Les infections parasitaires, causées par des helminthes intestinaux et des parasites protozoaires, sont parmi les infections les plus répandues chez l’homme dans les pays en développement. Dans les pays développés, les parasites protozoaires provoquent plus souvent des infections gastro-intestinales que les helminthes. Les parasites intestinaux provoquent une morbidité et une mortalité importantes dans les pays endémiques.
Les helminthes sont des vers avec de nombreuses cellules. Les nématodes (vers ronds), les cestodes (ténias) et les trématodes (vers plats) sont parmi les helminthes les plus courants qui habitent l’intestin humain. En général, les helminthes ne peuvent pas se multiplier dans le corps humain. Les parasites protozoaires qui ne possèdent qu’une seule cellule peuvent se multiplier dans le corps humain. Il existe quatre espèces de parasites helminthes intestinaux, également appelés géohelminthes et helminthes transmis par le sol : Ascaris lumbricoides (ascaris), Trichiuris trichiuria (trichocéphale), Ancylostoma duodenale et Necator americanicus (ankylostomes). Ces infections sont plus répandues dans les régions tropicales et subtropicales du monde en développement où l’eau et les installations sanitaires adéquates font défaut (1,2). Selon des estimations récentes, A. lumbricoides peut infecter plus d’un milliard de personnes, T. trichiura 795 millions et les ankylostomes 740 millions (3). Les autres espèces d’helminthes intestinaux ne sont pas très répandues. Les helminthes intestinaux causent rarement la mort. La charge de la maladie est plutôt liée à une mortalité moindre qu’aux effets chroniques et insidieux sur la santé et l’état nutritionnel de l’hôte (4,5). Outre leurs effets sur la santé, les infections par helminthes intestinaux altèrent également la croissance physique et mentale des enfants, contrarient les résultats scolaires et entravent le développement économique (6,7).
Les parasites protozoaires intestinaux les plus courants sont : Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanenensis et Cryptosporidium spp. Les maladies causées par ces parasites protozoaires intestinaux sont connues sous le nom de giardiase, amibiase, cyclosporiase et cryptosporidiose respectivement, et elles sont associées à la diarrhée (8). G. intestinalis est la cause parasitaire de diarrhée la plus répandue dans le monde développé, et cette infection est également très fréquente dans les pays en développement. L’amibiase est la troisième cause de décès par maladie parasitaire dans le monde, et son impact est le plus fort sur les populations des pays en développement. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’environ 50 millions de personnes dans le monde souffrent chaque année d’une infection amibienne invasive, entraînant 40 à 100 000 décès par an (9,10). La cryptosporidiose devient de plus en plus prévalente dans les pays développés et en développement chez les patients atteints du SIDA et chez les enfants âgés de moins de cinq ans. Plusieurs épidémies de maladies diarrhéiques causées par C. cayetanensis ont été signalées au cours de la dernière décennie (11). La propagation de ces parasites protozoaires dans les pays en développement se fait principalement par la contamination fécale due à la mauvaise qualité des eaux usées et de l’eau. Des épidémies d’origine alimentaire et hydrique de ces parasites protozoaires se sont produites, et la forme kyste infectieuse des parasites est relativement résistante au chlore (12). D’autres espèces de parasites protozoaires peuvent également être trouvées dans l’intestin humain, mais elles ne sont pas pathogènes, à l’exception de Microsporidia sp.
