ALLISON SIEBECKER, ND, MSOM, LAC
STEVEN SANDBURG-LEWIS, ND, DHANP
Ett av våra viktigaste mål är att utbilda läkare om effektiva behandlingar för irritabel tarm (IBS). I vår senaste artikel om bakterieöverväxt i tunntarmen (SIBO) förklarade vi grunderna för denna viktiga orsak till IBS. Som en uppföljning kommer vi nu att diskutera de fina detaljerna kring diagnos och testtolkning (med exempel på fall) samt kost, probiotika, reparation och förebyggande åtgärder.
Diagnos av SIBO
Det finns 2 tester som kan diagnostisera SIBO: endoskopi med odling och vätgas/metanutandningstest. Varken avföringstester eller tester av organiska syror i urinen kan diagnostisera SIBO. Den vanligaste metoden för att bedöma SIBO är väte/metanandningsprov eftersom det ger den mest exakta och detaljerade informationen samtidigt som det är icke-invasivt och billigt. I jämförelse har endoskopi, även om den erbjuder en direkt mätning, flera begränsningar. Det är invasivt, dyrt och kan endast ta prov på den proximala tunntarmen, eftersom endoskopi vanligtvis inte sträcker sig längre än till tolvfingertarmen.1 Detta är en betydande begränsning eftersom distal SIBO tros vara vanligast.2 Dessutom kan odling inte korrekt återspegla de anaeroba bakterier som finns i SIBO eftersom de flesta anaeroba bakterier inte kan odlas.3 På samma sätt kan testning av organiska syror, som indirekt kan indikera bakteriell överväxt genom förekomsten av hippurat, p-hydroxibensoat och andra bakteriemetaboliter i urinen, inte heller särskilja platsen för överväxten mellan den distala tunntarmen och den proximala tjocktarmen, och inte heller erbjuda de detaljer som ett andningsprov ger.4 Avföringstester kan endast antyda bakteriell överväxt i tjocktarmen, även om de kan visa den fettmalabsorption som ofta är en följd av SIBO.
Bakteriell överväxt ger upphov till överdrivna mängder väte- och/eller metangas.5, 6 Dessa gaser produceras inte av människor, utan är de metaboliska biprodukterna från tarmbakteriernas jäsning av kolhydrater.7 Andningstestet mäter dessa gaser och är därför ett indirekt test; det specificerar dock vilka gaser som förekommer, samt var och hur allvarlig SIBO är. Denna information är ofta viktig för behandling och bedömning av prognos. Dessutom används andningstestet i majoriteten av forskningsstudier om SIBO.
Efter insamling av ett fastande baslinjeprov intas en lösning av laktulos, ett icke absorberbart syntetiskt socker, som substrat för bakteriell jäsning. Endast bakterier, inte människor, producerar enzymer för att smälta laktulosa. Det tar ungefär 2 timmar för laktulosa att passera tunntarmen. Under denna tid tas andningsprover var 15-20 minut för att återspegla mängden bakterier i tunntarmen, och under en tredje timme för att återspegla tjocktarmen. Även om laktulosans transittid genom tunntarmen är omdiskuterad i litteraturen, är man allmänt överens om minst 90 minuter för att korrekt återspegla SIBO.2 Glukos kan också användas som testsubstrat, men på grund av dess snabba absorption i den proximala tunntarmen misslyckas det med att identifiera distal SIBO.2 Om glukostestet är negativt krävs fortfarande ett laktulosetest för att testa distal SIBO.
Testet kräver en 24-timmars förberedande diet och en nattlig fasta. Förberedelserna inför testet varierar från labb till labb, men en typisk förberedande diet är begränsad till vitt ris, fisk/fjäderfä/kött, ägg, hårda ostar, klar nöt- eller kycklingbuljong (inte benbuljong eller bouillon), olja, salt och peppar. Syftet med förberedelsedieten är att få en tydlig reaktion på testlösningen genom att minska förekomsten av fermenterbara livsmedel. I vissa fall kan det behövas två dagars förberedande diet för att tillräckligt reducera baslinjegaserna till negativa värden. Antibiotika bör inte användas under minst 2 veckor före ett första test, även om vissa källor rekommenderar 4 veckor.7 Om en patient står på kontinuerlig antibiotika och SIBO misstänks kan ett första utandningstest utföras utan att antibiotika avbryts.
