ALLISON SIEBECKER, ND, MSOM, LAC
STEVEN SANDBURG-LEWIS, ND, DHANP
Az egyik legfontosabb célunk az orvosok oktatása az irritábilis bél szindróma (IBS) hatékony kezeléséről. A vékonybélbaktériumok túlszaporodásáról (SIBO) szóló legutóbbi cikkünkben elmagyaráztuk az IBS ezen fő okának alapjait. Folytatásként most a diagnózis és a tesztek értelmezésének finomságait tárgyaljuk (esetpéldákkal), valamint a diétát, a probiotikumokat, a javítást és a megelőzést.
A SIBO diagnózisa
A SIBO diagnosztizálására 2 vizsgálat létezik: az endoszkópia tenyésztéssel és a hidrogén/methán kilégzési teszt. Sem a székletvizsgálat, sem a vizelet szerves savak vizsgálatával nem diagnosztizálható a SIBO. A SIBO felmérésének legelterjedtebb módszere a hidrogén/methán kilégzési teszt, mivel ez nyújtja a legpontosabb és legrészletesebb információt, ugyanakkor nem invazív és olcsó. Ehhez képest az endoszkópia, bár közvetlen mérést kínál, számos korlátozással rendelkezik. Invazív, drága, és csak a proximális vékonybélből tud mintát venni, mivel az endoszkópia jellemzően nem terjed túl a duodenumon.1 Ez jelentős korlátozás, mivel a disztális SIBO-t tartják a leggyakoribbnak.2 Emellett a tenyésztés nem képes pontosan tükrözni a SIBO-ban jelenlévő anaerob baktériumokat, mivel a legtöbb anaerob baktérium nem tenyészthető.3 Hasonlóképpen, a szerves savak vizsgálata, amely a vizeletben található hippurát, p-hidroxibenzoát és más bakteriális metabolitok jelenléte révén közvetve jelezheti a bakteriális túlszaporodást, nem tudja megkülönböztetni a túlszaporodás helyét a disztális vékonybél és a proximális vastagbél között, és nem nyújt olyan részleteket, mint a légzési teszt.4 A széklettesztek csak a vastagbél bakteriális túlszaporodására utalhatnak, bár kimutathatják a zsírfelszívódási zavarokat, amelyek gyakran a SIBO következményei.
A bakteriális túlszaporodás túlzott mennyiségű hidrogén- és/vagy metángázt termel.5, 6 Ezeket a gázokat nem az ember termeli, hanem a bélbaktériumok által a szénhidrátok erjedésének metabolikus melléktermékei.7 A kilégzési teszt ezeket a gázokat méri, ezért közvetett vizsgálat; azonban meghatározza, hogy mely gázok vannak jelen, valamint a SIBO helyét és súlyosságát. Ez az információ gyakran elengedhetetlen a kezeléshez és a prognózis megítéléséhez. Ráadásul a SIBO-val kapcsolatos kutatások többsége a kilégzési tesztet alkalmazza.
A koplalási alapminta gyűjtése után a bakteriális fermentáció szubsztrátjaként laktulóz, egy nem felszívódó szintetikus cukor oldatát kell lenyelni. A laktulóz megemésztéséhez szükséges enzimeket csak a baktériumok termelik, az ember nem. A laktulóznak körülbelül 2 órába telik, amíg áthalad a vékonybélben. Ez idő alatt 15-20 percenként sorozatos légzésmintákat veszünk, amelyek a vékonybélben lévő baktériumok mennyiségét tükrözik, valamint egy harmadik órán keresztül a vastagbélben lévő baktériumok mennyiségét. Bár a szakirodalomban vitatott a laktulóz vékonybélen való áthaladási ideje, általánosan elfogadott, hogy legalább 90 perc szükséges a SIBO megfelelő tükrözéséhez.2 A glükóz is használható vizsgálati szubsztrátként, de mivel a proximális vékonybélben gyorsan felszívódik, nem képes azonosítani a distalis SIBO-t.2 Ha a glükózvizsgálat negatív, a distalis SIBO vizsgálatához továbbra is laktulózvizsgálatra van szükség.
