ALLISON SIEBECKER, ND, MSOM, LAC
STEVEN SANDBURG-LEWIS, ND, DHANP
Yksi tärkeimmistä tavoitteistamme on lääkäreiden kouluttaminen ärtyvän suolen oireyhtymän (IBS) tehokkaista hoidoista. Edellisessä artikkelissamme ohutsuolen bakteerien liikakasvusta (SIBO) selitimme tämän tärkeän IBS:n syyn perusteet. Jatkona käsittelemme nyt diagnoosin ja testien tulkinnan hienouksia (tapausesimerkkien kera) sekä ruokavaliota, probiootteja, korjausta ja ennaltaehkäisyä.
SIBO:n diagnosointi
SIBO:n voi diagnosoida kahdella testillä: viljelyä sisältävällä endoskopialla ja vety-/metaanihengitystestillä. Kumpikaan ulostetestaus tai virtsan orgaanisten happojen testaus ei voi diagnosoida SIBO:ta. Yleisin menetelmä SIBO:n arvioimiseksi on vety/metaanihengitystestaus, koska se tarjoaa tarkimmat ja yksityiskohtaisimmat tiedot ja on samalla ei-invasiivinen ja edullinen. Sen sijaan endoskopia tarjoaa suoran mittauksen, mutta sillä on useita rajoituksia. Se on invasiivinen, kallis ja sillä voidaan ottaa näyte vain proksimaalisesta ohutsuolesta, sillä endoskopia ei yleensä ulotu pohjukaissuolta pidemmälle.1 Tämä on merkittävä rajoitus, sillä distaalisen SIBO:n uskotaan olevan yleisin.2 Lisäksi viljelyllä ei voida tarkasti kuvata SIBO:ssa esiintyviä anaerobisia bakteereja, sillä suurinta osaa anaerobisista bakteereista ei voida viljellä.3 Vastaavasti orgaanisten happojen testaus, joka voi epäsuorasti osoittaa bakteerien liikakasvun virtsan hippuraatin, p-hydroksibentsoaatin ja muiden bakteerien aineenvaihduntatuotteiden avulla, ei pysty erottamaan liikakasvun sijaintia distaalisen ohutsuolen ja proksimaalisen paksusuolen välillä eikä tarjoamaan hengitystestin tarjoamia yksityiskohtia.4 Ulostetestit voivat viitata vain paksusuolen bakteerien liikakasvuun, vaikka ne voivat osoittaa rasvan imeytymishäiriön, joka usein on seurausta SIBO:sta.
Bakteerien liikakasvu tuottaa ylimääräisiä määriä vety- ja/tai metaanikaasua.5, 6 Nämä kaasut eivät ole ihmisen tuottamia, vaan ne ovat aineenvaihdunnan sivutuotteita, jotka syntyvät hiilihydraattien fermentoituessa suolistobakteerien toimesta.7 Hengitystesti mittaa näitä kaasuja ja on siksi epäsuora testi; se kuitenkin määrittää, mitä kaasuja esiintyy sekä SIBO:n sijainnin ja vakavuuden. Nämä tiedot ovat usein olennaisia hoidon ja ennusteen arvioinnin kannalta. Lisäksi suurimmassa osassa SIBO:ta koskevista tutkimuksista käytetään hengitystestiä.
Naivopaaston perusnäytteen keräämisen jälkeen nautitaan laktuloosaliuosta, joka on imeytymätöntä synteettistä sokeria, joka toimii bakteerien käymisen substraattina. Vain bakteerit, eivät ihmiset, tuottavat entsyymejä laktuloosan pilkkomiseen. Laktuloosan kulkeminen ohutsuolen läpi kestää noin 2 tuntia. Tänä aikana otetaan sarjahengitysnäytteet 15-20 minuutin välein, jotta saadaan selville ohutsuolen bakteerimäärä, ja kolmannen tunnin ajan, jotta saadaan selville paksusuolen bakteerimäärä. Vaikka laktuloosin kulkuaika ohutsuolen läpi on kirjallisuudessa kiistanalainen, on yleisesti sovittu, että se on vähintään 90 minuuttia, jotta se kuvastaisi asianmukaisesti SIBO:ta.2 Glukoosia voidaan käyttää myös testisubstraattina, mutta koska glukoosi imeytyy nopeasti proksimaalisessa ohutsuolessa, se ei pysty tunnistamaan distaalista SIBO:ta.2 Jos glukoositesti on negatiivinen, distaalisen SIBO:n testaamiseksi tarvitaan silti laktuloositesti.
