Un sintomo caratteristico dell’insufficienza cardiaca cronica (CHF) è l’intolleranza all’esercizio associato a fatica precoce e/o dispnea con un minimo grado di sforzo. È anche associato a un declino della capacità di svolgere le attività della vita quotidiana e a una diminuzione della qualità della vita (QoL). Sia i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta (HFrEF) che quelli con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) hanno fattori di rischio prognostici più sfavorevoli, tra cui un aumento della mortalità.1
Nei pazienti con CHF e FA persistente, la performance sotto sforzo tende a essere più compromessa rispetto alle persone con ritmo sinusale. Ciò si riflette tipicamente in una diminuzione del picco di assorbimento dell’ossigeno (VO2), ad esempio 13,4 ml/kg/min in pazienti con CHF e FA rispetto a 15,2 ml/kg/min in pazienti con CHF con ritmo sinusale.2,3 Per quanto riguarda le prestazioni da sforzo, il VO2 di picco inferiore è un predittore indipendente di FA, ma non la pendenza della ventilazione sulla carbondossina (VE/VCO2).
L’allenamento per aumentare la capacità di esercizio è importante nella gestione della CHF e potrebbe contrastare molte conseguenze negative della FA. Inoltre, una recente osservazione del Women’s Health Study mostra che nelle donne con FA recente, i fattori di rischio come l’obesità, l’ipertensione, il fumo e il diabete sono predittivi di CHF più avanti nella vita. Contrastare questi fattori di rischio con una terapia appropriata come l’allenamento all’esercizio fisico, la cessazione del fumo e il controllo dell’ipertensione nella FA potrebbe aiutare a prevenire lo sviluppo dell’CHF.4,5
L’approccio generale alla gestione della FA non differisce tra le persone con CHF e gli altri pazienti, ma vale la pena fare alcune considerazioni.6
In questa revisione, cerchiamo di fornire indicazioni pratiche sulla riabilitazione cardiaca nei pazienti con CHF e FA.
AF nello scompenso cardiaco cronico: Prevalenza e prognosi
La FA è l’aritmia clinica sostenuta più comune, con tassi di incidenza e prevalenza più alti nei paesi sviluppati, che si verifica in circa il 3% degli adulti di età ≥20 anni.6-9 La prevalenza della FA aumenta notevolmente con l’età; molti fattori di rischio modificabili e non modificabili sono alla base della FA, tra cui ipertensione, CHF, malattia coronarica, cardiopatia valvolare, obesità, diabete di tipo 2, cardiomiopatie, difetti cardiaci congeniti, esercizio a lungo termine di resistenza o malattia renale cronica.6,7,10-12
AF, soprattutto se persistente o permanente, è presente in almeno il 20% dei pazienti con CHF, con una prevalenza che aumenta con la gravità della sindrome.13,14 È associata a una prognosi peggiore nei pazienti con rispetto a quelli senza CHF, e tra i pazienti con una maggiore incidenza di aritmie cardiache più gravi.1,15
CHF e FA condividono una fisiopatologia comune e possono esacerbarsi a vicenda attraverso meccanismi che includono il rimodellamento strutturale cardiaco, l’attivazione di meccanismi neuro-ormonali e la compromissione della funzione ventricolare sinistra legata alla velocità.16,17 Poiché l’insufficienza cardiaca e la fibrillazione atriale vanno spesso di pari passo, la fibrillazione atriale finirà per manifestarsi nella maggior parte delle persone con insufficienza cardiaca, in particolare tra i pazienti più anziani con HFpEF.18,19 Inoltre, i dati epidemiologici suggeriscono che le persone con fibrillazione atriale hanno un rischio 10 volte superiore di sviluppare l’insufficienza cardiaca rispetto a quelle senza fibrillazione atriale.
