Des scènes tragiques d’incidents de masse (MCI) et de souffrance des patients saturent actuellement les médias et la conscience collective de l’Amérique. Des images régulières d’ICM, comme les fusillades des écoles primaires Virginia Tech et Sandy Hook, les attentats à la bombe du marathon de Boston, les tremblements de terre, les incendies, les inondations et les tornades, défilent dans notre quotidien.
Ces événements prennent de nombreuses formes et sont issus d’une pléthore de catalyseurs. Quel que soit le caractère de l’incident, partout où des balles ou des débris volent, les citoyens subissent les effets dommageables de ces forces. Un fil conducteur reliant tout événement où des multitudes de personnes gisent blessées ou mourantes est l’accomplissement par les EMT et les paramédicaux d’actes héroïques pour sauver des vies et limiter la souffrance.
Le personnel des EMT sur les lieux de tout MCI commence consciencieusement le processus déchirant de trier les blessés et de déterminer quels patients ils peuvent sauver, quels patients ils doivent laisser passer et quels patients doivent quitter les lieux rapidement sur une base de haute priorité.
Ce processus est collectivement connu sous le nom de triage. Cet article dissèque le système de triage le plus courant, connu sous le nom de méthode de triage START. Des incidents d’application du triage START dans des ICM récents seront analysés pour déterminer l’efficacité, l’efficience et la constance de son exécution et discuter des moments où le personnel doit utiliser d’autres paramètres et considérations (comme les ressources disponibles et les capacités de l’hôpital) pour effectuer le triage et la distribution des patients de manière optimale.
Chaque patient d’un ICM doit être étiqueté ou marqué de manière proéminente afin de s’assurer qu’il est traité, transporté et correctement enregistré et comptabilisé. Photo courtoisie Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI défini
Un MCI est défini par son impact sur les ressources d’urgence. Il peut s’agir d’un accident de trois voitures avec quatre patients dans une zone rurale aux ressources limitées, ou d’un accident de train de banlieue dans une zone urbaine avec des ressources d’urgence importantes. Le nombre brut de patients ne définit pas à lui seul un ICM – c’est le degré auquel les services d’urgence qui interviennent sont débordés et doivent absorber l’afflux de patients qui le définit.
Les ICM sont ensuite catégorisés en fonction des ramifications qu’ils ont sur les ressources disponibles. Les incidents à faible impact sont ceux qui peuvent être traités avec les ressources locales disponibles sans avoir besoin d’aide extérieure. Les incidents à fort impact submergent les ressources locales et nécessitent une assistance en dehors de la juridiction ou de la zone géographique immédiate.
La dernière catégorie fait référence à un ICM qui est si important qu’il nécessite des ressources régionales ou fédérales, plusieurs niveaux de commandement, un centre d’opérations d’urgence et est souvent un événement prolongé. C’est ce qu’on appelle une catastrophe/un incident catastrophique.1
La prise en compte d’un point de vue mondial est décourageante. On estime que 225 millions de personnes sont touchées par des catastrophes chaque année.2 Lors de tout ICM, quel que soit le degré d’impact, de nombreux patients auront besoin d’un triage et d’un traitement immédiats.
Les blessures graves qui peuvent être gérées de manière agressive sur place peuvent être triées au niveau de priorité 2 afin que les patients de priorité 1 puissent quitter les lieux avant eux. Photo courtoisie Ron Tencati/Cabarrus County EMS
DÉMARRAGE Triage
Le triage est dérivé du mot français trier, qui signifie » trier « .3 Résultant de situations militaires dans lesquelles des centaines ou des milliers de soldats gisent blessés sur le champ de bataille, ce processus implique que les intervenants évaluent et déterminent systématiquement les patients les plus blessés et les patients les moins blessés.
Afin d’apporter le plus d’aide au plus grand nombre de soldats, les médecins militaires ont commencé à établir des méthodes pour classer les patients par ordre de priorité, dans l’espoir de s’assurer que les blessés les plus graves soient traités en premier et que ceux qui n’ont plus aucun espoir de salut n’absorbent pas de précieuses ressources dans une tentative futile.
