ALLISON SIEBECKER, ND, MSOM, LAC
STEVEN SANDBURG-LEWIS, ND, DHANP
Een van onze belangrijkste doelstellingen is artsen voor te lichten over effectieve behandelingen voor het prikkelbare darmsyndroom (IBS). In ons laatste artikel over dunne darm bacteriële overgroei (SIBO), hebben we de basisprincipes van deze belangrijke oorzaak van IBS uitgelegd. Als vervolg hierop zullen we nu de fijne kneepjes van diagnose en testinterpretatie bespreken (met casusvoorbeelden), evenals dieet, probiotica, herstel en preventie.
Diagnose van SIBO
Er zijn 2 tests die SIBO kunnen diagnosticeren: endoscopie met kweek, en waterstof/methaan ademtests. Noch ontlastingstesten, noch urine organisch zuur testen kan de diagnose SIBO stellen. De meest gebruikelijke methode om SIBO te beoordelen is de waterstof/methaan-ademtest, omdat deze de meest nauwkeurige en gedetailleerde informatie geeft en niet-invasief en goedkoop is. In vergelijking daarmee heeft endoscopie, hoewel het een directe meting biedt, verscheidene beperkingen. Het is invasief, duur, en kan alleen monsters nemen van de proximale dunne darm, omdat endoscopie meestal niet verder gaat dan de twaalfvingerige darm.1 Dit is een belangrijke beperking, omdat distale SIBO het meest voorkomt.2 Bovendien kan kweken geen accurate weergave zijn van de anaerobe bacteriën die aanwezig zijn in SIBO, omdat de meeste anaerobe bacteriën niet kunnen worden gekweekt.3 Ook organische zuurtesten, die indirect bacteriële overgroei kunnen aantonen door de aanwezigheid van urinehippuraat, p-hydroxybenzoaat en andere bacteriële metabolieten, kunnen geen onderscheid maken tussen de distale dunne darm en de proximale dikke darm, en bieden niet de details van een ademtest.4 Ontlastingstesten kunnen alleen bacteriële overgroei in de dikke darm suggereren, hoewel ze de vetmalabsorptie kunnen aantonen die vaak het gevolg is van SIBO.
Bacteriële overgroei produceert overmatige hoeveelheden waterstof- en/of methaangas.5, 6 Deze gassen worden niet door mensen geproduceerd, maar zijn de metabolische bijproducten van de fermentatie van koolhydraten door darmbacteriën.7 De ademtest meet deze gassen en is daarom een indirecte test; hij geeft echter aan welke gassen aanwezig zijn, evenals de locatie en de ernst van de SIBO. Deze informatie is vaak essentieel voor de behandeling en de beoordeling van de prognose. Bovendien wordt in de meeste onderzoeken naar SIBO gebruik gemaakt van de ademtest.
Na verzameling van een nuchter uitgangsmonster wordt een oplossing van lactulose, een niet-opneembare synthetische suiker, ingenomen als substraat voor bacteriële fermentatie. Alleen bacteriën, niet mensen, produceren de enzymen om lactulose te verteren. Het duurt ongeveer 2 uur voordat lactulose de dunne darm is gepasseerd. Gedurende deze tijd worden om de 15-20 minuten ademmonsters genomen om de hoeveelheid bacteriën in de dunne darm weer te geven, en gedurende een derde uur, om de dikke darm weer te geven. Hoewel de lactulose transittijd door de dunne darm in de literatuur wordt bediscussieerd, wordt een minimum van 90 minuten algemeen aangenomen om SIBO goed weer te geven.2 Glucose kan ook worden gebruikt als testsubstraat, maar vanwege de snelle absorptie in de proximale dunne darm, slaagt het er niet in distale SIBO te identificeren.2 Als de glucosetest negatief is, is nog steeds een lactulosetest nodig om te testen op distale SIBO.
