Diskussion
Kalziumkanalblocker sind eine der am häufigsten verwendeten Gruppen von blutdrucksenkenden Mitteln. Amlodipin ist ein Dihydropyridin-CCB mit langer Halbwertszeit (30-58 Stunden) und großem Verteilungsvolumen (21 L/Kg). Die Toxizität wird bei Dosen bis zum 5-10-fachen der therapeutischen Dosis beobachtet und setzt innerhalb von 30-60 Minuten nach der Einnahme ein.
Unser Patient stellte sich mit Schwindelgefühlen vor, die durch eine Hypotonie verursacht wurden, die auf eine generalisierte Vasodilatation aufgrund einer direkten Wirkung auf die glatte Gefäßmuskulatur zurückzuführen ist; verschlimmert durch eine negative Wirkung auf den Herzschrittmacher und die myokardiale Kontraktilität. Hyperglykämie aufgrund verminderter Insulinausschüttung und Laktatazidose bei CCB-Überdosierung tragen ebenfalls zur verminderten dromotropen Wirkung bei. Die bei unserem Patienten aufgetretenen Bauchschmerzen und das Erbrechen wurden auf eine verminderte gastrointestinale Motilität und eine Stase des Mageninhalts zurückgeführt. Eine oligurische Niereninsuffizienz mit Flüssigkeitsüberladung, wie sie bei unserem Patienten auftrat, ist gut beschrieben und auf eine anhaltende Hypotonie und ein verringertes effektives Kreislaufvolumen zurückzuführen.
Ein ungewöhnlicher Befund in unserem Fall ist ein beidseitiger exsudativer Pleuraerguss, der durch Amlodipin verursacht wurde und über den bisher noch nicht berichtet wurde. Wir führen dies auf ein Kapillarlecksyndrom als Folge einer generalisierten Vasodilatation zurück. Mehrere Erkrankungen können ein systemisches Kapillarlecksyndrom imitieren, darunter eine schwere Sepsis, ein toxisches Schocksyndrom, eine Pankreatitis, ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom, eine Anaphylaxie und Arzneimittelreaktionen wie Interleukin-2, Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor, Interferon alfa, Gemcitabin, Sirolimus und Acitretin. SCLS ist eine episodisch auftretende Erkrankung, die durch eine Trias aus Hypotonie, Hämokonzentration und Hypoalbuminämie in Verbindung mit generalisierten Ödemen, Aszites, bilateralem Pleuraerguss, Perikarderguss, Hirnödem und Enzephalopathie gekennzeichnet ist. Die genauen Mechanismen der Pathogenese sind unklar, aber man nimmt an, dass sie durch ein Übermaß an gefäßerweiternden Substanzen (Histamin, Prostaglandine und Bradykinine), proinflammatorischen Zytokinen (Interleukin-6, Tumor-Nerosis-Faktor alpha), vaskulärem endothelialem Wachstumsfaktor und einer veränderten Immunantwort, die zu einem Übermaß an CD25+ T-Zellen führt, verursacht wird. SCLS wird einerseits durch Gewebehypoperfusion und andererseits durch Flüssigkeitsüberlastung aufgrund übermäßiger Flüssigkeitszufuhr erschwert. Andere Ursachen für ein sekundäres Kapillarleck wurden bei unserer Patientin durch die Anamnese und entsprechende Untersuchungen ausgeschlossen. Das Kapillarlecksyndrom wurde zusammen mit Pleuraergüssen und einer akuten Lungenschädigung, die auf die Medikamententoxizität zurückzuführen war, durch Nierenversagen und Flüssigkeitsüberlastung kompliziert.
Die Behandlung umfasst unterstützende Maßnahmen, einschließlich der Aufrechterhaltung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf (ABCs). Die Hypotonie wird zunächst mit Volumengabe behandelt; da unser Patient jedoch Anzeichen einer Flüssigkeitsüberlastung aufwies, haben wir keine weitere intravenöse Flüssigkeitsgabe vorgenommen. Inotrope Medikamente (Dopamin, Noradrenalin, Epinephrin) können nach Normalisierung des Blutdrucks verabreicht werden. Die Korrektur von Säure-Basen-Störungen und Elektrolytanomalien optimiert die Herzfunktion. In refraktären Fällen sind Glucagon (5-10 mg iv) und Hyperinsulinämie – Euglykämie mit Dextrose und Insulininfusion (mit 0,5 IE/kg/Std.) als inotrope Mittel; Herzschrittmacher bei Herzblock dritten Grades, intra-aortale Ballonpumpe werden ebenfalls als nützlich berichtet. Zu den experimentellen Modalitäten gehören die extrakorporale Membranoxygenierung und die partielle Flüssigkeitsbeatmung.
Die Magenspülung mit Wasser oder Polyethylenglykol und Aktivkohle (1 g/kg anfänglich und 24 Stunden lang über eine nasogastrische Sonde) kann eine nützliche Modalität sein, insbesondere bei lang wirkenden Präparaten. Eine Magenspülung kann das nicht absorbierte Medikament über einen längeren Zeitraum aus dem Magen entfernen, da CCB die Magenmotilität reduzieren. Obwohl der Nutzen einer gastrointestinalen Dekontamination bei einer CCB-Überdosierung nicht endgültig belegt ist, wird sie dennoch empfohlen, da eine CCB-Überdosierung potenziell tödlich sein kann und ein spezifisches Antidot fehlt. Zur Dekontamination des Darms können Kathartika hinzugefügt werden.
Calciumgluconat oder -chlorid als Dauerinfusion (Ca-Chlorid 0,2 ml/kg/Std.) oder als Bolusinfusion (10 ml 10%iges Calciumchlorid/20-30 ml Calciumgluconat, alle 15-20 Minuten; maximal: 30 g über 12 Stunden) verabreicht werden, um die kompetitive Blockade der Kalziumkanäle zu überwinden. Wir behandelten unseren Patienten mit parenteralem Kalzium und überwachten das klinische Ansprechen, das EKG und den Kalziumspiegel im Serum.
Der Verlauf des Krankenhausaufenthalts wurde durch ein oligurisches akutes Nierenversagen kompliziert, das konservativ behandelt wurde, obwohl eine Nierenersatztherapie erforderlich sein könnte.