Dans un article publié dans ce numéro du Journal, Jacobsen et al. ont examiné la prévalence des parasites intestinaux chez les jeunes enfants Quichua dans les hautes terres ou les zones rurales de l’Équateur (13). Ils ont trouvé une prévalence élevée de parasites intestinaux, en particulier les parasites protozoaires intestinaux. Ils ont utilisé la technique microscopique traditionnelle pour diagnostiquer les infections parasitaires intestinales. Au total, ils ont examiné 203 échantillons de selles d’enfants âgés de 12 à 60 mois et ont constaté que 85,7% d’entre eux avaient au moins un parasite. La prévalence globale des parasites protozoaires intestinaux était la suivante : E. histolytica/E. dispar 57,1%, Escherichia coli 34,0%, G. intestinalis 21,1%, C. parvum 8,9% et C. mesnili 1,7%, tandis que la prévalence des parasites helminthiques intestinaux dans cette étude était : A. lumbricoides 35,5 %, T. trichiura 0,5 %, H. diminuta 1,0 %, et S. stercoralis 0,7 %. Une étude récente menée au Nicaragua chez des individus asymptomatiques a montré que 12,1 % (58/480) étaient positifs pour E. histolytica/E. dispar par microscopie, mais E. histolytica et E. disapr n’étaient positifs par réaction en chaîne par polymérase (PCR) que dans trois et quatre échantillons de selles respectivement parmi les échantillons positifs par microscopie (données non publiées). Cette étude prouve à nouveau que le diagnostic d’E. histolytica/E. dispar n’est ni sensible ni spécifique lorsqu’il est effectué par microscopie. Pour comprendre la prévalence réelle de l’infection associée à E. histolytica, une méthode moléculaire doit être utilisée pour son diagnostic.
Au cours des dernières années, nous avons vu de nouvelles approches pour le diagnostic, le traitement et la prévention des parasites protozoaires intestinaux. Cependant, le diagnostic et le traitement des infections par helminthes intestinaux n’ont pas beaucoup changé, et la méthode microscopique traditionnelle peut être utilisée pour leur diagnostic. Des tests de détection d’antigènes sont désormais disponibles dans le commerce pour le diagnostic des trois principaux parasites protozoaires intestinaux. Le diagnostic d’E. histolytica ne peut plus se faire par microscopie, car ce parasite est morphologiquement similaire au parasite non pathogène E. dispar. Un test de détection de l’antigène spécifique d’E. histolytica est maintenant disponible dans le commerce auprès de TechLab, Blacksburg, Virginie, pour la détection de l’antigène d’E. histolytica dans les échantillons de selles (14,15). Dans plusieurs études, ce test de détection de l’antigène spécifique d’E. histolytica a été utilisé pour la détection spécifique d’E. histolytica (16,17). Ces études ont montré que ce test de détection de l’antigène est sensible et spécifique pour la détection d’E. histolytica. Dans une étude menée au Bangladesh, le test de détection de l’antigène spécifique d’E. histolytica a identifié E. histolytica chez 50 des 1 164 enfants asymptomatiques d’âge préscolaire âgés de 2 à 5 ans (18). Dans une étude menée au Nicaragua chez des patients souffrant de diarrhée, où le test spécifique d’E. histolytica a été utilisé, on a constaté que la prévalence d’E. histolytica était de 0,5 % (19). Dans une étude menée sur une cohorte d’enfants bangladais, la prévalence d’E. histolytica dans les échantillons de selles diarrhéiques était de 8,0 % (20). Aucune étude réalisée à ce jour à l’aide d’un test de diagnostic spécifique d’E. histolytica n’a rapporté une prévalence d’E. histolytica supérieure à 10 %. En plus du test de détection de l’antigène, plusieurs tests basés sur la PCR spécifique à E. histolytica ont été développés et utilisés pour la détection spécifique d’E. histolytica (21,22). Un test de diagnostic rapide pour la détection de l’antigène d’E. histolytica dans les échantillons de selles a également été rapporté (23).
Le diagnostic de la giardiase est mieux réalisé par la détection de l’antigène de Giardia dans les selles, car l’examen microscopique classique est moins sensible et spécifique. Une comparaison récente de neuf tests différents de détection d’antigène a démontré que tous avaient une sensibilité et une spécificité élevées, sauf un (24). Les tests de détection de l’antigène spécifique de Giardia sont maintenant également disponibles dans le commerce auprès de plusieurs sociétés de diagnostic, et leurs performances sont assez bonnes, à l’exception de quelques-unes. En plus des tests de détection de l’antigène, un test basé sur la PCR pour la détection de G. intestinalis a également été rapporté (25). La génétique des populations de Giardia est complexe. Cependant, une étude récente de liaison génétique a confirmé le regroupement distinct de Giardia en deux types principaux (26). Ces deux principaux génotypes/assemblages de G. intestinalis sont communément appelés : assemblage A et assemblage B de G. intestinalis. La différenciation de ces deux assemblages de G. intestinalis ne peut se faire que par des tests basés sur la PCR. Les résultats de la plus grande étude cas-témoins menée à ce jour sur la relation entre les génotypes de G. intestinalis et les symptômes des patients ont été publiés (27). Cette étude a montré que l’infection par Giardia assemblage A est associée à la diarrhée. En revanche, l’infection par Giardia assemblage B est associée à une infection asymptomatique par Giardia, dont le taux est significativement plus élevé (18,0 %) selon le test de détection de l’antigène (27). L’approche basée sur la PCR a permis de résoudre l’infection au niveau du génotype et a apporté une certaine clarté aux résultats de la giardiase asymptomatique. Des études cas-témoins similaires à grande échelle doivent être menées sur d’autres continents pour mieux comprendre l’association des assemblages de Giardia avec la diarrhée/dysenterie.