De test vereist een 24-uurs voorbereidingsdieet en een nacht vasten. De voorbereiding op de test varieert van lab tot lab, maar een typisch voorbereidingsdieet is beperkt tot witte rijst, vis/vogel/vlees, eieren, harde kaassoorten, heldere runder- of kippenbouillon (geen bottenbouillon of bouillon), olie, zout en peper. Het doel van het prep-dieet is een heldere reactie op de testoplossing te verkrijgen door de aanwezigheid van fermenteerbare voedingsmiddelen te beperken. In sommige gevallen kan een prepdieet van 2 dagen nodig zijn om de basislijngassen voldoende tot negatief te reduceren. Antibiotica mogen ten minste 2 weken voor de eerste test niet worden gebruikt, hoewel sommige bronnen 4 weken aanbevelen.7 Als een patiënt continu antibiotica gebruikt en SIBO wordt vermoed, kan de eerste ademtest worden uitgevoerd zonder de antibiotica te stoppen.
De test kan worden uitgevoerd in een instelling met een ademtestmachine of thuis met een kit die wordt opgestuurd voor analyse. (Zie www.siboinfo.com/testing.) Niet alle laboratoria testen op methaan, omdat de apparatuur varieert. Methaan testen is belangrijk omdat de behandeling kan verschillen voor methaan versus waterstof.
Interpretatie van de test kan sterk verschillen tussen de artsen.2 Er is geen overeengekomen criteria, een situatie die we hopen te zien verholpen. Het is heel goed mogelijk dat een patiënt door de ene arts/het ene laboratorium als positief wordt beschouwd en door een andere als negatief. De criteria die de fabrikant van de machine geeft voor een positieve test zijn als volgt:8
– Een stijging van de waterstofproductie van 20 deeltjes per miljoen (ppm) of meer ten opzichte van de laagste voorafgaande waarde binnen 120 minuten na inname van lactulose
– Een stijging van de methaanproductie van 12 ppm of meer ten opzichte van de laagste voorafgaande waarde binnen 120 minuten na inname van lactulose
– Een stijging ten opzichte van de laagste voorafgaande waarde van de gecombineerde som van de waterstof- en methaanproductie van 15 ppm of meer binnen 120 minuten na inname van lactulose
Wij hebben geconstateerd dat een absoluut niveau van gassen op of boven de positieve ppm-niveaus zoals verstrekt door QuinTron, zonder een stijging ten opzichte van de uitgangswaarde of de laagste voorafgaande waarde, goed correleert met klinische SIBO. Dit geldt vooral voor methaangas, dat een patroon kan vertonen van een verhoogde uitgangswaarde (> 12 ppm) die verhoogd blijft voor de duur van de test (figuur 1). In dergelijke gevallen kan het methaan slechts 5 ppm stijgen, maar het ppm-niveau ligt constant boven de positieve cutoff. De interpretatie van verhoogde waterstof- of methaanconcentraties op het uitgangsmonster (vóór inname van lactulose) is controversieel, maar wij beschouwen een hoge uitgangswaarde liever als een positieve test9, 10 (figuur 2), tenzij de gasconcentraties na de uitgangswaarde dalen en gedurende de eerste 2 uur blijven dalen of laag blijven, wat wijst op een onjuiste voorbereiding van het dieet (figuren 3 en 3.5).
De klassieke positieve uitslag voor SIBO wordt beschouwd als een dubbele piek, waarbij de eerste piek SIBO weergeeft en de tweede piek de normale overvloed aan dikke darmbacteriën (figuur 4). Onze ervaring is dat dit niet vaak voorkomt. Vaker zien we 1 piek die in het derde uur nog hoger wordt, en die staat voor distale SIBO, gevolgd door de normale dikke darmbacteriën (figuur 5).