Testi edellyttää 24 tunnin esivalmisteluruokavaliota ja yön yli kestävää paastoa. Testin valmistelu vaihtelee laboratoriokohtaisesti, mutta tyypillinen esivalmisteluruokavalio rajoittuu valkoiseen riisiin, kalaan/siipikarjaan/lihaan, kananmuniin, koviin juustoihin, kirkkaaseen naudan- tai kanaliemeen (ei luuliemeen tai lihaliemeen), öljyyn, suolaan ja pippuriin. Valmisruokavalion tarkoituksena on saada aikaan selkeä reaktio testiliuokseen vähentämällä käymiskelpoisten elintarvikkeiden läsnäoloa. Joissakin tapauksissa saatetaan tarvita kaksi päivää esivalmisteluruokavaliota, jotta peruskaasut saadaan riittävän alhaisiksi ja negatiivisiksi. Antibiootteja ei pitäisi käyttää vähintään kahteen viikkoon ennen ensimmäistä testiä, vaikka jotkut lähteet suosittelevat neljää viikkoa.7 Jos potilas saa jatkuvasti antibiootteja ja SIBO:ta epäillään, ensimmäinen hengitystestaus voidaan tehdä ilman antibioottien lopettamista.
Testaus voidaan tehdä laitoksessa, jossa on hengitystestauslaite, tai kotona paketilla, joka lähetetään postitse analysoitavaksi. (Katso www.siboinfo.com/testing.) Kaikki laboratoriot eivät testaa metaania, koska laitteisto vaihtelee. Metaanin testaaminen on tärkeää, koska metaanin ja vedyn hoito voi olla erilaista.
Testin tulkinta voi vaihdella suuresti eri lääkäreiden välillä.2 Yhteisesti sovittuja kriteerejä ei ole, ja toivomme, että tämä tilanne korjaantuu. On hyvin mahdollista, että yksi lääkäri/laboratorio pitää potilasta positiivisena ja toinen negatiivisena. Laitteen valmistajan antamat kriteerit positiiviselle testille ovat seuraavat:8
– Vedyn tuotannon nousu vähintään 20 miljoonasosaa (ppm) pienimpään edelliseen arvoon verrattuna 120 minuutin kuluessa laktuloosin nauttimisesta
– Metaanin tuotannon nousu vähintään 12 ppm pienimpään edelliseen arvoon verrattuna 120 minuutin kuluessa laktuloosin nauttimisesta. laktuloosa
– vety- ja metaanituotannon yhteenlasketun summan nousu vähintään 15 ppm:n suuruiseksi verrattuna alimpaan edelliseen arvoon 120 minuutin kuluessa laktuloosan nauttimisesta
Olemme todenneet, että kaasujen absoluuttinen taso on vähintään QuinTronin antamien positiivisten ppm-tasojen suuruinen, ilman nousua lähtötasoon tai alimpaan edeltävään arvoon verrattuna, korreloi hyvin kliinisen SIBO:n kanssa. Tämä pätee erityisesti metaanikaasuun, jossa voi esiintyä kohonnut lähtötaso (> 12 ppm), joka pysyy koholla koko testin ajan (kuva 1). Tällaisissa tapauksissa metaani saattaa nousta vain 5 ppm, mutta ppm-taso on jatkuvasti positiivisen raja-arvon yläpuolella. Kohonneen vedyn tai metaanin tulkinta perusnäytteessä (ennen laktoosin nauttimista) on kiistanalainen, mutta pidämme mieluummin korkeaa perusarvoa positiivisena testinä9, 10 (kuva 2), paitsi jos kaasupitoisuudet laskevat perusarvon jälkeen ja jatkavat laskuaan tai pysyvät alhaisina ensimmäisten kahden tunnin aikana, mikä viittaa epäasianmukaiseen esivalmisteluruokavalioon (kuvat 3 ja 3.5).