Testet kan utföras på en anläggning med en utandningsmaskin eller hemma med ett kit som postas in för analys. (Se www.siboinfo.com/testing.) Alla laboratorier testar inte för metan, eftersom instrumenteringen varierar. Testning av metan är viktigt eftersom behandlingen kan skilja sig åt för metan jämfört med väte.
Tolkningen av testet kan variera stort mellan praktiker.2 Det finns inga överenskomna kriterier, en situation som vi hoppas att man kommer att åtgärda. Det är mycket möjligt att en patient kan betraktas som positiv av en läkare/ett laboratorium och negativ av en annan. De kriterier som maskintillverkaren tillhandahåller för ett positivt test är följande:8
– En ökning av väteproduktionen med 20 ppm eller mer inom 120 minuter efter intag av laktulos
– En ökning av metanproduktionen med 12 ppm eller mer inom 120 minuter efter intag av laktulos
– En ökning av metanproduktionen med 12 ppm eller mer inom 120 minuter efter intag av laktulos
– En ökning av metanproduktionen med 12 ppm eller mer inom 120 minuter efter intag av laktulos. laktulos
– En ökning av den kombinerade summan av väte- och metanproduktion på 15 ppm eller mer inom 120 minuter efter intag av laktulos
Vi har funnit att en absolut nivå av gaser på eller över de positiva ppm-nivåer som tillhandahålls av QuinTron, utan en ökning över baslinjen eller lägsta föregående värde, korrelerar väl med klinisk SIBO. Detta gäller särskilt för metangas, som kan ha ett mönster med ett förhöjt utgångsvärde (> 12 ppm) som förblir förhöjt under hela testet (figur 1). I sådana fall kan metanhalten bara stiga med 5 ppm, men ppm-nivån ligger konsekvent över det positiva gränsvärdet. Tolkningen av förhöjda vätgas- eller metanvärden på baslinjeprovet (före intag av laktulosa) är kontroversiell, men vi föredrar att betrakta ett högt baslinjevärde som ett positivt test9, 10 (figur 2) såvida inte gasnivåerna sjunker efter baslinjen och fortsätter att minska eller förblir låga under de första två timmarna, vilket tyder på en felaktig förberedande kost (figurerna 3 och 3.5).
Det klassiska positiva resultatet för SIBO har ansetts vara en dubbel topp, där den första toppen representerar SIBO och den andra toppen representerar det normala överflödet av tjocktarmbakterier (figur 4). Detta är en sällsynt presentation enligt vår erfarenhet. Oftare ser vi 1 topp som stiger ännu högre under den tredje timmen, vilket representerar distal SIBO följt av normala tjocktarmsbakterier (figur 5).
Om de uppmätta gaserna inte stiger förrän efter 120 minuter är det möjligt att detta beror på en förlängd transittid, vilket vi har sett hos patienter med svår förstoppning. Hos en sådan patient med den förväntade symtombilden för SIBO av förstoppningstyp kan en signifikant ökning vid 140 minuter tolkas som ett positivt test (figur 6). Figur 7 representerar ett negativt test; observera att skalan till vänster i grafen är reducerad för att återspegla de lägre gasnivåerna. Figurerna 1 till 7 är exempel på fall som tillhandahållits av NCNM:s laboratorium.
Aandningsprov kan användas i pediatriska fall, så länge barnet kan följa instruktionerna om att blåsa in i uppsamlingsanordningen på ett korrekt sätt. För barn under 3 år görs testning bäst på kontoret/laboratoriet, på grund av skillnader i insamlingsmetoderna jämfört med hemmakit. Dosering av laktulos för barn är 1 g/kg kroppsvikt, med ett maximum på 10 g (22 lbs och över får den maximala vuxendosen på 10 g).11 Laktulosekit kan endast beställas av förskrivande läkare, eftersom laktulos är en receptbelagd produkt.