Als de gemeten gassen pas na 120 minuten stijgen, is het mogelijk dat dit te wijten is aan een verlengde transittijd, die we hebben gezien bij patiënten met ernstige constipatie. Bij een dergelijke patiënt met het verwachte symptoombeeld voor SIBO van het constipatietype, kan een significante stijging na 140 minuten worden geïnterpreteerd als een positieve test (figuur 6). Figuur 7 is een negatieve test; merk op dat de schaal aan de linkerkant van de grafiek is verkleind om de lagere gasniveaus weer te geven. De figuren 1 tot en met 7 zijn voorbeelden van gevallen die door het NCNM-laboratorium zijn verstrekt.
Bij kinderen kan gebruik worden gemaakt van ademtests, mits het kind de instructies om in het opvangapparaat te blazen goed kan opvolgen. Kinderen jonger dan 3 jaar kunnen het beste op kantoor of in een laboratorium worden getest, omdat de opvangmethoden anders zijn dan bij thuiskits. De lactulosedosering voor kinderen is 1g/kg lichaamsgewicht, met een maximum van 10 g (kinderen van 22 pond en zwaarder krijgen de maximale dosis voor volwassenen van 10 g).11 Lactulosekits kunnen alleen worden besteld door artsen die lactulose op recept voorschrijven.
Dieetbehandeling
Diëten voor de behandeling van SIBO verminderen de bacteriële belasting en de fermentatie van koolhydraten, en bevorderen de genezing van weefsel. Ze doen dit door het verminderen van polysacchariden, oligosacchariden en disacchariden via de eliminatie van alle granen, zetmeelrijke groenten, lactose, en zoetstoffen met uitzondering van honing. Peulvruchten worden in eerste instantie geëlimineerd. Wij hebben ontdekt dat het gebruik van het Specifieke Koolhydraten Dieet™ (SCD) of zijn variant, het Gut and Psychology Syndrome™ dieet (GAPS) als kerndieet, met de toevoeging van de groente- en fruitaanbevelingen van het Low FODMAP™ dieet (tabel 1) een effectieve aanpak is. (Zie Tabel 2 voor SIBO dieet bronnen.) Het Low FODMAP dieet is een IBS behandelingsdieet dat het resultaat is van het onderzoeken van de niveaus van fermenteerbare koolhydraten in voedingsmiddelen; het heeft een succespercentage van 76% voor IBS.12 Het FODMAP dieet is niet specifiek ontworpen voor SIBO en elimineert daarom niet de polysaccharide en disaccharide bronnen zoals granen, zetmeel, zetmeelrijke groenten, en sucrose. Het elimineren van deze poly- en disacchariden is essentieel bij SIBO. Bij SIBO voeden goed geabsorbeerde koolhydraten, voedingsmiddelen die gewoonlijk de gastheer voeden, in plaats daarvan de toegenomen bacteriën in de dunne darm, waardoor symptomen ontstaan en meer bacteriegroei wordt aangewakkerd1 (figuur 8).
Elk dieet moet in de loop van de tijd met vallen en opstaan worden geïndividualiseerd. Het verstrekken van een voedingsschema of een bepaald dieetrecept biedt slechts een begin.
Koolhydraatarme diëten zijn diëten om gewicht te verliezen. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan mensen met borderline of ondergewicht. Als een SIBO-dieet tot overmatig gewichtsverlies leidt, zal deze dieetstrategie moeten worden gewijzigd om meer koolhydraten toe te laten. In deze omstandigheden moeten een of meer van de andere 3 behandelingsopties die in ons vorige artikel zijn beschreven, worden overwogen, samen met witte rijst, glucose en andere koolhydraatbronnen.