Klassista SIBO-positiivista on pidetty kaksoispiikkinä, jossa ensimmäinen piikki edustaa SIBO:ta ja toinen piikki paksusuolen bakteerien normaalia runsautta (kuva 4). Tämä on kokemuksemme mukaan harvinainen esitys. Useammin näemme yhden piikin, joka nousee vielä korkeammalle kolmannella tunnilla ja edustaa distaalista SIBO:ta, jota seuraa normaali paksusuolen bakteerien määrä (kuva 5).
Jos mitatut kaasut nousevat vasta 120 minuutin kuluttua, on mahdollista, että tämä johtuu pitkittyneestä läpikulkuajasta, jota olemme havainneet potilailla, joilla on vaikea ummetus. Tällaisella potilaalla, jolla on ummetustyyppisen SIBO:n odotettu oirekuva, merkittävä nousu 140 minuutin kohdalla voidaan tulkita positiiviseksi testiksi (kuva 6). Kuva 7 esittää negatiivista testiä; huomaa, että kuvaajan vasemmanpuoleista asteikkoa on pienennetty pienempien kaasupitoisuuksien huomioon ottamiseksi. Kuvat 1-7 ovat NCNM:n laboratorion toimittamia tapausesimerkkejä.
Hengitystestiä voidaan käyttää pediatrisissa tapauksissa, kunhan lapsi pystyy asianmukaisesti noudattamaan ohjeita puhaltamisesta keräyslaitteeseen. Alle 3-vuotiaille testit on parasta tehdä toimistossa/laboratoriossa, koska keräysmenetelmissä on eroja verrattuna kotona käytettäviin sarjoihin. Pediatrinen laktuloosaannos on 1 g painokiloa kohti, maksimissaan 10 g (yli 22 kiloa painavat saavat aikuisten maksimiannoksen, joka on 10 g).11 Laktuloosapakkauksia voivat tilata vain reseptilääkärit, sillä laktuloosi on reseptilääke.
Ruokavaliohoito
SIBO:n hoidossa käytettävät ruokavaliot vähentävät bakteerikuormitusta, vähentävät hiilihydraattien fermentoitumista ja edistävät kudosten paranemista. Ne tekevät tämän vähentämällä polysakkarideja, oligosakkarideja ja disakkarideja poistamalla kaikki viljat, tärkkelyspitoiset vihannekset, laktoosi ja muut makeutusaineet kuin hunaja. Palkokasvit poistetaan aluksi. Olemme havainneet, että spesifisen hiilihydraattidieetin™ (SCD) tai sen muunnoksen, Gut and Psychology Syndrome™ -ruokavalion (GAPS) käyttäminen ydinruokavaliona ja Low FODMAP™ -ruokavalion hedelmä- ja vihannessuositusten (taulukko 1) sisällyttäminen siihen on tehokas lähestymistapa. (Katso taulukko 2 SIBO-ruokavalion resursseista.) Low FODMAP -ruokavalio on IBS:n hoitoruokavalio, joka on seurausta elintarvikkeiden käymiskelpoisten hiilihydraattien määrän tutkimisesta; sen onnistumisprosentti IBS:n hoidossa on 76 %.12 FODMAP-ruokavaliota ei ole suunniteltu erityisesti SIBO:ta varten, eikä se siksi poista polysakkaridien ja disakkaridien lähteitä, kuten viljaa, tärkkelystä, tärkkelyspitoisia vihanneksia ja sakkaroosia. Näiden poly- ja disakkaridien poistaminen on olennaista SIBO:ssa. SIBO:ssa hyvin imeytyneet hiilihydraatit, elintarvikkeet, jotka tavallisesti menevät ruokkimaan isäntää, ruokkivat sen sijaan lisääntyneitä ohutsuolen bakteereja, aiheuttavat oireita ja lisäävät bakteerien kasvua1 (kuva 8).