Dietbehandling
Dieter som används för att behandla SIBO minskar bakteriebelastningen och jäsningen av kolhydrater samt underlättar läkning av vävnader. De gör detta genom att minska polysackarider, oligosackarider och disackarider via eliminering av alla spannmål, stärkelserika grönsaker, laktos och andra sötningsmedel än honung. Baljväxter elimineras först. Vi har funnit att det är ett effektivt tillvägagångssätt att använda Specific Carbohydrate Diet™ (SCD) eller dess variant, Gut and Psychology Syndrome™ diet (GAPS) som kärndiet, med införlivande av rekommendationerna för frukt och grönsaker från Low FODMAP™ diet (tabell 1). (Se tabell 2 för resurser för SIBO-kost.) Low FODMAP-dieten är en diet för IBS-behandling som är ett resultat av att man undersökt nivåerna av fermenterbara kolhydrater i livsmedel; den har en framgångsfrekvens på 76 % för IBS.12 FODMAP-dieten är inte särskilt utformad för SIBO och eliminerar därför inte polysackarid- och disackaridkällor som spannmål, stärkelse, stärkelserika grönsaker och sackaros. Att eliminera dessa poly- och disackarider är viktigt vid SIBO. Vid SIBO ger väl absorberade kolhydrater, livsmedel som vanligtvis går till att föda värden, i stället näring åt de ökade tunntarmsbakterierna, vilket skapar symtom och ger bränsle till mer bakterietillväxt1 (figur 8).
Alla dieter kommer att behöva individualiseras genom att man prövar sig fram över tid. Att tillhandahålla ett matschema eller ett särskilt kostrecept erbjuder bara en plats att börja.
Lågkolhydratkost är en viktminskningsdiet. Särskild uppmärksamhet måste ägnas åt dem som är gränslösa eller underviktiga. Om en SIBO-kost leder till överdriven viktnedgång måste denna koststrategi ändras för att tillåta mer kolhydrater. Under dessa omständigheter bör ett eller flera av de andra 3 behandlingsalternativen som beskrivs i vår tidigare artikel övervägas, tillsammans med vitt ris, glukos och andra kolhydratkällor.
Probiotika
Probiotika är ett kontroversiellt ingrepp vid SIBO eftersom laktobaciller har odlats vid SIBO13 och det finns en oro för att öka den bakteriella överbelastningen. Detta är särskilt fallet när det finns minskad motilitet på grund av ett dysfunktionellt migrerande motoriska komplex (MMC). Trots denna oro har de få probiotiska studier som har fokuserat direkt på SIBO visat goda resultat, med en utrotningsgrad på 47 % med Bacillus clausii som enda behandling,14 64 % framgång med Lactobacillus casei Shirota som enda behandling,15 och en klinisk förbättring på 82 % med Lactobacillus casei och L. plantarum, Streptococcus faecalis och Bifidobacter brevis som enda behandling.16 Probiotisk yoghurt som innehåller Lactobacillus johnsonii normaliserade cytokinsvar, vilket minskade den låggradiga, kroniska inflammation som finns vid SIBO, efter fyra veckors tillskott.17 Vi har sett goda resultat hos våra SIBO-patienter med hjälp av olika probiotika med flera stammar och enstaka probiotika, samt hemlagad laktosfri yoghurt och odlade grönsaker.”
En viktig punkt vid användning av probiotiska tillskott vid SIBO är att undvika prebiotika som huvudingredienser. Prebiotika är jäsbar föda för bakterier som kan förvärra symtomen under aktiv SIBO och uppmuntra bakterietillväxt efter SIBO. Vanliga prebiotika som finns i probiotiska kosttillskott är t.ex: FOS (frukto-oligosackarid), MOS (mannanoligosackarid), GOS (galakto-oligosackarid), inulin och arabinogalaktan. Prebiotika kan tolereras individuellt i de små mängder som används som basingredienser.
Tarmens genomsläpplighet
Studier som undersökte hastigheten på slemhinnans läkning efter SIBO visade att tarmens genomsläpplighet normaliserades hos 75-100 % av SIBO-patienterna inom fyra veckor efter en framgångsrik antibiotikabehandling.18,19 För dem vars permeabilitet inte normaliseras kan kosttillskott hjälpa till i läkningsprocessen.
Slemmiga örter används traditionellt för läkning av slemhinnor, inklusive Glycyrrhiza glabra (lakrits), Ulmus fulva (slät alm), Aloe vera och Althea officinalis (marshmallow), men användningen av dessa örter efter SIBO är kontroversiell på grund av deras innehåll av mukopolysackarider, som skulle kunna uppmuntra bakteriell återväxt. Specifika näringsämnen som vi har använt inkluderar colostrum (2-6 g QD), L-glutamin (375-1500+ mg QD), zink carnosin (75-150 mg QD), vitamin A och D, som ofta ges i form av torskleverolja (1 msk QD), kurkumin (400 mg till 3 g QD), resveratrol (250 mg till 2 g QD), glutation, som oral liposomal (50-425 mg QD) eller glutationprekursorn N-acetylcystein (200-600 mg QD). Tillskotten ges i 1-3 månader eller kan fortsätta på lång sikt. Högre doser av curcumin och resveratrol ges i 2 veckor i syfte att nedreglera NF-Κβ, en mediator för ökad tarmpermeabilitet, följt av mer måttliga underhållsnivåer.20, 21,22
Förebyggande
Preparat
Betainhydrokloridsyra eller örtbittera kosttillskott, som uppmuntrar utsöndring av saltsyra (HCl)23 kan användas för att minska belastningen av intagna bakterier. När man överväger HCl-tillskott är Heidelberg pH-testning den gyllene standarden.