Probiotica
Probiotica zijn een controversiële interventie bij SIBO omdat lactobacillen zijn gekweekt bij SIBO13 en er bezorgdheid bestaat over het toevoegen aan de bacteriële overbelasting. Dit is met name het geval wanneer er sprake is van verminderde motiliteit als gevolg van een disfunctioneel migrerend motorcomplex (MMC). Desondanks laten de weinige probioticastudies die zich rechtstreeks op SIBO hebben gericht, goede resultaten zien, met een uitroeiingspercentage van 47% bij Bacillus clausii als enige behandeling,14 een succespercentage van 64% bij Lactobacillus casei Shirota als enige behandeling,15 en een klinische verbetering van 82% bij Lactobacillus casei en L. plantarum, Streptococcus faecalis, en Bifidobacter brevis als enige behandeling.16 Probiotische yoghurt met Lactobacillus johnsonii normaliseerde de cytokinerespons, en verminderde de laaggradige, chronische ontsteking die bij SIBO voorkomt, na 4 weken suppletie.17 We hebben goede resultaten gezien bij onze SIBO-patiënten met verschillende multistam- en enkelvoudige probiotica, en met zelfgemaakte lactosevrije yoghurt en gekweekte groenten.
Een belangrijk punt bij het gebruik van probiotica-supplementen bij SIBO is het vermijden van prebiotica als hoofdingrediënt. Prebiotica zijn fermenteerbare voedingsmiddelen voor bacteriën, die de symptomen tijdens actieve SIBO kunnen verergeren en de groei van bacteriën na SIBO kunnen stimuleren. Veel voorkomende prebiotica in probiotica supplementen zijn onder andere: FOS (fructo-oligosaccharide), MOS (mannan-oligosaccharide), GOS (galacto-oligosaccharide), inuline, en arabinogalactaan. Prebiotica kunnen individueel worden getolereerd in de kleine hoeveelheden die als basisingrediënten worden gebruikt.
Intestinale permeabiliteit
Studies die de snelheid van de slijmvliesgenezing na SIBO onderzochten, toonden aan dat de intestinale permeabiliteit bij 75%-100% van de SIBO-patiënten normaliseerde binnen vier weken na een succesvolle behandeling met antibiotica.18,19 Voor degenen bij wie de doorlaatbaarheid niet normaliseert, kunnen supplementen helpen bij het genezingsproces.
Slijmoplossende kruiden worden traditioneel gebruikt voor genezing van het slijmvlies, waaronder Glycyrrhiza glabra (zoethout), Ulmus fulva (gladde iep), Aloë vera, en Althea officinalis (marshmallow); hun gebruik na-SIBO is echter controversieel vanwege hun mucopolysaccharide gehalte, dat bacteriële hergroei zou kunnen bevorderen. Specifieke voedingsstoffen die we hebben gebruikt zijn colostrum (2-6 g QD), L-glutamine (375-1500+ mg QD), zink-carnosine (75-150 mg QD), vitamine A en D, vaak gegeven in de vorm van levertraan (1 el QD), curcumine (400 mg tot 3 g QD), resveratrol (250 mg tot 2 g QD), glutathion, als oraal liposomaal (50-425 mg QD) of de glutathionprecursor N-acetylcysteïne (200-600 mg QD). Supplementen worden gedurende 1 tot 3 maanden gegeven, of kunnen langdurig worden voortgezet. Hogere doseringen curcumine en resveratrol worden gedurende 2 weken toegediend om de NF-Κβ, een mediatoren van verhoogde darmpermeabiliteit, te verlagen, gevolgd door meer gematigde onderhoudsniveaus.20, 21,22
Preventie
Supplementen
Betaine hydrochloric acid of kruidenbittersupplementen, die de secretie van hydrochloric acid (HCl) bevorderen23 , kunnen worden gebruikt om de belasting van ingeslikte bacteriën te verminderen. Wanneer HCl-suppletie wordt overwogen, is een Heidelberg pH-test de gouden standaard.
Maaltijdverdeling
Naast prokinetische middelen (besproken in ons artikel van januari 2013), kan door de maaltijden 4 tot 5 uur uit elkaar te plaatsen en niets anders dan water in te nemen, het migrerende motorcomplex (MMC) de dunne darm ’s nachts en tussen de maaltijden schoonvegen van bacteriën.24 We hebben ontdekt dat dit klinisch zeer nuttig is. Als een koolhydraatarm SIBO-dieet hypoglykemie niet corrigeert, moet deze strategie worden gewijzigd om vaker maaltijden te kunnen gebruiken.