Mikä tahansa ruokavalio on yksilöitävä kokeilemalla ja erehtymällä ajan mittaan. Ruokataulukon tai tietyn ruokavalioreseptin tarjoaminen tarjoaa vain paikan aloittaa.
Matalahiilihydraattiset ruokavaliot ovat laihdutusruokavalioita. Erityistä huomiota on kiinnitettävä niihin, jotka ovat raja- tai alipainoisia. Jos SIBO-ruokavalio johtaa liialliseen painonpudotukseen, tätä ruokavaliostrategiaa on muutettava, jotta hiilihydraatteja voidaan lisätä. Tällöin on harkittava yhtä tai useampaa edellisessä artikkelissamme kuvatuista kolmesta muusta hoitovaihtoehdosta sekä valkoista riisiä, glukoosia ja muita hiilihydraattilähteitä.
Probiootit
Probiootit ovat kiistanalainen interventio SIBO:n hoidossa, koska SIBO:n yhteydessä on viljelty laktobasilleja13 , ja ollaan huolissaan siitä, että ne lisäävät bakteerien ylikuormitusta. Näin on erityisesti silloin, kun motiliteetti on heikentynyt toimintahäiriöisen migraatiomotoriikkakompleksin (MMC) vuoksi. Tästä huolenaiheesta huolimatta ne harvat probioottitutkimukset, joissa on keskitytty suoraan SIBO:n hoitoon, ovat osoittaneet hyviä tuloksia: Bacillus clausii -bakteerin (Bacillus clausii) häviämisprosentti ainoana hoitona oli 47 prosenttia14 , Lactobacillus casei Shirota -bakteerin (Lactobacillus casei Shirota) onnistumisprosentti ainoana hoitona oli 64 prosenttia15 ja Lactobacillus casei ja L. plantarum -bakteereiden, Streptococcus faecalis -bakteereiden ja Bifidobacter brevis -bakteereiden (Bifidobacter brevis) aiheuttama kliininen paraneminen ainoana hoitomuotona oli 82 prosenttia16. Lactobacillus johnsonii -bakteeria sisältävä probioottijogurtti normalisoi sytokiinivasteet vähentäen SIBO:ssa esiintyvää matala-asteista, kroonista tulehdusta neljän viikon lisäannoksen jälkeen.17 Olemme nähneet hyviä tuloksia SIBO-potilaillamme, kun olemme käyttäneet erilaisia moni- ja yksittäisiä probiootteja sekä kotitekoista laktoositonta jogurttia ja viljeltyjä vihanneksia.
Keskeistä probioottisten lisäravinteiden käytössä SIBO:n hoidossaon pääainesosien osalta on se, että pääainesosien joukossa on vältettävä prebiotteja. Prebiootit ovat bakteereille fermentoituvaa ravintoa, joka voi pahentaa oireita aktiivisen SIBO:n aikana ja edistää bakteerien kasvua SIBO:n jälkeen. Yleisiä probioottilisissä esiintyviä prebiootteja ovat mm: FOS (frukto-oligosakkaridi), MOS (mannaani-oligosakkaridi), GOS (galakto-oligosakkaridi), inuliini ja arabinogalaktaani. Prebiootit saattavat olla yksilöllisesti siedettyjä pieninä määrinä, joita käytetään perusaineina.
Suolen läpäisevyys
Tutkimuksissa, joissa tutkittiin limakalvon paranemisnopeutta SIBO:n jälkeen, havaittiin, että suolen läpäisevyys normalisoitui 75-100 %:lla SIBO:ta sairastavista 75-100 %:lla potilaista neljässä viikossa menestyksekkäästi toteutetun antibioottihoidon jälkeen.18,19 Niille, joiden läpäisevyys ei normalisoidu, lisäravinteet voivat auttaa paranemisprosessissa.