Måltidsavstånd
Inom prokinetiska medel (som diskuterades i vår artikel från januari 2013) kan man genom att dela ut måltiderna med 4-5 timmars mellanrum, genom att inte inta något annat än vatten, göra det möjligt för det migrerande motorkomplexet (MMC) att sopa tunntarmen ren från bakterier på natten och mellan måltiderna.24 Vi har funnit att detta har varit till stor hjälp kliniskt. Om en SIBO-kost med låg kolhydrathalt inte korrigerar hypoglykemi måste denna strategi ändras för att möjliggöra mer frekventa måltider.
Aktuella perspektiv på testtolkning och behandlingsstrategier kommer att diskuteras vid 2014 års SIBO-symposium, den 18-19 januari i Portland OR, och kommer också att finnas tillgängliga via live och inspelat webbseminarium (www.sibosymposium.com).
Allison Siebecker, ND, MSOM, LAc är utexaminerad från National College of Natural Medicine (Portland, Oregon), där hon specialiserar sig på behandling av bakteriell överväxt i tunntarmen (SIBO) och är adjungerad professor i avancerad gastroenterologi. Hon håller för närvarande på att skriva en bok om SIBO. Besök hennes pedagogiska SIBO-webbplats på www.siboinfo.com.
Steven Sandberg-Lewis, ND, DHANP, har varit praktiserande naturläkare sedan han tog examen från National University of Natural Medicine (NUNM) 1978. Han har varit professor vid NUNM sedan 1985 och har undervisat i en rad olika kurser, men har främst fokuserat på gastroenterologi och GI-fysikalisk medicin. Hans klinikrotationer är särskilt populära bland doktoranderna vid NUNM. Förutom att handleda kliniska rotationer har han också en deltidspraktik på 8Hearts Health and Wellness i Portland, Oregon.
Han är en populär internationell föreläsare vid seminarier om funktionell medicin, presenterar webbseminarier, skriver artiklar för NDNR och Townsend Letter och intervjuas ofta om frågor som rör matsmältningshälsa och -sjukdomar. Han är författare till den medicinska läroboken Functional Gastroenterology: Assessing and Addressing the Causes of Functional Digestive Disorders, Second Edition, 2017, som finns på amazon.com. År 2010 var han med och grundade SIBO-centret vid NUNM, som är ett av endast fyra centra i USA för diagnostik, behandling, utbildning och forskning inom bakteriell överväxt i tunntarmen. År 2014 utsågs han till en av ”Top Docs” i Portland Monthly Magazines årliga hälsovårdsnummer och 2015 blev han invald i OANP/NUNM Hall of Fame.
Inom gastroenterologi har han ett särskilt intresse och expertis inom inflammatoriska tarmsjukdomar (inklusive mikroskopisk kolit), irritabelt tarmsyndrom (inklusive postinfektiös IBS), bakteriell överväxt i tunntarmen (SIBO), hiatala bråck, gastroesofageal och gallreflux (GERD), galldyskinesi samt kroniska tillstånd av illamående och kräkningar.
Många av de patienter som hänvisas till dr Sandberg-Lewis har matsmältningsbesvär som inte har kunnat diagnostiseras eller lösas på ett effektivt sätt. Ofta önskar dessa patienter naturopatiska behandlingsalternativ i stället för de behandlingskurser de tidigare genomgått. Han förstår sig på sjukdomar i mag-tarmkanalen, men kan också bedöma funktionen och ofta hitta framgångsrika behandlingar för att återfå balansen i matsmältningssystemet.
Dr Sandberg-Lewis bor i Portland med sin fru Kayle. Hans intressen är mandolin, gitarr och sång, längdskidåkning, skrivande och föreläsningar.
1. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome. JAMA. 2004;292(7):852-858.