La première utilisation documentée du triage organisé remonte aux guerres napoléoniennes3. Ce processus a évolué au cours des siècles, mais reste une action difficile.
Afin de simplifier ce processus brutalement viscéral, de multiples systèmes pour effectuer le triage ont été conçus. Aux États-Unis, le système connu sous le nom de « Simple Triage and Rapid Treatment », ou START, est de loin le système le plus couramment utilisé dans les SMU.1
Le système START est conçu pour orienter les intervenants dans l’évaluation rapide de la capacité des victimes à marcher, de leur état mental, de leur état hémodynamique et de leur pulsion respiratoire dans les 60 secondes suivant le contact.4
Sur la base de l’évaluation effectuée pendant le triage, les patients sont ensuite classés dans l’une des quatre catégories suivantes. (Voir la figure 1, ci-dessous.) Les patients les plus gravement blessés qui recevront le plus de soins et le transport le plus rapide à partir de la scène sont classés » immédiats » et reçoivent un code couleur rouge.
La deuxième catégorie s’applique aux patients qui sont blessés, mais dont l’état restera stable sans être traités ou transportés jusqu’à ce que tous les patients plus graves soient pris en charge. Ces patients se voient attribuer la couleur jaune et sont intitulés » retardés « .
La troisième catégorie concerne les patients qui ont des blessures mineures. Ces patients représentent souvent les « blessés ambulants » et sont classés comme « Mineurs » et se voient attribuer la couleur verte. Enfin, les victimes tuées au cours de l’incident, ou qui sont si gravement blessées qu’elles ne peuvent être réanimées avec les ressources disponibles, se voient attribuer la couleur noire et sont qualifiées de « Décédées ou en attente ».
Pour faciliter le suivi et la réévaluation des patients, chaque victime triée se voit attribuer une étiquette à code couleur ou un autre dispositif de triage standardisé et identifiable qui est physiquement placé sur sa personne. La couleur de l’étiquette ou du dispositif de triage correspond à sa catégorie de triage et son verbiage varie en fonction du fabricant (par exemple, » immédiat » ou » priorité 1 « ).
Limites scientifiques
La méthode START est populaire en raison de divers facteurs. Elle est en place à travers les États-Unis depuis le début des années 1980 et bénéficie d’une utilisation quasi universelle parmi les agences. Mais, étonnamment, son utilisation repose sur peu de preuves scientifiques ou d’évaluations universitaires.2,5
L’absence d’étude scientifique concluante sur un système critique utilisé dans des situations de stress élevé représente une lacune importante en médecine d’urgence. Dans une étude récente, les auteurs ont conclu : » Il n’existe aucune mesure permettant de juger de l’exactitude ou de la pertinence des décisions de triage des blessés en masse dans la littérature sur les traumatismes ou les catastrophes. « 6 Il existe des difficultés évidentes pour tester toute méthode de triage pendant un véritable ICM.
La littérature publiée n’est en aucun cas la seule méthode pour évaluer l’efficacité du système. Il s’agit, bien sûr, d’un système actuellement en place et utilisé chaque jour quelque part aux États-Unis.
L’une des méthodes les plus contrôlables pour tester systématiquement le système consiste à organiser des exercices de catastrophe. Le service d’incendie de la ville de New York (FDNY) a participé à un tel exercice en 2006. Le scénario établi pour l’exercice impliquait une collision de train avec une fuite de produits chimiques et un incendie. Le personnel des SMU du FDNY a ensuite procédé au triage de 130 patients-acteurs, atteignant une précision globale de triage de 78 %.7 La réussite du triage START dans la pratique dans un cadre observé semble certainement indiquer que le système est un processus valide.
En outre, il faut prendre en considération que tout système de triage n’est aussi bon que l’humain qui manie ses directives. Le stress, la panique, la mauvaise visibilité, la confusion et l’inexpérience sont autant de distractions potentielles pour les praticiens qui effectuent le triage.
