US Pharm. 2015;40(7):8-11.
La rinitis alérgica (RA) es uno de los trastornos crónicos más comunes que afectan tanto a los niños como a los adultos en los Estados Unidos.1 Se estima que la prevalencia de la RA alcanza el 30% en los adultos y hasta el 40% en los niños, y es la enfermedad alérgica más común en los niños.2,3 En general, es la quinta enfermedad crónica más común en EE.UU. y afecta a unos 60 millones de estadounidenses, aunque esta cifra puede estar subestimada, ya que los pacientes a menudo no reconocen la RA como una enfermedad y, por lo tanto, no consultan al médico.1,3,4 La RA puede afectar negativamente a la calidad de vida del paciente, provocando dificultades en las actividades cotidianas, reducción de la calidad del sueño y disminución de la sensación de bienestar mental.5
El coste directo total de la RA es de unos 3.400 millones de dólares, y casi la mitad de este coste se atribuye a los medicamentos recetados; el número medio de recetas de los pacientes con RA es casi el doble que el de los pacientes sin alergias.6,7 No es infrecuente que los medicamentos recetados se utilicen en combinación con productos de venta libre para ayudar a aliviar los síntomas de la RA.
La gestión de la RA suele comenzar en la farmacia, donde los pacientes piden recomendaciones a los farmacéuticos. Es importante que los farmacéuticos conozcan la RA y las distintas opciones disponibles para prevenir y tratar esta enfermedad.
Patofisiología
La RA es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las vías respiratorias superiores. Esta inflamación del revestimiento de la mucosa nasal es el resultado de que los aeroalérgenos inhalados, a los que el paciente se ha sensibilizado previamente, se unen a la inmunoglobulina E (IgE) en la superficie de los mastocitos, lo que provoca la degranulación de éstos y la liberación de mediadores preformados, como la histamina y los leucotrienos.1,8 Estos mediadores recién liberados se unen a los receptores de la nariz, provocando muchas de las manifestaciones de la RA a los pocos minutos de la exposición, que incluyen picor nasal, estornudos, rinorrea clara y cierto grado de congestión nasal.9
De cuatro a 12 horas después de la exposición al alérgeno, los pacientes pueden experimentar una respuesta de fase tardía caracterizada por una segunda liberación de los mismos mediadores, reactivando muchas de las mismas reacciones proinflamatorias de la respuesta inmediata.9 La manifestación más predominante durante esta fase es la congestión nasal que suele ser grave y duradera.8,9
Clasificación
La RA puede clasificarse según el patrón temporal de exposición a los alérgenos, la frecuencia de los síntomas y la gravedad.1 Tradicionalmente, se ha utilizado la categorización temporal; la RA se ha clasificado como estacional o perenne. La rinitis alérgica estacional (RAS) tiene una variación estacional y depende de la ubicación geográfica y de las condiciones climáticas; los árboles, la hierba, el polen de las malas hierbas y las esporas del moho del exterior suelen ser los desencadenantes más comunes. Los síntomas de la RAS suelen aparecer durante una estación concreta en la que estos aeroalérgenos son abundantes.1,10 La rinitis alérgica perenne (RAP) se atribuye a aeroalérgenos a los que el paciente está expuesto continuamente y suele encontrarse en interiores. Entre los aeroalérgenos comunes de la RAP se encuentran los ácaros del polvo, las cucarachas, los mohos y los hongos de interior, los alérgenos animales y el polen cuando éste prevalece de forma perenne.10
Otros pacientes pueden tener manifestaciones episódicas. La RA episódica describe los síntomas nasales alérgicos en pacientes que tienen una exposición esporádica a aeroalérgenos que no se encuentran normalmente en sus entornos interiores o exteriores habituales.10
Este sistema de clasificación tradicional tiene limitaciones, lo que hace que a veces sea difícil determinar si un paciente sufre síntomas alérgicos inducidos por el polen estacional o causados por la exposición a alérgenos que son perennes. El uso de un sistema de clasificación basado en la frecuencia y la gravedad permite una selección más adecuada del tratamiento.1,4 Existen dos divisiones de la frecuencia: intermitente y persistente. La frecuencia intermitente se define como los síntomas de RA que ocurren ≤4 días por semana o ≤4 semanas por año, y la frecuencia persistente se define como los síntomas que ocurren >4 días por semana y durante >4 semanas por año.