A vizsgálathoz 24 órás előkészítő diéta és éjszakai koplalás szükséges. A tesztre való felkészülés laboronként változik, de a tipikus előkészítő étrend fehér rizsre, halra/baromfira/húsra, tojásra, kemény sajtokra, tiszta marha- vagy csirkehúslevesre (nem csontlevesre vagy húslevesre), olajra, sóra és borsra korlátozódik. Az előkészítő étrend célja, hogy az erjeszthető élelmiszerek jelenlétének csökkentésével tiszta reakciót érjen el a tesztoldatra. Bizonyos esetekben 2 napos előkészítő diétára lehet szükség ahhoz, hogy az alapgázok szintje kellőképpen negatívra csökkenjen. A kezdeti vizsgálatot megelőzően legalább 2 hétig nem szabad antibiotikumokat alkalmazni, bár egyes források 4 hetet javasolnak.7 Ha a beteg folyamatosan antibiotikumokat szed, és felmerül a SIBO gyanúja, a kezdeti légzésvizsgálat az antibiotikumok abbahagyása nélkül is elvégezhető.
A vizsgálatot el lehet végezni egy légzésvizsgálati készülékkel rendelkező intézményben vagy otthon, egy készlettel, amelyet postán küldenek be elemzésre. (Lásd: www.siboinfo.com/testing.) Nem minden laboratórium tesztel metánra, mivel a műszerek felszereltsége eltérő. A metánvizsgálat azért fontos, mert a metán és a hidrogén kezelése eltérő lehet.
A teszt értelmezése nagymértékben eltérhet a szakemberek között.2 Nincsenek elfogadott kritériumok, és reméljük, hogy ezt a helyzetet sikerül orvosolni. Nagyon is lehetséges, hogy egy pácienst az egyik orvos/labor pozitívnak, egy másik pedig negatívnak ítél meg. A gép gyártója által a pozitív teszthez megadott kritériumok a következők:8
– A hidrogéntermelés 20 ppm-es vagy annál nagyobb emelkedése a megelőző legalacsonyabb értékhez képest a laktulóz bevitelét követő 120 percen belül
– A metántermelés 12 ppm-es vagy annál nagyobb emelkedése a megelőző legalacsonyabb értékhez képest a laktulóz bevitelét követő 120 percen belül. laktulóz
– A hidrogén- és metántermelés együttes összegének 15 ppm-es vagy annál nagyobb emelkedése a laktulóz lenyelését követő 120 percen belül a megelőző legalacsonyabb értékhez képest
Megállapítottuk, hogy a QuinTron által megadott pozitív ppm szinteket elérő vagy meghaladó abszolút gázszint, a kiindulási értékhez vagy az azt megelőző legalacsonyabb értékhez képest történő emelkedés nélkül, jól korrelál a klinikai SIBO-val. Ez különösen igaz a metángázra, amelynek mintája lehet egy emelkedett alapszint (> 12 ppm), amely a vizsgálat időtartama alatt emelkedett marad (1. ábra). Ilyen esetekben előfordulhat, hogy a metán csak 5 ppm-rel emelkedik, de a ppm-szint tartósan a pozitív határérték felett van. Az emelkedett hidrogén- vagy metánszint értelmezése a kiindulási (laktulózbevitel előtti) mintán ellentmondásos, de mi inkább a magas kiindulási értéket tekintjük pozitív tesztnek9, 10 (2. ábra), kivéve, ha a gázszint a kiindulási érték után csökken, és az első 2 órában tovább csökken vagy alacsony marad, ami nem megfelelő előkészítő étrendre utal (3. és 3. ábra.5).
A SIBO klasszikus pozitív értékét kettős csúcsnak tekintik, ahol az első csúcs a SIBO-t, a második csúcs pedig a vastagbélbaktériumok normál bőségét képviseli (4. ábra). Ez tapasztalataink szerint ritkán fordul elő. Gyakrabban látunk 1 csúcsot, amely a harmadik órában még magasabbra emelkedik, és a distalis SIBO-t képviseli, amelyet a normál vastagbélbaktériumok követnek (5. ábra).