Limakalvojen paranemiseen käytetään perinteisesti limakalvoja parantavia yrttejä, kuten Glycyrrhiza glabraa (lakritsa), Ulmus fulva (liukas jalava), Aloe vera ja Althea officinalis (vaahtokarkki); niiden käyttö SIBO:n jälkeisessä hoidossa on kuitenkin kiistanalaista niiden mukopolysakkaridipitoisuuden vuoksi, joka voi rohkaista bakteerien uudelleen kasvamista. Käyttämiämme erityisiä ravintoaineita ovat ternimaito (2-6 g QD), L-glutamiini (375-1500+ mg QD), sinkkikarnosiini (75-150 mg QD), A- ja D-vitamiinit, jotka annetaan usein kalanmaksaöljynä (1 rkl QD), kurkumiini (400 mg-3 g QD), resveratroli (250 mg-2 g QD), glutationi, suun kautta annettavana liposomaalisena (50-425 mg QD) tai glutationin esiaste N-asetyylikysteiininä (200-600 mg QD. Lisäravinteita annetaan 1-3 kuukauden ajan tai niitä voidaan jatkaa pitkäaikaisesti. Suurempia kurkumiini- ja resveratroliannoksia annetaan 2 viikon ajan suolen lisääntyneen läpäisevyyden välittäjänä toimivan NF-Κβ:n alareguloimiseksi, minkä jälkeen käytetään maltillisempia ylläpitotasoja.20, 21,22
Preventio
Lisäravinteet
Betaiinisuolahappoa tai kasviperäisiä kitkeriä lisäravinteita, jotka edistävät suolahapon (HCl) eritystä,23 saatetaan käyttää vähentämään nieltyjen bakteereiden määrää. HCl-lisäystä harkittaessa Heidelbergin pH-testaus on kultainen standardi.
Aterioiden jaksottaminen
Prokineettisten aineiden (joita käsiteltiin tammikuun 2013 artikkelissamme) lisäksi aterioiden jaksottaminen 4-5 tunnin välein ja pelkän veden nauttiminen sallii migraatiomotoriikkakompleksin (Migrating Motor Complex, MMC) pyyhkäistä ohutsuolen puhtaaksi bakteereista yöllä ja aterioiden välissä.24 Olemme havainneet, että tästä on ollut paljon hyötyä kliinisesti. Jos vähähiilihydraattinen SIBO-ruokavalio ei korjaa hypoglykemiaa, tätä strategiaa on muutettava tiheämpien aterioiden mahdollistamiseksi.
Testien tulkintaa ja hoitostrategioita koskevista nykyisistä näkökulmista keskustellaan vuoden 2014 SIBO-symposiumissa 18.-19. tammikuuta Portlandissa OR:ssä, ja ne ovat saatavilla myös suorana lähetyksenä ja nauhoitetun webinaarin kautta (www.sibosymposium.com).
Allison Siebecker, ND, MSOM, LAc on valmistunut National College of Natural Medicine -korkeakoulusta (Portland, Oregon), jossa hän on erikoistunut ohutsuolen bakteerien liikakasvun (SIBO) hoitoon ja on kehittyneen gastroenterologian apulaisprofessori. Hän kirjoittaa parhaillaan kirjaa SIBO:sta. Vieraile hänen opettavaisella SIBO-verkkosivustollaan osoitteessa www.siboinfo.com.
Steven Sandberg-Lewis, ND, DHANP, on toiminut luontaislääkärinä siitä lähtien, kun hän valmistui National University of Natural Medicine (NUNM) -yliopistosta vuonna 1978. Hän on toiminut professorina NUNM:ssä vuodesta 1985 lähtien ja opettanut erilaisia kursseja, mutta keskittynyt pääasiassa gastroenterologiaan ja GI-fyysiseen lääketieteeseen. Hänen klinikkakierroksensa ovat erityisen suosittuja NUNMin tohtoriopiskelijoiden keskuudessa. Kliinisten rotaatioiden ohjaamisen lisäksi hän pitää osa-aikaista vastaanottoa 8Hearts Health and Wellness -yrityksessä Portlandissa, Oregonissa.