Le diagnostic de la cryptosporidiose est également mieux réalisé par la détection de l’antigène de Cryptosporidium spp. dans les échantillons de selles, car l’examen microscopique classique est moins sensible, et une coloration acidofast modifiée est nécessaire. Le test de détection de l’antigène spécifique de Cryptosporidium spp. a été utilisé dans plusieurs études et s’est révélé sensible et spécifique par rapport à l’examen microscopique classique et au test basé sur la PCR (28,29). Il existe deux espèces principales de Cryptosporidium qui infectent les humains : C. hominis (génotype I) et C. parvum (génotype II). Le test basé sur la PCR est nécessaire pour différencier ces deux espèces de Cryptosporidium spp. (30). C. hominis et C. parvum ont tous deux été trouvés chez l’homme. Il existe quelques autres espèces de Cryptosporidium qui peuvent également être trouvées chez l’homme (31-33). Des tests de diagnostic rapide pour la détection de G. lamblia et de Cryptosporidium spp. ont également été rapportés (34,35). Un test multiplex basé sur la PCR pour la détection d’E. histolytica, G. intestinalis et Cryptosporidium spp. a déjà été rapporté, et le développement d’un test multiplex de détection d’antigène pour ces trois parasites protozoaires intestinaux communs et pathogènes est en cours au TechLab, Blacksburg, Virginie (36, Herbain J. Communication personnelle, 2007). Ces tests modernes de détection des antigènes et les tests basés sur la PCR doivent être utilisés pour comprendre la prévalence et l’épidémiologie réelles de ces parasites protozoaires.
Les infections d’helminthes transmises par le sol sont invariablement plus répandues dans les sections les plus pauvres des populations dans les zones endémiques des pays en développement. L’objectif est de réduire la morbidité due aux infections par les helminthes transmissibles par le sol à des niveaux tels que ces infections n’ont plus d’importance pour la santé publique. Un autre objectif est d’améliorer le développement, la capacité fonctionnelle et intellectuelle des enfants affectés (37). Des médicaments unidoses sûrs et très efficaces, tels que l’albendazole, maintenant disponibles, peuvent être dispensés par les services de santé, les programmes de santé scolaire et les interventions communautaires visant les groupes vulnérables (38). Comme ces infections sont endémiques dans les communautés pauvres, un contrôle plus permanent ne sera possible que si la chimiothérapie est complétée par une amélioration de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement, renforcée par une éducation à l’assainissement. À long terme, ce type de contrôle permanent de la transmission ne sera possible qu’avec une amélioration des conditions de vie grâce au développement économique. Les protozoaires intestinaux se multiplient rapidement dans leurs hôtes et, en l’absence de vaccins efficaces, la chimiothérapie a été le seul moyen pratiqué pour traiter les individus et réduire la transmission. Les modalités actuelles de traitement des parasites protozoaires intestinaux comprennent le métronidazole, l’iodoquinol, le furoate de diloxanide, la paromomycine, la chloroquine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole (39). Le nitazoxanide, un agent antiparasitaire à large spectre, s’est révélé meilleur que le placebo pour le traitement de la cryptosporidiose dans une étude en double aveugle réalisée au Mexique (40). Les génomes de ces trois importants parasites protozoaires ont déjà été publiés (41-43), et des études sont en cours pour comprendre l’immunité protectrice contre ces parasites protozoaires afin de développer des vaccins contre eux.