Ha a mért gázok csak 120 perc után emelkednek, lehetséges, hogy ez az elhúzódó tranzitidőnek köszönhető, amit súlyos székrekedésben szenvedő betegeknél láttunk. Egy ilyen betegnél, akinél a székrekedés-típusú SIBO várható tüneti képe fennáll, a 140 percnél tapasztalt szignifikáns emelkedés pozitív tesztként értelmezhető (6. ábra). A 7. ábra egy negatív tesztet ábrázol; vegye figyelembe, hogy a grafikon bal oldalán a skála az alacsonyabb gázszintek tükrözése érdekében csökkent. Az 1-7. ábrák az NCNM laboratóriuma által rendelkezésre bocsátott esetpéldák.
A légzésvizsgálat gyermekkori esetekben is alkalmazható, amennyiben a gyermek megfelelően tudja követni a gyűjtőeszközbe fújásra vonatkozó utasításokat. A 3 évesnél fiatalabbak esetében a vizsgálatot a rendelőben/laborban célszerű elvégezni, a gyűjtési módszerek és az otthoni készletek közötti különbségek miatt. A gyermekkori laktulózadagolás 1 g/testsúlykilogramm, maximum 10 g (22 kiló felett a maximális felnőtt 10 g-os adagot kapják).11 A laktulózkészleteket csak a felíró orvosok rendelhetik meg, mivel a laktulóz vényköteles termék.
Diétás kezelés
A SIBO kezelésére alkalmazott étrend csökkenti a baktériumterhelést és a szénhidrátok erjedését, valamint segíti a szövetek gyógyulását. Ezt a poliszacharidok, oligoszacharidok és diszacharidok csökkentésével érik el az összes gabona, keményítőtartalmú zöldség, laktóz és a méz kivételével minden édesítőszer elhagyásával. A hüvelyeseket kezdetben kiiktatják. Úgy találtuk, hogy a specifikus szénhidrát diéta™ (SCD) vagy annak változata, a bél- és pszichológiai szindróma™ diéta (GAPS) alkalmazása alapvető étrendként, a Low FODMAP™ diéta gyümölcs- és zöldségajánlatainak beépítésével (1. táblázat) hatékony megközelítés. (Lásd a 2. táblázatban a SIBO-diéta forrásait.) Az Alacsony FODMAP-diéta egy IBS kezelési étrend, amely az élelmiszerek erjeszthető szénhidrátjainak szintjét vizsgálja; az IBS esetében 76%-os a sikerességi aránya.12 A FODMAP-diéta nem kifejezetten SIBO-ra készült, ezért nem iktatja ki a poliszacharid és diszacharid forrásokat, mint például a gabonafélék, a keményítő, a keményítőtartalmú zöldségek és a szacharóz. Ezeknek a poli- és diszacharidoknak az eliminálása elengedhetetlen a SIBO esetében. SIBO-ban a jól felszívódó szénhidrátok, az élelmiszerek, amelyek általában a gazdaszervezet táplálására mennek, ehelyett a megnövekedett vékonybélbaktériumokat táplálják, tüneteket okozva és a baktériumok további növekedését táplálva1 (8. ábra).
Minden étrendet idővel, próbálgatással kell egyénre szabni. Egy ételtáblázat vagy konkrét diétarecept megadása csupán egy kiindulópontot kínál.
Az alacsony szénhidráttartalmú diéták fogyókúrás diéták. Különös figyelmet kell fordítani azokra, akik határesetben vagy alultápláltak. Ha a SIBO-diéta túlzott fogyáshoz vezet, ezt a diétás stratégiát meg kell változtatni, hogy több szénhidrátot lehessen bevinni. Ilyen körülmények között az előző cikkünkben leírt másik 3 kezelési lehetőség közül egyet vagy többet kell megfontolni, a fehér rizs, a glükóz és más szénhidrátforrások mellett.