Hän on suosittu kansainvälinen luennoitsija funktionaalisen lääketieteen seminaareissa, pitää webinaareja, kirjoittaa artikkeleita NDNR:ään ja Townsend Letteriin ja häntä haastatellaan usein ruoansulatuskanavan terveyteen ja -sairauksiin liittyvistä kysymyksistä. Hän on kirjoittanut lääketieteellisen oppikirjan Functional Gastroenterology: Assessing and Addressing the Causes of Functional Digestive Disorders, toinen painos, 2017, joka on saatavilla osoitteesta amazon.com. Vuonna 2010 hän oli mukana perustamassa NUNMin SIBO-keskusta, joka on yksi Yhdysvaltojen neljästä ohutsuolen bakteerien liikakasvun diagnoosi-, hoito-, koulutus- ja tutkimuskeskuksesta. Vuonna 2014 hänet nimettiin yhdeksi ”Top Docs” -lääkäriksi Portland monthly -lehden vuosittaisessa terveydenhuoltonumerossa, ja vuonna 2015 hänet valittiin OANP/NUNM Hall of Fameen.
Gastroenterologian alalla hänellä on erityistä kiinnostusta ja asiantuntemusta tulehduksellisiin suolistosairauksiin (mukaan lukien mikroskooppinen paksusuolentulehdus), ärtyvän suolen oireyhtymään (mukaan lukien infektion jälkeinen IBS), ohutsuolen bakteerien liikakasvuun (SIBO), hiataaliherniaan, gastroesofageaaliseen ja sappirefluksitautiin (GERD), sappitiehyen liikakasvuun (biliary dyskinesia) sekä kroonisiin pahoinvoinnin ja oksentelun tiloihin.
Monilla tohtori Sandberg-Lewisin vastaanotolle ohjatuilla potilailla on ruoansulatuskanavan sairauksia, joiden diagnosointia ja tehokasta ratkaisua ei ole voitu tehdä. Usein nämä potilaat toivovat luonnonlääketieteellisiä hoitovaihtoehtoja niiden hoitokuurien tilalle, joita he ovat aiemmin saaneet. Hän ymmärtää ruoansulatuskanavan sairauksia, mutta pystyy myös arvioimaan toimintaa ja usein löytämään onnistuneita hoitoja ruoansulatuskanavan tasapainon palauttamiseksi.
Tohtori Sandberg-Lewis asuu Portlandissa vaimonsa Kaylen kanssa. Hänen harrastuksiinsa kuuluvat mandoliini, kitara ja laulu, maastohiihto, kirjoittaminen ja luennointi.
1. Lin HC. Ohutsuolen bakteerien liikakasvu: puitteet ärtyvän suolen oireyhtymän ymmärtämiselle. JAMA. 2004;292(7):852-858.
2. Shah ED, Basseri RJ, Chong K, Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2010;55(9):2441-2449.
3. Khoshini R, Dai SC, Lezcano S, Pimentel M. Systemaattinen katsaus ohutsuolen bakteerien liikakasvun diagnostisista testeistä. Dig Dis Sci. 2008;53(6):1443-1454.
4. Lord RS, Bralley JA. Virtsan orgaanisten happojen kliiniset sovellukset. Osa 2. Dysbioosimerkkiaineet. Altern Med Rev. 2008;13(4):292-306.
5. Riordan SM, Kim R. Bakteerien liikakasvu ärtyvän suolen oireyhtymän syynä. Curr Opin Gastroenterol. 2006;22(6):669-673.
6. Koide A, Yamaguchi T, Odaka T, et al. Suolikaasun kvantitatiivinen analyysi tavallisen vatsan röntgenkuvan avulla ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla potilailla. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1735-1741.
