Cet article a été mis à jour le 16/10/2015.
Plus de 3 millions d’Américains souffrent de fibrillation auriculaire, un problème avec le système électrique du cœur qui provoque un rythme cardiaque irrégulier. La fibrillation auriculaire peut produire des palpitations, un essoufflement, des vertiges, une faiblesse et des douleurs thoraciques, ou peut survenir sans symptômes. La principale préoccupation, cependant, est que la fibrillation auriculaire peut entraîner la formation de caillots sanguins dans le cœur, qui peuvent se déplacer vers le cerveau et provoquer un accident vasculaire cérébral.
Il existe un certain nombre de traitements — médicaments et procédures — destinés à corriger le problème fondamental de rythme cardiaque chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, mais le principal objectif du traitement est d’essayer de diminuer le taux d’accident vasculaire cérébral en empêchant la formation de ces caillots sanguins. Ceci est accompli par la prise de médicaments anticoagulants ou « fluidifiants sanguins ».
Diminution du risque d’AVC
Les anticoagulants sont connus depuis de nombreuses années pour produire une diminution frappante (plus de 50%) du taux d’AVC, mais ils empêchent également la coagulation dans des endroits et des situations où la coagulation est souhaitable. En d’autres termes, ils peuvent provoquer des saignements.
Jusqu’à récemment, la warfarine (approuvée en 1954 et commercialisée sous les noms de marque Coumadin et Jantoven) était le seul médicament approuvé pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Mais l’effet anticoagulant de la warfarine doit être soigneusement surveillé par des analyses de sang périodiques. Si l’effet est trop faible, il n’empêchera pas les accidents vasculaires cérébraux ; si l’effet est trop élevé, il provoquera des saignements excessifs. Ainsi, le dosage de la warfarine doit être soigneusement ajusté pour maintenir l’effet anticoagulant dans la bonne fourchette.
Au cours des dernières années, la FDA a approuvé trois nouveaux médicaments anticoagulants oraux – Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) et Eliquis (apixaban). Comme la warfarine, tous trois sont des « anticoagulants » qui réduisent le risque global d’accident vasculaire cérébral lié à la fibrillation auriculaire, mais ils provoquent également des saignements.
Sur la base d’essais cliniques qui ont inclus plus de 50 000 patients du monde entier, la FDA a conclu que les trois médicaments étaient soit équivalents, soit plus efficaces que la warfarine pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux, avec un risque acceptable de saignement. Fait particulièrement intéressant, les trois nouveaux médicaments étaient nettement moins susceptibles que la warfarine de provoquer un type particulier de saignement menant à un accident vasculaire cérébral – un « accident vasculaire cérébral hémorragique », un accident vasculaire cérébral causé par un saignement dans le cerveau, qui est différent des accidents vasculaires cérébraux causés par les caillots qui vont au cerveau dans la fibrillation auriculaire.
En plus d’être globalement au moins aussi efficaces que la warfarine et moins susceptibles de provoquer des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, le Pradaxa, le Xarelto et l’Eliquis présentent certains avantages, notamment moins d’interactions avec les aliments et d’autres médicaments, une action rapide et l’absence de contrôle périodique des analyses sanguines. Et alors que les effets de ces médicaments s’estompent dans un court laps de temps après leur arrêt, un jour environ, les effets de la warfarine persistent pendant de nombreux jours après son arrêt.
Le meilleur antidote
Si une hémorragie importante survient chez un patient prenant de la warfarine, il existe un agent réversible – la vitamine K. Le Pradaxa, le Xarelto et l’Eliquis, en revanche, n’ont pas d’antidote. On nous a demandé si la FDA devrait approuver les médicaments anticoagulants qui n’ont pas d’agent réversible.
L’approbation de chacun de ces médicaments était basée sur un vaste essai clinique où les taux d’accidents vasculaires cérébraux et de saignements ont été soigneusement surveillés et comparés. Malgré l’absence d’agents réversibles pour les nouveaux médicaments, et le fait qu’ils étaient comparés à la warfarine, un médicament qui disposait d’un agent réversible, ils n’ont pas causé plus d’hémorragies que la warfarine, et un médicament en a causé moins (Eliquis). Deux des médicaments (Pradaxa et Eliquis) étaient supérieurs à la warfarine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux et autres caillots sanguins importants, et le Xarelto était très similaire à la warfarine. Comme on l’a vu plus haut, les trois médicaments ont provoqué moins d’hémorragies intracrâniennes que la warfarine. Pour ces raisons, il était clair que ces médicaments méritaient d’être approuvés, même en l’absence d’un agent réversible.