Probiotikumok
A SIBO-ban a probiotikumok ellentmondásos beavatkozásnak számítanak, mivel a SIBO-ban13 laktobacillusokat tenyésztettek, és aggodalomra ad okot a bakteriális túlterhelés fokozása. Ez különösen akkor áll fenn, ha a migráló motorkomplex (MMC) diszfunkcionális működése miatt csökkent a motilitás. Ezen aggodalom ellenére az a néhány probiotikus vizsgálat, amely közvetlenül a SIBO-ra összpontosított, jó eredményeket mutatott: a Bacillus clausii mint egyedüli kezelés 47%-os eradikációs arányt14 , a Lactobacillus casei Shirota mint egyedüli kezelés 64%-os sikerességi arányt15 , valamint a Lactobacillus casei és L. plantarum, Streptococcus faecalis és Bifidobacter brevis mint egyedüli kezelés 82%-os klinikai javulást16 mutatott. A Lactobacillus johnsonii-t tartalmazó probiotikus joghurt 4 hetes szupplementáció után normalizálta a citokinválaszokat, csökkentve a SIBO-ban előforduló alacsony fokú, krónikus gyulladást.17 Jó eredményeket tapasztaltunk SIBO-s betegeinknél különböző többtörzsű és egyszeri probiotikumokkal, valamint házi készítésű laktózmentes joghurttal és kultúrázott zöldségekkel.
A SIBO-ban alkalmazott probiotikus kiegészítők használatának egyik legfontosabb pontja a prebiotikumok fő összetevőként való kerülése. A prebiotikumok erjeszthető táplálékot jelentenek a baktériumok számára, amelyek súlyosbíthatják a tüneteket az aktív SIBO során, és elősegíthetik a baktériumok SIBO utáni növekedését. A probiotikum-kiegészítőkben található gyakori prebiotikumok a következők: FOS (frukto-oligoszacharid), MOS (mannán-oligoszacharid), GOS (galakto-oligoszacharid), inulin és arabinogalaktán. A prebiotikumok egyedileg tolerálhatók az alapanyagként használt kis mennyiségben.
Béláteresztő képesség
A SIBO utáni nyálkahártya-gyógyulás mértékét vizsgáló tanulmányok szerint a SIBO-s betegek 75%-100%-ánál a sikeres antibiotikumos kezelést követő négy héten belül normalizálódott a béláteresztő képesség.18,19 Azok esetében, akiknek az áteresztőképessége nem normalizálódik, étrend-kiegészítők segíthetik a gyógyulási folyamatot.
A nyálkahártya gyógyítására hagyományosan nyálkahártya-gyógyító gyógynövényeket alkalmaznak, köztük a Glycyrrhiza glabra (édesgyökér), az Ulmus fulva (csúszós szilva), az Aloe vera és az Althea officinalis (mályvacukor); azonban a SIBO utáni alkalmazásuk vitatott a mukopoliszacharid tartalmuk miatt, amely elősegítheti a baktériumok újranövekedését. Az általunk használt speciális tápanyagok közé tartozik a kolosztrum (2-6 g QD), L-glutamin (375-1500+ mg QD), cink-karnozin (75-150 mg QD), A- és D-vitamin, gyakran csukamájolaj formájában (1 evőkanál QD), kurkumin (400 mg-3 g QD), resveratrol (250 mg-2 g QD), glutation, orális liposzómás formában (50-425 mg QD) vagy a glutation prekurzor N-acetil-cisztein (200-600 mg QD). A kiegészítőket 1-3 hónapig adják, vagy hosszú távon is folytatható. A kurkumin és a resveratrol nagyobb dózisát 2 hétig adják a fokozott béláteresztőképesség közvetítőjének, az NF-Κβ-nek a visszaszabályozása céljából, majd mérsékeltebb fenntartó szinteket alkalmaznak.20, 21,22
Prevenció
Kiegészítők
A bevitt baktériumok terhelésének csökkentésére alkalmazhatóak a sósav vagy a növényi keserűanyagok, amelyek sósav (HCl) kiválasztását ösztönzik23 . Ha HCl-pótlást fontolgatunk, a heidelbergi pH-vizsgálat az arany standard.
Az étkezések elosztása
A prokinetikus szerek mellett (amelyeket 2013. januári cikkünkben tárgyaltunk), az étkezések 4-5 órás időközönként történő elosztása, a vízen kívül mást nem fogyasztva, lehetővé teszi a vándorló motoros komplex (MMC) számára, hogy éjszaka és az étkezések között a vékonybélben lévő baktériumokat kisöpörje.24 Ezt klinikailag nagyon hasznosnak találtuk. Ha az alacsony szénhidráttartalmú SIBO-diéta nem korrigálja a hipoglikémiát, ezt a stratégiát meg kell változtatni a gyakoribb étkezések lehetővé tétele érdekében.