7. Eisenmann A, Amann A, Said M, et al. Vetyhengitystestien toteutus ja tulkinta. J Breath Res. 2008;2(4):046002.
8. Protocols and Interpretation Help, Hydrogen/Methane Breath Tests. Milwaukee, WI: QuinTron Instrument Company, Inc; 2013.
9. Quigley EM, Quera R. Ohutsuolen bakteerien liikakasvu: antibioottien, prebioottien ja probioottien roolit. Gastroenterology. 2006;130(2 Suppl 1):S78-S90.
10. Pimentel M, Lin HC, Enayati P, et al. Metaani, suolistobakteerien tuottama kaasu, hidastaa suolitransitiota ja lisää ohutsuolen supistumisaktiivisuutta. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290(6):G1089-G1095.
11. QuinTron-luettelo ja tiedot. Milwaukee, WI: QuinTron Instrument Company Inc; 2012:22.
12. Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Vähän käymiskykyisiä hiilihydraatteja (FODMAP) sisältävän ruokavalion (FODMAP) neuvontaa seuraavan oirevasteen vertailu tavanomaiseen ruokavalio-ohjeistukseen ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla potilailla. J Hum Nutr Diet. 2011;24(5):487–495.
13. Bouhnik Y, Alain S, Attar A, et al. Bakteeripopulaatiot, jotka saastuttavat ylempää suolistoa potilailla, joilla on ohutsuolen bakteerien liikakasvun oireyhtymä. Am J Gastroenterol. 1999;94(5):1327–1331.
14. Gabrielli M, Lauritano EC, Scarpellini E, et al. Bacillus clausii ohutsuolen bakteerien liikakasvun hoitona. Am J Gastroenterol. 2009;104(5):1327-1328.
15. Barrett JS, Canale KE, Gearry RB, et al. Probioottien vaikutukset suoliston käymismalleihin potilailla, joilla on ärtyvän suolen oireyhtymä. World J Gastroenterol. 2008;14(32):5020-5024.
16. Soifer LO, Peralta D, Dima G, Besasso H. Probiootin ja antibiootin vertaileva kliininen teho sellaisten potilaiden hoidossa, joilla on suoliston bakteerien liikakasvu ja krooninen vatsan toiminnallinen turvotus: pilottitutkimus. Acta Gastroenterol Latinoam. 2010;40(4):323-327.
17. Schiffrin EJ, Parlesak A, Bode C, et al. Probioottijogurtti iäkkäillä, joilla on suolistobakteerien liikakasvu: endotoksemia ja synnynnäiset immuunitoiminnot. Br J Nutr. 2009;101(7):961-966.
18. Lauritano EC, Valenza V, Sparano L, et al. Ohutsuolen bakteerien liikakasvu ja suolen läpäisevyys. Scand J Gastroenterol. 2010;45(9):1131-1132.
19. Riordan SM, McIver CJ, Thomas DH, et al. Luminaaliset bakteerit ja ohutsuolen läpäisevyys. Scand J Gastroenterol. 1997;32(6):556-563.
20. Ruland J. Paluu homeostaasiin: NF-κB-vasteiden alas säätely. Nat Immunol. 2011;12(8):709-714.
21. Al-Sadi RM, Ma TY. IL-1beta aiheuttaa suoliston epiteelin tiukkojen liitosten läpäisevyyden lisääntymistä. J Immunol. 2007;178(7):4641-4649.
22. Csaki C, Mobasheri A, Shakibaei M. Kurkumiinin ja resveratrolin synergistiset kondroprotektiiviset vaikutukset ihmisen nivelkondrosyyteihin: IL-1beta-indusoidun NF-kappaB-välitteisen tulehduksen ja apoptoosin esto. Arthritis Res Ther. 2009;11(6):R165.
23. Bowman G. The Gut, the Brain and the Functional GI Disorders. Funktionaalisen gastroenterologian seminaari: Taso 1. NCNM; Talvi, 2010:19.
24. Pimentel M. Uusi IBS-ratkaisu. Sherman Oaks, CA: Health Point Press; 2006.