Sebbene il trattamento della fibrillazione atriale si concentri solitamente sull’ablazione e sull’ottimizzazione della terapia farmacologica, questi approcci potrebbero non essere sufficienti per trattare completamente questa condizione. È necessaria una gestione olistica del paziente che includa un’adeguata prevenzione dell’insufficienza cardiaca.19
Esercizio fisico in pazienti con insufficienza cardiaca cronica e FA
Fisiologia dell’esercizio fisico
Un programma di esercizio fisico per individui sani migliora i determinanti centrali e periferici dell’equazione di Fick – picco di assorbimento di ossigeno (VO2) = portata cardiaca (CO) x differenza di O2 arterovenosa (a-vO2) – e quindi migliora la funzione cardiaca e quella muscolare scheletrica.20
Una recente revisione ha affermato che il VO2 di picco è inferiore di circa il 35% nei pazienti con CHF rispetto ai soggetti sani, con un’entità simile di deterioramento nei pazienti con HFrEF e HFpEF.21 Inoltre, la FA è associata a una minore capacità di esercizio sia nell’HFrEF che nell’HFpEF.2,3,22 Uno studio storico su 1.744 pazienti con diagnosi di HFpEF, di cui 239 con FA, ha rivelato che il VO2 di picco era significativamente più basso – 1,8 ml/kg/min – quando era presente la FA.22 Gli autori hanno osservato che la FA era associata all’intolleranza all’esercizio, all’aumento della mortalità e alla riduzione della riserva contrattile.
Il volume del battito generalmente non è modificabile con l’allenamento nell’insufficienza cardiaca e quindi in alcuni pazienti si può verificare un aumento della frequenza cardiaca (HR) per aumentare la portata cardiaca.23 In particolare nell’HFpEF, la capacità di esercizio sembra essere in gran parte mediata da un inadeguato flusso di sangue ai muscoli scheletrici attivi, secondario alla ridotta portata cardiaca.21
In entrambi i casi, HFpEF e HFrEF (in particolare il primo), il ruolo dei fattori periferici come la funzione endoteliale, l’attivazione ergoreflessa e la capacità vasodilatatoria sono fattori importanti alla base dell’intolleranza all’esercizio.21,24-26 In questi pazienti, l’allenamento della forza in particolare potrebbe essere efficace. In generale, la combinazione di allenamento aerobico e di forza modificherà positivamente questi determinanti centrali e periferici del picco di VO2.27-30
Valutazione clinica prima dell’allenamento da sforzo
Prima della riabilitazione cardiaca, i pazienti con CHF richiedono una valutazione clinica, una terapia farmacologica ottimale, la stratificazione del rischio e il trattamento delle cause alla base della condizione.31 Inoltre, le numerose anomalie emodinamiche nell’CHF dovrebbero essere considerate in quanto sono alla base della ridotta capacità di esercizio e possono quindi essere migliorate dall’allenamento da sforzo. I pazienti clinicamente stabili con CHF sono candidati eccellenti per la riabilitazione cardiaca. La stabilità dell’insufficienza cardiaca deve essere verificata sulla base dei cambiamenti giornalieri del peso corporeo, dei sintomi e delle comorbidità.
Prima di iniziare un programma di riabilitazione cardiaca, deve essere eseguito un test da sforzo cardiopolmonare (CPET) con analisi degli scambi gassosi per valutare la sicurezza, la capacità di esercizio e la prognosi.32 Durante un CPET, devono essere eseguiti il monitoraggio ECG, la registrazione della pressione sanguigna e, se del caso, la saturazione di O2. Devono essere considerate le controindicazioni relative e assolute per il CPET e l’allenamento da sforzo (Tabella 1).33
Non vi è alcuna differenza fondamentale tra l’esecuzione di un CPET e l’inizio della riabilitazione cardiaca per i pazienti con CHF e FA e quelli con solo CHF. Sebbene la valutazione CPET sia considerata il metodo gold standard per la valutazione della forma fisica e della funzione del sistema cardiorespiratorio e muscolare, in molti centri un test da sforzo graduato non viene solitamente completato con la riabilitazione cardiaca. Se questo è il caso, possono essere utilizzati metodi di valutazione alternativi per ottenere l’intensità per la riabilitazione. Questi sono discussi di seguito.