La gravedad de la RA se clasifica como leve o moderada/grave.1,4 La RA se considera leve cuando los síntomas están presentes pero no son molestos y no afectan a la calidad de vida del paciente. La RA moderada/grave es cuando los síntomas se consideran molestos e interfieren con las actividades diarias del paciente, afectando a su sueño y a su rendimiento en el trabajo o la escuela.
Estrategias de manejo
Los objetivos del tratamiento de la RA incluyen el alivio de los síntomas, la mejora de la calidad de vida del paciente, la minimización de las alteraciones del sueño, la mejora del rendimiento laboral y escolar y la limitación de los efectos adversos de la terapia.
Una de las estrategias más importantes que se sugieren es evitar o minimizar el contacto con los desencadenantes ambientales.1,4,10 Lo ideal es que los pacientes eviten por completo estos alérgenos, aunque esto no siempre es práctico y es difícil de conseguir. Por ello, la mayoría de los pacientes necesitarán un tratamiento farmacológico para el control y la prevención de los síntomas de la RA. Al pasar por el pasillo de la farmacia, los pacientes tienen muchas opciones de autocuidado para ayudar a aliviar los síntomas de la RA. Los medicamentos de venta libre incluyen antihistamínicos, estabilizadores de mastocitos y descongestionantes. Más recientemente, hemos visto la introducción de corticosteroides intranasales en el mercado de autocuidado con el cambio de Rx a OTC de acetónido de triamcinolona (Nasacort Allergy 24HR) y propionato de fluticasona (Flonase Allergy Relief).
Corticosteroides intranasales
Los corticosteroides intranasales son los agentes más potentes y eficaces para el tratamiento de la RA; se recomiendan como agentes de primera línea para la RA moderada/grave o persistente.1,8,10 Estos agentes reducen eficazmente la inflamación de la mucosa nasal y mejoran la patología de la mucosa a través de su mecanismo de acción antiinflamatorio.10,11 Los estudios han demostrado que los corticosteroides intranasales son más eficaces que los antagonistas de los leucotrienos y los antihistamínicos intranasales y orales, incluso cuando se combinan con un antagonista de los leucotrienos.1,10 Los corticoesteroides intranasales alivian los cuatro síntomas principales de la RA: estornudos, picor, rinorrea y congestión nasal cuando se utilizan tanto de forma continua como cuando se necesitan; sin embargo, cuando se necesitan pueden no ser tan eficaces como el uso continuo.10 Estos agentes también parecen tener efectos beneficiosos sobre los síntomas oculares, como el picor, el lagrimeo, el enrojecimiento y la hinchazón.1
Cuando se comparan los corticosteroides intranasales disponibles, la eficacia clínica no parece variar, lo que hace que los atributos sensoriales sean un factor importante para la preferencia y la adherencia de los pacientes.1,10 El inicio del efecto terapéutico se produce entre 3 y 12 horas, y el efecto máximo no se manifiesta hasta después de 2 semanas de tratamiento.10,12
Los corticosteroides intranasales son bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Los efectos adversos más frecuentes son consecuencia de la irritación local e incluyen sequedad, ardor, escozor y epistaxis; en raras ocasiones, puede producirse una perforación del tabique nasal. Estos efectos pueden evitarse con técnicas de administración adecuadas, que apunten lejos del tabique.1,10,12 Ha habido preocupación por los efectos secundarios sistémicos con el uso de corticosteroides intranasales. Cuando se utilizan en las dosis recomendadas, estos agentes no parecen causar insuficiencia suprarrenal o supresión del crecimiento en los niños, ni aumentar las tasas de fracturas óseas en los ancianos.10
