DISKUSSION
Die Erwartungen von Patienten, die sich einer kosmetischen Behandlung unterziehen, zu erfüllen, ist zu einem anspruchsvollen Ziel geworden, insbesondere wenn diese Erwartungen auf ästhetischen Standards beruhen.7 Für die Korrektur des Gummy Smile werden in der Regel chirurgische Techniken empfohlen, die die klinische Krone verlängern, wie z. B. die Gingivektomie oder eine apikale Lappenpositionierung, mit und ohne Knochenresektion (3). Obwohl es sich hierbei um eine weit verbreitete und in der Öffentlichkeit stark beachtete Krankheit handelt, gibt es nur wenige klinische Studien zu diesem Thema.
Auch wenn es nur wenige wissenschaftliche Belege gibt, lässt sich aus der verfügbaren Literatur die Indikation zur Gingivektomie ableiten, wenn nur die Notwendigkeit besteht, das Zahnfleischgewebe zu remodellieren, wobei die anatomische Zahnkrone, die teilweise von Zahnfleischgewebe bedeckt ist, freigelegt wird. In den Fällen, in denen das Knochenniveau mit der Zement-Schmelz-Grenze zusammenfällt oder sie bedeckt, ist eine ergänzende Osteotomie erforderlich, um den biologischen Raum wiederherzustellen, damit die parodontalen Strukturen, sei es das Junktionalepithel oder das Bindegewebe, angepasst werden können. In diesen Situationen ist es notwendig, die Bedeutung des parodontalen Biotyps für die Bestimmung des Umfangs der durchzuführenden Osteotomie zu betonen. Bei Patienten mit dünnem Biotyp wird ein Abstand von 2 mm zwischen der Schmelz-Zement-Grenze und dem Kieferknochen empfohlen, bei dickem parodontalem Biotyp ein Abstand von 3 mm25. Die Diagnose und Messung des Knochenniveaus im Verhältnis zum Schmelz-Zement-Übergang muss durch transgingivale Sondierung bei betäubten Patienten erfolgen und nach der Einzelhandelsuntersuchung und dem direkten Zugang zum Knochengewebe bestätigt werden15.
Was das methodische Design der eingeschlossenen Studien betrifft, so handelte es sich bei den meisten um Fallberichte, Fallserien oder Literaturübersichten, obwohl solche Studien bei der Suche nach wissenschaftlicher Evidenz nicht empfohlen werden. Es gab keine klinisch kontrollierten, randomisierten Multistudien, die klinische Kronenverlängerungsverfahren zur Behandlung eines Gummilächelns evaluierten. Es wurde eine kürzlich veröffentlichte, kontrollierte, randomisierte klinische, wissenschaftlich relevante Studie12 gefunden, in der die Anwendung von zwei parodontalchirurgischen Techniken bei demselben Patienten aus chirurgischer Sicht verglichen wurde. Dies zeigt, wie erstaunlich wenig Literatur es über parodontalchirurgische Eingriffe zur Behandlung des Gummysmile gibt.
Da es schwierig ist, klinische Studien zu finden, die sich mit diesem Thema befassen und die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit einer bestimmten Technik effektiv belegen, wurden Daten aus Fallberichten, Fallserien und klinischen Studien gesammelt. Mit Hilfe der Suchstrategie wurden verschiedene narrative Literaturübersichten gefunden, die jedoch von dieser Studie ausgeschlossen wurden, da sie noch weniger auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen und daher weniger geeignet sind, unsere ursprüngliche Frage zu beantworten. Was das Durchschnittsalter der Patienten betrifft, die sich einem parodontalchirurgischen Eingriff unterziehen, so überwiegen in den gefundenen Studien junge Erwachsene. Dies könnte mit den ästhetischen Bedürfnissen der Menschen in diesem Alter und der Tatsache zusammenhängen, dass das Gummy Smile mit zunehmendem Alter tendenziell abnimmt, da die Ober- und Unterlippe beweglicher werden, was wiederum dazu führt, dass die oberen Schneidezähne bei älteren Patienten weniger sichtbar sind. (5
In allen untersuchten Studien gab es eine Prävalenz von Frauen, was darauf zurückzuführen ist, dass ein Gummy Smile am häufigsten beim weiblichen Geschlecht zu finden ist5. Die größte Zahl der chirurgisch behandelten Fälle war bei Frauen zu verzeichnen, was vielleicht auf ein größeres ästhetisches Bedürfnis bei Frauen zurückzuführen ist, insbesondere im Hinblick auf ein attraktives Lächeln. (7
Die wichtigste chirurgische Technik, die zur Verlängerung der klinischen Krone gewählt wurde, war die Gingivektomie, mit oder ohne Knochenresektion. Diese chirurgischen Eingriffe sind oft zeitaufwendig, erfordern den Einsatz von Nähten und können zu postoperativer Morbidität für den Patienten führen. (18 Die persönliche Zufriedenheit des Patienten nach der Behandlung sollte daher eine der Voraussetzungen für den Erfolg der Technik sein. In einer kontrollierten, randomisierten klinischen Studie (12) wurde die Technik der Gingivektomie mit Osteotomie, sowohl mit offenem Lappen als auch ohne Lappen, bei ein und demselben Patienten angewandt, und es wurden während eines Auswertungszeitraums von 12 Monaten für beide Techniken positive Ergebnisse erzielt, was zeigt, dass minimalinvasive Verfahren auch zur chirurgischen Behandlung eines „Gummy Smile“ eingesetzt werden können.