È importante prescrivere l’esercizio in modo individualizzato concentrandosi sulla capacità di esercizio, sulla QoL, sulle attività della vita quotidiana e sulla prevenzione secondaria, come suggerito dalla Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute.34 Non esiste un singolo programma che sia il migliore per tutti i pazienti o anche per un solo paziente nel tempo.31 Pertanto, il medico dovrebbe valutare i fattori psicosociali, fisiopatologici, ambientali e professionali del paziente e adattarli alle esigenze della persona e agli obiettivi realistici. Scegliere attività che piacciano al paziente è probabile che porti a una migliore aderenza alle attività fisiche una volta che il programma di riabilitazione è terminato. Coinvolgere la famiglia del paziente e prendere in considerazione le sue attività sociali tende a rafforzare la motivazione e ad aumentare l’aderenza al programma di allenamento.35 Inoltre, il medico dovrebbe considerare le comorbilità, come le malattie respiratorie, il diabete, l’obesità e i disturbi muscoloscheletrici, quando prescrive l’esercizio, in quanto possono limitare le prestazioni dell’esercizio.
L’effetto dell’allenamento è meglio misurato dal VO2 di picco in quanto riflette la capacità del corpo di trasportare, utilizzare e distribuire l’ossigeno. Altri criteri per valutare gli effetti dell’allenamento possono includere test di prestazioni submassimali, la capacità di eseguire attività della vita quotidiana, miglioramenti nell’indipendenza e la capacità di continuare a lavorare, partecipare ad attività sociali e simili. Questi importanti cambiamenti possono verificarsi senza un aumento significativo del VO2 di picco.
Intensità, durata, frequenza e modalità di allenamento
Dovrebbe essere notato che un prerequisito fondamentale per l’esercizio nei pazienti con FA è un adeguato controllo della FC, non solo a riposo ma anche durante l’esercizio. Non rientra nello scopo di questa revisione discutere a fondo i benefici e i rischi del controllo della frequenza e/o del ritmo nella FA. Invece, questa revisione si concentra sui principi di allenamento per i pazienti sottoposti a farmacoterapia ottimizzata. Inoltre, ricerche precedenti hanno dimostrato che un controllo più indulgente della frequenza cardiaca (cioè l’accettazione di tassi a riposo fino a 110 bpm) non modifica gli esiti rispetto a un controllo più rigoroso della frequenza cardiaca ed è associato a una minore necessità di pacemaker.36,37 D’altra parte, un controllo indulgente della frequenza cardiaca a riposo può portare a una FA a conduzione rapida che influenzerà la funzione ventricolare sinistra durante l’esercizio sia acutamente che eventualmente a lungo termine. In alcuni pazienti, le linee guida della Società Europea di Cardiologia raccomandano una strategia di farmaci per il controllo della FC, eventualmente combinata con un pacemaker, per garantire un buon controllo della FC in diverse circostanze, compresa la riabilitazione.38
Intensità, durata, frequenza e modalità sono gli elementi principali di un programma di allenamento.30 Le modalità di applicazione dipendono dallo stato clinico del paziente (Tabella 2). Una sessione di allenamento dovrebbe iniziare con un adeguato riscaldamento (ad esempio ~10 minuti di esercizi callistenici) e terminare con un periodo di raffreddamento (ad esempio ~10 minuti di esercizi di stretching e respirazione). In generale, i miglioramenti della capacità aerobica si ottengono se il paziente si esercita dinamicamente (impiegando grandi gruppi muscolari utilizzando un tapis roulant o un ergometro da braccio, andando in bicicletta, camminando o remando) per almeno 30 minuti, da tre a cinque volte a settimana a un’intensità del 40-80% del picco VO2.30 Questo intervallo dipende dalla modalità di esercizio, cioè dal periodo di tempo nell’allenamento a intervalli o nell’allenamento continuo. Nei pazienti con CHF stabile, l’allenamento all’85-95 % del VO2 di picco è stato definito ottimale.39 Tuttavia, ci si dovrebbe chiedere se le prestazioni a queste alte percentuali possano essere condotte efficacemente dai singoli pazienti, considerando i fattori che influenzano la motivazione e l’ansia.