Nasacort Allergy 24HR: El primer corticosteroide intranasal disponible sin receta fue Nasacort Allergy 24HR (acetónido de triamcinolona).13 Se introdujo en febrero de 2014, momento en el que se dejó de recetar Nasacort AQ; el spray nasal genérico de acetónido de triamcinolona sigue estando disponible con receta. Nasacort Allergy 24HR suministra 55 mcg/spray de acetónido de triamcinolona, al igual que Nasacort AQ. Está aprobado para su uso en personas de ≥2 años de edad para el alivio temporal de la congestión nasal, el goteo y el picor de nariz y los estornudos debidos a la fiebre del heno u otras alergias de las vías respiratorias superiores. La dosis adecuada para niños de 2 a <6 años es una pulverización en cada fosa nasal una vez al día. Los niños de 6 a <12 años deben empezar con una pulverización en cada fosa nasal una vez al día y aumentar a dos pulverizaciones en cada fosa nasal si los síntomas no mejoran. Para los mayores de 12 años, la dosis adecuada es de 2 pulverizaciones en cada fosa nasal una vez al día, disminuyendo a una pulverización en cada fosa nasal al día una vez que los síntomas de la alergia hayan mejorado. Este producto no tiene olor.13
Flonase Allergy Relief: En febrero de 2015, Flonase Allergy Relief (propionato de fluticasona) se convirtió en el segundo antihistamínico intranasal disponible sin receta médica.14 Es el mismo que la versión con receta, que administra 50 mcg/spray de propionato de fluticasona. Al igual que el Nasacort AQ, el Flonase de prescripción se suspendió; sin embargo, el aerosol nasal de propionato de fluticasona sigue estando disponible con receta médica. A diferencia de Nasacort Allergy 24HR, Flonase Allergy Relief es el único aerosol nasal de venta libre que está aprobado tanto para las alergias nasales como para las oculares. Está aprobado para su uso en personas de ≥4 años. La dosis para niños de 4 a 11 años es de 1 pulverización en cada fosa nasal una vez al día. En niños y adultos ≥12 años de edad, la dosis recomendada es la siguiente: durante la primera semana utilizar 2 pulverizaciones en cada fosa nasal una vez al día, después utilizar 1 o 2 pulverizaciones en cada fosa nasal una vez al día según sea necesario para tratar los síntomas. Después de 6 meses de uso diario, los pacientes deben consultar a su médico de cabecera sobre su uso continuado.14
Conclusión
La AR es una enfermedad común que puede afectar negativamente a la calidad de vida del paciente. Muchos pacientes consultarán a sus farmacéuticos sobre las estrategias de manejo para aliviar sus molestos síntomas. Con la disponibilidad de corticosteroides intranasales sin receta, los pacientes tienen ahora un mayor acceso a agentes que controlarán eficazmente sus síntomas con un uso adecuado.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
¿Qué causa la rinitis alérgica (RA)?
La RA se diferencia del resfriado común o de otras enfermedades en que está causada por un alérgeno y no por un virus o una infección. Los alérgenos más comunes son los ácaros del polvo, la caspa de los animales, el moho y el polen de los árboles, la hierba y las malas hierbas.
Evitar los alérgenos
Una forma de tratar los síntomas de la RA es evitar lo que los provoca. Los sistemas de ventilación y las limpiezas frecuentes y exhaustivas del hogar pueden ayudar a reducir los alérgenos interiores. En el caso de los alérgenos exteriores, intente permanecer en el interior durante los períodos de mala calidad del aire.
Tratamientos de la OTC
Irrigación nasal: El enjuague de las fosas nasales con irrigaciones o aerosoles nasales salinos puede ayudar a eliminar los alérgenos y la mucosidad de la nariz y reducir el drenaje hacia la parte posterior de la garganta. Esto es muy seguro cuando se hace correctamente y puede realizarse una o dos veces al día, según sea necesario.