2. Shah ED, Basseri RJ, Chong K, Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2010;55(9):2441-2449.
3. Khoshini R, Dai SC, Lezcano S, Pimentel M. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth. Dig Dis Sci. 2008;53(6):1443-1454.
4. Lord RS, Bralley JA. Kliniska tillämpningar av organiska urinsyror. Del 2. Dysbiosemarkörer. Altern Med Rev. 2008;13(4):292-306.
5. Riordan SM, Kim R. Bacterial overgrowth as a cause of irritable bowel syndrome. Curr Opin Gastroenterol. 2006;22(6):669-673.
6. Koide A, Yamaguchi T, Odaka T, et al. Kvantitativ analys av tarmgas med hjälp av vanlig bukröntgenbild hos patienter med irritabelt tarmsyndrom. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1735-1741.
7. Eisenmann A, Amann A, Said M, et al. Implementation and interpretation of hydrogen breath tests. J Breath Res. 2008;2(4):046002.
8. Protocols and Interpretation Help, Hydrogen/Methane Breath Tests. Milwaukee, WI: QuinTron Instrument Company, Inc; 2013.
9. Quigley EM, Quera R. Small intestinal bacterial overgrowth: roles of antibiotics, prebiotics, and probiotics. Gastroenterology. 2006;130(2 Suppl 1):S78-S90.
10. Pimentel M, Lin HC, Enayati P, et al. Metan, en gas som produceras av tarmbakterier, fördröjer tarmtransit och ökar tunntarmens kontraktila aktivitet. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290(6):G1089-G1095.
11. QuinTron katalog och information. Milwaukee, WI: QuinTron Instrument Company Inc; 2012:22.
12. Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Jämförelse av symtomrespons efter råd om en kost med låg halt av fermenterbara kolhydrater (FODMAPs) jämfört med vanliga kostråd hos patienter med irritabel tarm. J Hum Nutr Diet. 2011;24(5):487–495.
13. Bouhnik Y, Alain S, Attar A, et al. Bakteriepopulationer som kontaminerar den övre delen av tarmen hos patienter med bakteriellt överväxtsyndrom i tunntarmen. Am J Gastroenterol. 1999;94(5):1327–1331.
14. Gabrielli M, Lauritano EC, Scarpellini E, et al. Bacillus clausii som behandling av bakteriell överväxt i tunntarmen. Am J Gastroenterol. 2009;104(5):1327-1328.
15. Barrett JS, Canale KE, Gearry RB, et al. Probiotiska effekter på fermentationsmönster i tarmen hos patienter med irritabel tarm. World J Gastroenterol. 2008;14(32):5020-5024.
16. Soifer LO, Peralta D, Dima G, Besasso H. Comparative clinical efficacy of a probiotic vs. an antibiotic in the treatment of patients with intestinal bacterial overgrowth and chronic abdominal functional distension: a pilot study. Acta Gastroenterol Latinoam. 2010;40(4):323-327.
17. Schiffrin EJ, Parlesak A, Bode C, et al. Probiotisk yoghurt hos äldre med intestinal bakterieöverväxt: endotoxemi och medfödda immunfunktioner. Br J Nutr. 2009;101(7):961-966.
18. Lauritano EC, Valenza V, Sparano L, et al. Small intestinal bacterial overgrowth and intestinal permeability. Scand J Gastroenterol. 2010;45(9):1131-1132.
19. Riordan SM, McIver CJ, Thomas DH, et al. Luminal bacteria and small-intestinal permeability. Scand J Gastroenterol. 1997;32(6):556-563.
20. Ruland J. Återgång till homeostas: nedreglering av NF-κB-svar. Nat Immunol. 2011;12(8):709-714.
21. Al-Sadi RM, Ma TY. IL-1beta orsakar en ökning av tarmepitelets tighta junctionpermeabilitet. J Immunol. 2007;178(7):4641-4649.
22. Csaki C, Mobasheri A, Shakibaei M. Synergistiska kondroskyddande effekter av curcumin och resveratrol i mänskliga ledkapselkondrocyter: hämning av IL-1beta-inducerad NF-kappaB-medierad inflammation och apoptos. Arthritis Res Ther. 2009;11(6):R165.
23. Bowman G. Tarmen, hjärnan och funktionella gastrointestinala sjukdomar. Seminarium om funktionell gastroenterologi: Nivå 1. NCNM; Winter, 2010:19.
24. Pimentel M. En ny IBS-lösning. Sherman Oaks, CA: Health Point Press; 2006.