A tesztek értelmezésével és a kezelési stratégiákkal kapcsolatos jelenlegi nézőpontokat a 2014-es SIBO-szimpóziumon, január 18-19-én Portlandben (OR) tárgyalják, és élő és rögzített webináriumon keresztül is elérhető lesz (www.sibosymposium.com).
Allison Siebecker, ND, MSOM, LAc a National College of Natural Medicine-ben (Portland, Oregon) végzett, ahol a vékonybél-baktériumok túlszaporodásának (SIBO) kezelésére specializálódott, és a fejlett gasztroenterológia adjunktusa. Jelenleg könyvet ír a SIBO-ról. Látogasson el a SIBO-t oktató weboldalára a www.siboinfo.com.
Steven Sandberg-Lewis, ND, DHANP, a National University of Natural Medicine (NUNM) 1978-as elvégzése óta gyakorló természetgyógyász. 1985 óta a NUNM professzora, különböző kurzusokat tanít, de elsősorban a gasztroenterológiára és a GI-fizikai orvoslásra összpontosít. Klinikai rotációi különösen népszerűek a NUNM doktorandusz hallgatói körében. A klinikai rotációk felügyelete mellett részmunkaidős praxist is fenntart a 8Hearts Health and Wellness-ben Portlandben, Oregonban.
Népszerű nemzetközi előadó a funkcionális orvoslás szemináriumokon, webináriumokat tart, cikkeket ír az NDNR és a Townsend Letter számára, és gyakran ad interjút az emésztőrendszer egészségével és betegségével kapcsolatos kérdésekről. Ő a szerzője a Funkcionális gasztroenterológia című orvosi szakkönyvnek: Assessing and Addressing the Causes of Functional Digestive Disorders, Second Edition, 2017, amely az amazon.com oldalon érhető el. 2010-ben társalapítója volt a NUNM SIBO Központjának, amely egyike a vékonybél-baktérium túlszaporodás diagnózisával, kezelésével, oktatásával és kutatásával foglalkozó mindössze négy központnak az Egyesült Államokban. 2014-ben a Portland havilap éves egészségügyi magazinja a “Top Docs” egyikének nevezte, 2015-ben pedig bekerült az OANP/NUNM Hírességek Csarnokába.
A gasztroenterológián belül különös érdeklődéssel és szakértelemmel rendelkezik a gyulladásos bélbetegségek (beleértve a mikroszkópos vastagbélgyulladást), az irritábilis bél szindróma (beleértve a fertőzés utáni IBS-t), a vékonybél bakteriális túlszaporodása (SIBO), a hiatushernia, a gastrooesophagealis és epés reflux (GERD), az epeúti dyskinesia, valamint a krónikus hányinger és hányás állapotai terén.
A Dr. Sandberg-Lewishez beutalt betegek közül sokan olyan emésztőrendszeri állapotokkal küzdenek, amelyek eddig nem tudták diagnosztizálni és hatékonyan megoldani. Gyakran ezek a betegek természetgyógyászati kezelési lehetőségeket kívánnak a korábban elvégzett kezelések helyett. Megérti a gyomor-bélrendszer betegségeit, de képes felmérni a működést is, és gyakran sikeres kezeléseket talál az emésztőrendszer egyensúlyának helyreállítására.
Dr. Sandberg-Lewis Portlandben él feleségével, Kayle-lel. Érdeklődési köre a mandolin, a gitár és az ének; sífutás; írás és előadások tartása.
1. Lin HC. A vékonybél bakteriális túlszaporodása: keretrendszer az irritábilis bél szindróma megértéséhez. JAMA. 2004;292(7):852-858.
2. Shah ED, Basseri RJ, Chong K, Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2010;55(9):2441-2449.
3. Khoshini R, Dai SC, Lezcano S, Pimentel M. A vékonybél bakteriális túlszaporodásának diagnosztikai vizsgálatainak szisztematikus áttekintése. Dig Dis Sci. 2008;53(6):1443-1454.
4. Lord RS, Bralley JA. A vizelet szerves savainak klinikai alkalmazása. 2. rész. Diszbiózis markerek. Altern Med Rev. 2008;13(4):292-306.