Nous reconnaissons cependant que les patients souffrant d’une hémorragie grave et potentiellement mortelle nécessitent un traitement immédiat, et que ces patients pourraient bénéficier d’un agent réversible s’il était disponible. Le développement de tels agents suscite beaucoup d’intérêt.
Il est important de comprendre, cependant, que la plupart des saignements associés aux anticoagulants ne mettent pas la vie en danger ; en fait, les saignements mortels sont plutôt rares. Nous avons conclu pour tous les anticoagulants utilisés dans la fibrillation auriculaire que les avantages de la prévention des accidents vasculaires cérébraux l’emportent sur le risque accru de saignement. Bien que les saignements puissent entraîner une morbidité importante, la plupart des saignements qui surviennent avec ces agents ne sont pas graves et ne provoquent pas le type d’invalidité permanente ou de décès que provoquent les accidents vasculaires cérébraux.
Important, seule la moitié environ des 3 millions de patients américains atteints de fibrillation auriculaire utilisent des anticoagulants. Ceux qui n’utilisent pas d’anticoagulants sont largement dépourvus de protection contre le risque élevé d’accidents vasculaires cérébraux pouvant mettre leur vie en danger, même s’ils prennent de l’aspirine. Les données montrent que de nombreux patients qui commencent à prendre des anticoagulants les prennent pendant moins de six mois au lieu de les prendre à long terme comme ils le devraient. Nous espérons qu’en offrant de nouvelles options d’anticoagulants aux patients atteints de fibrillation auriculaire, davantage de patients seront protégés contre les accidents vasculaires cérébraux dévastateurs.
Évaluation post-commercialisation
Nous examinons constamment les données sur la sécurité des patients et menons d’autres activités de surveillance après la mise sur le marché des produits afin de nous assurer que les étiquettes reflètent les connaissances actuelles en matière de bénéfices et de risques. Ces données sont très précieuses pour comprendre les effets secondaires possibles et pour évaluer si les préoccupations signalées sont causées par le médicament.
Après l’approbation de Pradaxa, la FDA a reçu un grand nombre de rapports de saignements chez les utilisateurs de Pradaxa. Nous avons enquêté sur les taux réels de saignements gastro-intestinaux (GI), d’accidents vasculaires cérébraux (y compris l’hémorragie intracrânienne, c’est-à-dire un saignement dans la tête) et de décès chez les nouveaux utilisateurs de Pradaxa par rapport aux nouveaux utilisateurs de warfarine.
La FDA a récemment terminé une étude sur les bénéficiaires de Medicare. Par rapport aux patients qui étaient de nouveaux utilisateurs de warfarine, les nouveaux utilisateurs de Pradaxa présentaient des risques plus faibles d’accident vasculaire cérébral lié à un caillot, de saignement dans le cerveau et de décès. La nouvelle utilisation de Pradaxa était associée à un risque accru d’hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à la warfarine. Ces résultats sont cohérents avec les observations de l’essai clinique de grande envergure utilisé pour approuver Pradaxa.
Sur la base de cette évaluation, la FDA n’a pas modifié ses recommandations concernant l’utilisation de Pradaxa ; il apporte un bénéfice important pour la santé lorsqu’il est utilisé comme indiqué.
Le Xarelto et l’Eliquis ont été approuvés après le Pradaxa et nous effectuons une surveillance similaire de leur sécurité dans le cadre de leur commercialisation.
Nous continuerons à communiquer aux professionnels de santé et au public toute information pertinente sur le risque de saignement associé aux médicaments anticoagulants.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. Lignes directrices 2006 de l’ACC/AHA/ESC pour la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire : rapport de la Task Force de l’American College of Cardiology/American Heart Association sur les lignes directrices de pratique et du Comité des lignes directrices de pratique de la Société européenne de cardiologie (Comité d’écriture pour réviser les lignes directrices de 2001 pour la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire) : élaboré en collaboration avec l’Association européenne du rythme cardiaque et la Société du rythme cardiaque. Circulation. 2006 ; 114 : e257-e354
.