Les ICM sont souvent des événements qui n’arrivent qu’une fois dans une carrière et les EMT, les paramédicaux ou les pompiers peuvent ne jamais avoir suffisamment de formation ou d’expérience en matière d’atténuation pour être totalement préparés. En 2001, les Annals of Emergency Medicine ont publié un article étudiant la capacité des ambulanciers à trier des patients non sinistrés dans l’une des quatre catégories afin d’étudier leur capacité de jugement clinique. L’étude a indiqué que les compétences des ambulanciers en matière de triage ne correspondaient pas aux normes acceptées et a proposé que des directives et des critères de triage clairs soient essentiels à la réussite d’un système de triage.8
Un garrot peut rapidement vous aider à trier un patient en priorité 2. Photo courtoisie Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Résultat du patient &Transport
La pose d’étiquettes de triage sur les patients ne met pas fin au processus de triage. Une fois le triage effectué, le traitement d’urgence et le transport vers l’hôpital suivent en fonction de la priorité attribuée. Cependant, une évaluation des études disponibles indique, « »¦qu’il n’y a pas de données qui montrent si le fait de trier correctement les patients dans les catégories établies par un système de triage particulier entraîne une amélioration des résultats, que ce soit pour un patient individuel ou pour un groupe de patients dans son ensemble. »5
Il semble difficile d’accepter l’affirmation selon laquelle le triage ne semble pas améliorer la capacité de survie des patients, car il doit y avoir une manière pour les SMU de s’occuper de plusieurs patients.
La question est donc de savoir si le START peut être numériquement lié à l’amélioration des résultats des patients. La réponse est » non « , pas sans une communication adéquate avec l’établissement d’accueil et une optimisation du continuum de soins. Le triage sur le terrain des SMU doit être un processus continu qui s’intègre de façon transparente dans l’arène plus large des soins de santé.
Un exemple de cette déclaration en action est mis en évidence par la catastrophe ferroviaire de 2005 à Los Angeles. Au cours de l’incident, 241 passagers ont été triés. Parmi eux, 11 ont été mortellement blessés, 129 patients ont été transportés et le reste n’a pas nécessité d’attention.9
Les unités de SMU ont transporté la majorité des patients critiques vers les hôpitaux communautaires sans utiliser pleinement les centres de traumatologie voisins. Dans une étude, la confusion concernant la nomenclature de triage START a été rendue responsable de la mauvaise répartition des patients. Les auteurs ont conclu que la catégorisation des patients comme « retardés », « immédiats », etc. a entraîné une confusion qui a fini par mettre en doute « l’utilité et la précision » du système de triage9
Ce cas pourrait être plus descriptif d’une défaillance de communication entre le système de SMU et l’hôpital plutôt que d’impliquer une faiblesse inhérente de l’algorithme START. Des recherches contradictoires menées avec des équipes d’assistance médicale en cas de catastrophe (DMAT) au cours de quatre déploiements distincts ont révélé qu' » »¦ une catégorie START à acuité plus élevée était associée à une probabilité accrue de transfert vers un hôpital et peut continuer à être un outil utile à cet égard pour les futurs déploiements de DMAT. « 10 D’autres recherches sur l’interface SMU/hôpital spécifique aux opérations de triage sont justifiées.
Le triage est une danse rapide, difficile et impitoyable avec la vie et la mort. Photo courtoisie Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START aux ICM
Pour évaluer si le START est efficace et cohérent, nous devons examiner les données académiques et empiriques en conjonction avec des témoignages personnels.
Dans une étude, les chercheurs ont analysé les données d’un accident de train impliquant 163 patients triés. Il est intéressant de noter que la juridiction où l’incident s’est produit était en train de préparer un exercice de MCI lorsque l’urgence réelle s’est produite.2
L’analyse a révélé que « START a assuré des niveaux acceptables de sous-triage (sensibilité rouge de 100 % et spécificité verte de 89 %) mais a incorporé une quantité substantielle de sur-triage. « 2
Essentiellement, START a correctement identifié tous les patients critiques comme étant au moins « immédiats » ; cependant, certains de ceux qui ont été identifiés n’étaient en fait pas si graves. C’est un problème car les ressources seront limitées et le sur-triage, bien que souvent encouragé dans certains systèmes de SMU, pourrait conduire à une pénurie de ressources dirigées vers les patients critiques.