Forschungen fügen noch hinzu, dass die Verlängerung der klinischen Krone und die anschließende Osteotomie/Osteoplastik ebenfalls ein Teil der „Gummy Smile“-Behandlung sind19. Ribeiro et al. (2014) betonen, dass in Fällen einer veränderten passiven Eruption die Anwendung der osteoplastischen Technik notwendig ist, um den Knochen im vorderen Oberkiefer zu regulieren. Dieses Verfahren verbessert nicht nur die Ästhetik, sondern ermöglicht auch eine bessere Anpassung der Oberlippe. Andere Autoren 18 empfehlen auch die Vergrößerung der klinischen Krone am vorderen oberen Sextanten durch Osteotomie und Osteoplastik, um die veränderte passive Eruption zu korrigieren. In der plastischen Parodontalchirurgie wird auch die Technik der Gingivektomie oder die Technik der apikalen Lappenreposition empfohlen, um die Form des Weichgewebes, das die Zähne umgibt, sowie dessen relative Proportion zu verändern 27. Die Gingivektomie muss bei Vorhandensein von eingeschobener Schleimhaut durchgeführt werden, die so stark verhornt ist, dass nach der Entfernung des Zahnfleischgewebes noch keratinisierte Schleimhaut vorhanden ist. Wenn nur wenig keratinisierte Schleimhaut vorhanden ist, etwa 2 bis 3 mm, sollte dem Erhalt der MC Vorrang eingeräumt werden, und daher wird der apikal verschobene Einzelhandel gewählt.
Die Nachbeobachtungszeit der behandelten chirurgischen Fälle betrug 3, 6 und 12 Monate. Dies sind relativ kurze Nachbeobachtungszeiten, was die Vorhersagbarkeit des Ergebnisses beeinträchtigen kann, das dem Arzt und den Patienten eine Orientierungshilfe in Bezug auf das Wiederauftreten und/oder das Auftreten von Problemen bietet, die im Laufe der Zeit auftreten können, wie etwa Zahnfleischrückgang. Es wurden jedoch keine Studien gefunden, die Gewebeveränderungen und ästhetische Faktoren nach klinischen Kronenverlängerungsoperationen beobachten. (12
Das Fehlen einer langen Nachbeobachtungszeit kann auch die Zuverlässigkeit der erzielten Ergebnisse und der gezogenen Schlussfolgerungen beeinträchtigen. Es wäre ideal, die Fälle über einen wesentlich längeren Zeitraum zu verfolgen, um den Erfolg der angewandten chirurgischen Techniken zu bestätigen. Eine weitere Einschränkung der Schlussfolgerungen besteht darin, dass es sich bei der Mehrzahl der gefundenen Studien um Berichte und Fallserien mit kleinen Stichproben handelte und die Ergebnisse auf der subjektiven Zufriedenheit der Patienten beruhten, ohne dass die Qualität der angewandten chirurgischen Techniken verglichen wurde.
Ein Gummilächeln hat einen großen Einfluss auf die Beziehungen, das Selbstwertgefühl und die Attraktivität der Patienten. Seine Korrektur verbessert daher sowohl die Ästhetik als auch das Selbstvertrauen des Patienten. In allen ausgewerteten Studien war die Zufriedenheit mit dem Lächeln der Patienten nach der Behandlung groß, unabhängig von der Technik und der Nachbeobachtungszeit.
Es gibt einen erheblichen Mangel an kontrollierten und randomisierten klinischen Studien, die sich mit der Behandlung des Gummysmile durch Parodontalchirurgie befassen. Es war wesentlich schwieriger, solche Studien zu finden, als Studien zu nicht-chirurgischen therapeutischen Ansätzen, wie Botulinumtoxin, die bei der Datenbanksuche häufiger auftauchten.