Corticosteroides intranasales: Estos fármacos se administran directamente en la nariz mediante un aerosol y actúan para reducir la inflamación y las molestias. Actualmente están disponibles en venta libre como Nasacort Allergy 24HR (triamcinolona) y Flonase Allergy Relief (fluticasona). La mejora de los síntomas puede ser casi inmediata, aunque la eficacia máxima puede tardar unos días. Suspenda su uso y llame a su médico si los síntomas no mejoran en un plazo de 7 días, o si aparecen nuevos síntomas. Los efectos secundarios son mínimos e incluyen sequedad nasal y olor o sabor desagradables. Pregunte a su farmacéutico sobre la técnica adecuada para administrar medicamentos intranasales.
Antihistamínicos: Estos productos ayudan a reducir los síntomas de secreción nasal, picor de ojos y picor de garganta, pero no ayudan a la congestión nasal. Se toman por vía oral una o dos veces al día. Estos productos pueden tomarse todos los días durante las temporadas de alergia, o según sea necesario. Utilice un producto no somnífero como Allegra (fexofenadina), Claritin (loratadina) o Zyrtec (cetirizina). Los efectos secundarios son leves pero pueden incluir sequedad de boca y estreñimiento. No tome este medicamento sin consultar a un médico o farmacéutico si es mayor de 65 años, tiene glaucoma, dificultad para orinar, agrandamiento de la próstata, trastornos de la tiroides u otras afecciones médicas.
Descongestionantes: Los descongestionantes nasales y orales pueden aliviar la congestión o el taponamiento asociados a la RA y pueden funcionar mejor cuando se combinan con un corticosteroide intranasal o un antihistamínico. Los descongestionantes nasales, como el Afrin (oximetazolina), no deben utilizarse durante más de 3 días debido al riesgo de congestión de rebote. Los descongestionantes orales, como Sudafed (pseudoefedrina), pueden tomarse durante todo el día. Sin embargo, los efectos secundarios incluyen el aumento del ritmo cardíaco, el nerviosismo y el insomnio, por lo que es mejor tomarlos por la mañana. Estos medicamentos no deben utilizarse si tiene hipertensión no controlada, enfermedad cardíaca, glaucoma de ángulo cerrado o hipertiroidismo, o si está tomando ciertos medicamentos.
Recuerde, si tiene dudas, consulte a su farmacéutico.
1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Guía de práctica clínica: rinitis alérgica. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 suppl): S1-S43.
2. Carr WW. Rinitis alérgica pediátrica: estado actual y futuro del arte. Allergy Asthma Proc. 2008;29(1):14-23.
3. Gentile D, Bartholow A, Valovirta E, et al. Current and future directions in pediatric allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):214-226; quiz 227.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, GA(2)LEN y AllerGen). Allergy. 2008;63(suppl 86):8-160.
5. Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Allergic rhinitis substantially impacts patient quality of life: findings from the Nasal Allergy Survey Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012;61(2 suppl):S5-S10.
6. Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. Laryngoscope. 2011;121(9): 1830-1833.
7. Meltzer EO, Bukstein DA. El impacto económico de la rinitis alérgica y las directrices actuales para el tratamiento. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(2 suppl):S12-S16.
8. Agency for Healthcare Research and Quality. Protocolo de revisión sistemática del Centro de Práctica Basada en la Evidencia. Tratamientos para la rinitis alérgica estacional. Marzo de 2012. http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/376/1000/SAR_Protocol_20120308.pdf. Consultado el 19 de mayo de 2015.
9. Skoner DP. Rinitis alérgica: definición, epidemiología, fisiopatología, detección y diagnóstico. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(suppl 1):S2-S8.
10. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 suppl):S1-S84.
11. Small P, Kim H. Allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(suppl 1):S3.
12. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al; Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica. Directrices de la BSACI para el manejo de la rinitis alérgica y no alérgica. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42.
13. Nasacort Allergy 24HR. Etiqueta de información del medicamento. http://nasacort.com/hcp/. Consultado el 17 de junio de 2015.
14. Flonase Allergy Relief. Drug facts label. www.flonaseprofessional.com/resources/#drugFacts. Consultado el 17 de junio de 2015.