5. Riordan SM, Kim R. Bakteriális túlszaporodás mint az irritábilis bél szindróma oka. Curr Opin Gastroenterol. 2006;22(6):669-673.
6. Koide A, Yamaguchi T, Odaka T, et al. A bélgáz mennyiségi elemzése sima hasi röntgenfelvétel segítségével irritábilis bélszindrómás betegeknél. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1735-1741.
7. Eisenmann A, Amann A, Said M, et al. Hidrogén kilégzési tesztek végrehajtása és értelmezése. J Breath Res. 2008;2(4):046002.
8. Protocols and Interpretation Help, Hydrogen/Methane Breath Tests. Milwaukee, WI: QuinTron Instrument Company, Inc; 2013.
9. Quigley EM, Quera R. A vékonybél bakteriális túlszaporodása: az antibiotikumok, prebiotikumok és probiotikumok szerepe. Gastroenterology. 2006;130(2 Suppl 1):S78-S90.
10. Pimentel M, Lin HC, Enayati P, et al. A metán, egy bélbaktériumok által termelt gáz, lassítja a bélmozgást és fokozza a vékonybél kontraktilis aktivitását. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290(6):G1089-G1095.
11. QuinTron katalógus és információ. Milwaukee, WI: QuinTron Instrument Company Inc; 2012:22.
12. Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Az alacsony erjeszthető szénhidráttartalmú (FODMAP-ok) diétára vonatkozó tanácsot követő tüneti válasz összehasonlítása a szokásos diétás tanácsokkal irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél. J Hum Nutr Diet. 2011;24(5):487–495.
13. Bouhnik Y, Alain S, Attar A, et al. A felső bélszakaszt szennyező baktériumpopulációk vékonybélbaktérium-túlnövekedési szindrómában szenvedő betegeknél. Am J Gastroenterol. 1999;94(5):1327–1331.
14. Gabrielli M, Lauritano EC, Scarpellini E, et al. Bacillus clausii mint a vékonybél bakteriális túlnövekedésének kezelése. Am J Gastroenterol. 2009;104(5):1327-1328.
15. Barrett JS, Canale KE, Gearry RB, et al. Probiotikus hatások a bélfermentációs mintákra irritábilis bél szindrómás betegeknél. World J Gastroenterol. 2008;14(32):5020-5024.
16. Soifer LO, Peralta D, Dima G, Besasso H. Egy probiotikum vs. antibiotikum összehasonlító klinikai hatékonysága bélbaktériumok túlszaporodásában és krónikus hasi funkcionális puffadásban szenvedő betegek kezelésében: kísérleti vizsgálat. Acta Gastroenterol Latinoam. 2010;40(4):323-327.
17. Schiffrin EJ, Parlesak A, Bode C, et al. Probiotikus joghurt időseknél bélbaktériumok túlburjánzásával: endotoxaemia és veleszületett immunfunkciók. Br J Nutr. 2009;101(7):961-966.
18. Lauritano EC, Valenza V, Sparano L, et al. Small intestinal bacterial overgrowth and intestinal permeability. Scand J Gastroenterol. 2010;45(9):1131-1132.
19. Riordan SM, McIver CJ, Thomas DH, et al. Luminalis baktériumok és a vékonybél permeabilitása. Scand J Gastroenterol. 1997;32(6):556-563.
20. Ruland J. Visszatérés a homeosztázishoz: az NF-κB válaszok downregulációja. Nat Immunol. 2011;12(8):709-714.
21. Al-Sadi RM, Ma TY. Az IL-1béta az intestinalis epithelialis tight junction permeabilitás növekedését okozza. J Immunol. 2007;178(7):4641-4649.
22. Csaki C, Mobasheri A, Shakibaei M. A kurkumin és a resveratrol szinergista kondroprotektív hatása emberi ízületi kondrocitákban: az IL-1béta által kiváltott NF-kappaB-mediált gyulladás és apoptózis gátlása. Arthritis Res Ther. 2009;11(6):R165.
23. Bowman G. A bél, az agy és a funkcionális GI-rendellenességek. Funkcionális gasztroenterológiai szeminárium: Level 1. NCNM; Winter, 2010:19.
24. Pimentel M. Egy új IBS megoldás. Sherman Oaks, CA: Health Point Press; 2006.