De huidige perspectieven op testinterpretatie en behandelingsstrategieën zullen worden besproken op het 2014 SIBO Symposium, 18-19 januari in Portland OR, en zullen ook beschikbaar zijn via live en opgenomen webinars (www.sibosymposium.com).
Allison Siebecker, ND, MSOM, LAc is afgestudeerd aan het National College of Natural Medicine (Portland, Oregon), waar ze gespecialiseerd is in de behandeling van kleine darmbacteriële overgroei (SIBO) en adjunct-professor is in geavanceerde gastro-enterologie. Ze schrijft momenteel een boek over SIBO. Bezoek haar educatieve SIBO website op www.siboinfo.com.
Steven Sandberg-Lewis, ND, DHANP, is een praktiserend natuurgeneeskundig arts sinds zijn afstuderen aan de National University of Natural Medicine (NUNM) in 1978. Sinds 1985 is hij professor aan de NUNM, waar hij verschillende cursussen geeft, maar zich vooral richt op gastro-enterologie en GI fysische geneeskunde. Zijn kliniek rotaties zijn bijzonder populair onder NUNM doctoraal studenten. Naast het superviseren van klinische rotaties heeft hij ook een part-time praktijk bij 8Hearts Health and Wellness in Portland, Oregon.
Hij is een populaire internationale spreker op seminars over functionele geneeskunde, presenteert webinars, schrijft artikelen voor NDNR en de Townsend Letter en wordt vaak geïnterviewd over kwesties van spijsverteringsgezondheid en -ziekte. Hij is de auteur van het medische leerboek Functional Gastroenterology: Assessing and Addressing the Causes of Functional Digestive Disorders, Second Edition, 2017, dat verkrijgbaar is bij amazon.com. In 2010 was hij medeoprichter van het SIBO Center aan de NUNM, een van de slechts vier centra in de VS voor Small Intestine Bacterial Overgrowth diagnose, behandeling, onderwijs en onderzoek. In 2014 werd hij uitgeroepen tot een van de “Top Docs” in het jaarlijkse gezondheidsnummer van Portland monthly magazine en in 2015 werd hij opgenomen in de OANP/NUNM Hall of Fame.
Binnen de gastro-enterologie heeft hij speciale interesse en expertise in inflammatoire darmziekten (waaronder microscopische colitis), prikkelbare darmsyndroom (waaronder post-infectieuze IBS), Small Intestine Bacterial Overgrowth (SIBO), hiatale hernia, gastro-oesofageale en galreflux (GERD), biliaire dyskinesie, en chronische toestanden van misselijkheid en braken.
Veel van de patiënten die naar Dr. Sandberg-Lewis worden verwezen hebben spijsverteringsaandoeningen die de diagnose en effectieve oplossing hebben getrotseerd. Vaak willen deze patiënten een natuurgeneeskundige behandeling in plaats van de behandelingen die zij tot nu toe hebben ondergaan. Hij begrijpt ziekten van het maagdarmkanaal, maar kan ook de functie beoordelen en vaak succesvolle behandelingen vinden om de balans in het spijsverteringsstelsel te herstellen.
Dr. Sandberg-Lewis woont in Portland met zijn vrouw, Kayle. Zijn interesses zijn mandoline, gitaar en zang; langlaufen; schrijven en lezingen geven.
1. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome. JAMA. 2004;292(7):852-858.
2. Shah ED, Basseri RJ, Chong K, Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2010;55(9):2441-2449.
3. Khoshini R, Dai SC, Lezcano S, Pimentel M. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth. Dig Dis Sci. 2008;53(6):1443-1454.
4. Lord RS, Bralley JA. Klinische toepassingen van organische zuren in de urine. Deel 2. Markers voor dysbiose. Altern Med Rev. 2008;13(4):292-306.
