Fälle und die Verringerung der Übertragung hat als die häufige Durchführung von Tests bei asymptomatischen Personen in einem Ausbruchsgebiet. „21

Die Tests sollten wieder in die klinische Versorgung integriert werden, wobei die klinische und die öffentliche Gesundheit überwacht werden und die Falldefinitionen auf der klinischen Diagnose basieren sollten. Sorgfältig konzipierte prospektive Studien über Fälle und Kontaktpersonen sind erforderlich, um die Übertragungsraten durch Personen mit und ohne Symptome zu schätzen. Dazu sollten sorgfältige Untersuchungen von Ausbrüchen gehören – zum Beispiel das Testen aller Kontaktpersonen von Personen mit einer eindeutigen Expositionsgeschichte, insbesondere in Hochrisikoumgebungen wie Pflegeheimen, Gefängnissen und anderen institutionellen Einrichtungen.

Die Erhebungen des Office for National Statistics22 über Koronavirus-Infektionen und die REACT-Erhebung23 könnten erweitert werden, um eine klinische Nachbeobachtung der Teilnehmer in Kombination mit Tests der Viruslast und Viruskulturen zu ermöglichen. Das Fehlen stichhaltiger Beweise dafür, dass asymptomatische Personen eine Triebkraft für die Übertragung sind, ist ein weiterer guter Grund, die Einführung von Massentests in Schulen, Universitäten und Gemeinden zu pausieren.

Fußnoten

  • Konkurrierende Interessen: Wir haben die BMJ-Politik zur Erklärung von Interessen gelesen und verstanden. AP war Mitglied der unabhängigen SAGE.

  • Provenienz und Peer Review: Nicht in Auftrag gegeben; extern begutachtet.

Dieser Artikel wird für die Dauer der Covid-19-Pandemie oder bis zu einer anderweitigen Entscheidung des BMJ zur freien Verwendung gemäß den Bedingungen der BMJ-Website zur Verfügung gestellt. Sie dürfen den Artikel für jeden rechtmäßigen, nicht-kommerziellen Zweck (einschließlich Text- und Data-Mining) verwenden, herunterladen und ausdrucken, vorausgesetzt, dass alle Urheberrechtsvermerke und Markenzeichen beibehalten werden.

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