5. Riordan SM, Kim R. Bacteriële overgroei als oorzaak van prikkelbare darm syndroom. Curr Opin Gastroenterol. 2006;22(6):669-673.
6. Koide A, Yamaguchi T, Odaka T, et al. Quantitative analysis of bowel gas using plain abdominal radiograph in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1735-1741.
7. Eisenmann A, Amann A, Said M, et al. Implementatie en interpretatie van waterstofademtests. J Breath Res. 2008;2(4):046002.
8. Protocols and Interpretation Help, Hydrogen/Methane Breath Tests. Milwaukee, WI: QuinTron Instrument Company, Inc; 2013.
9. Quigley EM, Quera R. Small intestinal bacterial overgrowth: roles of antibiotics, prebiotics, and probiotics. Gastroenterology. 2006;130(2 Suppl 1):S78-S90.
10. Pimentel M, Lin HC, Enayati P, et al. Methaan, een gas geproduceerd door enterische bacteriën, vertraagt de intestinale transit en verhoogt de contractiele activiteit van de dunne darm. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290(6):G1089-G1095.
11. QuinTron catalogus en informatie. Milwaukee, WI: QuinTron Instrument Company Inc; 2012:22.
12. Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Vergelijking van symptoomrespons na advies voor een dieet met weinig fermenteerbare koolhydraten (FODMAPs) versus standaard dieetadvies bij patiënten met prikkelbare darmsyndroom. J Hum Nutr Diet. 2011;24(5):487–495.
13. Bouhnik Y, Alain S, Attar A, et al. Bacteriële populaties die de bovendarm besmetten bij patiënten met het dunne darm bacteriële overgroei syndroom. Am J Gastroenterol. 1999;94(5):1327–1331.
14. Gabrielli M, Lauritano EC, Scarpellini E, et al. Bacillus clausii as a treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Am J Gastroenterol. 2009;104(5):1327-1328.
15. Barrett JS, Canale KE, Gearry RB, et al. Probiotic effects on intestinal fermentation patterns in patients with irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2008;14(32):5020-5024.
16. Soifer LO, Peralta D, Dima G, Besasso H. Comparative clinical efficacy of a probiotic vs. an antibiotic in the treatment of patients with intestinal bacterial overgrowth and chronic abdominal functional distension: a pilot study. Acta Gastroenterol Latinoam. 2010;40(4):323-327.
17. Schiffrin EJ, Parlesak A, Bode C, et al. Probiotic yogurt in the elderly with intestinal bacterial overgrowth: endotoxaemia and innate immune functions. Br J Nutr. 2009;101(7):961-966.
18. Lauritano EC, Valenza V, Sparano L, et al. Small intestinal bacterial overgrowth and intestinal permeability. Scand J Gastroenterol. 2010;45(9):1131-1132.
19. Riordan SM, McIver CJ, Thomas DH, et al. Luminal bacteria and small-intestinal permeability. Scand J Gastroenterol. 1997;32(6):556-563.
20. Ruland J. Return to homeostasis: downregulation of NF-κB responses. Nat Immunol. 2011;12(8):709-714.
21. Al-Sadi RM, Ma TY. IL-1beta causes an increase intestinal epithelial tight junction permeability. J Immunol. 2007;178(7):4641-4649.
22. Csaki C, Mobasheri A, Shakibaei M. Synergistic chondroprotective effects of curcumin and resveratrol in human articular chondrocytes: inhibition of IL-1beta-induced NF-kappaB-mediated inflammation and apoptosis. Arthritis Res Ther. 2009;11(6):R165.
23. Bowman G. The Gut, the Brain and the Functional GI Disorders. Functionele Gastroenterologie Seminar: Niveau 1. NCNM; Winter, 2010:19.
24. Pimentel M. A New IBS Solution. Sherman Oaks, CA: Health Point Press; 2006.