Le sur-triage est préférable par rapport au sous-triage, qui pourrait finalement conduire à la mort du patient en raison d’un manque d’attention, de soins et de transport. Cependant, le rapport a démontré un niveau acceptable de sous-triage tout en notant une fréquence de sur-triage chez 79 des 148 patients (53%).2
La fusillade de Virginia Tech le 16 avril 2007, où un étudiant a tiré sur 49 personnes et en a tué 32, est un exemple d’utilisation appropriée du START lors d’un incident de tireur actif/MCI.11 Un rapport de groupe d’experts détaillant l’événement a constaté qu’en utilisant le START, les premiers médecins tactiques ont pu identifier correctement les patients en attente et que le triage global était approprié.12
C’est un exemple de la façon dont, avec une formation et une mise en œuvre appropriées, le système de triage fournit une base sur laquelle les intervenants d’urgence sont en mesure de trier et de traiter les victimes avec précision, en fournissant des soins rapides aux patients qui peuvent être sauvés.
Cependant, un problème de mise en œuvre lors de l’incident a été démontré. Les entretiens avec les intervenants indiquent que, si certains patients se sont vus attribuer une étiquette de triage, d’autres ne l’ont pas fait, ce qui a entraîné une confusion au sujet des patients transportés.11
L’utilisation des étiquettes de triage est essentielle à la bonne exécution du système et dépend des premiers intervenants pour assurer leur placement afin d’optimiser le système. À l’image de l’incident ferroviaire mentionné précédemment, » le taux de sous-triage à Virginia Tech était de 10 %, avec un taux de sur-triage correspondant de 69 % « .13 Encore une fois, la disparité entre les taux de triage pourrait facilement correspondre à une inégalité dans l’allocation des ressources.
Le triage est un travail inimaginable, dans une situation chaotique, et pourtant quelqu’un doit effectuer le processus de triage méthodique. Une perspective personnelle détaillant la difficulté inhérente au triage sur le terrain des SMU peut être trouvée dans la fusillade du représentant Gabrielle Giffords le 8 janvier 2011, à Tucson, Arizona. Dans ce cas, un tireur solitaire a ouvert le feu sur une foule rassemblée pour rencontrer Giffords.
Le carnage qui s’en est suivi a tué six personnes (dont un jeune enfant) et en a blessé 13 autres. Dans une interview, l’ambulancier Tony Compagno, l’un des premiers arrivés sur les lieux, a déclaré : « Beaucoup de gens étaient allongés sur le sol »¦ Je pouvais dire que la était encore vivante. Des gens faisaient un massage cardiaque à une petite fille. J’ai perdu la tête. J’ai commencé à compter et puis j’ai pensé, qu’est-ce que je compte, blessé ou mort ? « 14
Lors de cet incident, le manque d’utilisation et d’application des étiquettes de triage a augmenté la confusion sur les lieux et dans les établissements d’accueil. De plus, des patients qui étaient clairement morts et irrécupérables dans ce centre de soins intensifs à évolution rapide ont été triés comme » rouges » ou » immédiats » en raison de l’attachement émotionnel humain. La fillette de 9 ans qui recevait un massage cardiaque sur place aurait dû être classée comme « décédée ». Cependant, Compagno a déclaré : « La petite fille, je l’ai comptée comme « immédiate ».14
La présentation de ces écarts par rapport aux lignes directrices START n’a pas pour but de critiquer ou de juger les intervenants, mais plutôt d’illustrer à quel point le processus de triage peut être difficile et dynamique, et comment les éléments humains inhérents jouent un rôle important qui ne peut être quantifié par la recherche.
Dérives de START
Il faut souligner que la méthode de triage START est un outil destiné à fournir aux intervenants un cadre pour entamer un processus difficile. De plus, les algorithmes pour adultes sont différents de ceux de la pédiatrie, notamment en ce qui concerne les tolérances de la fréquence respiratoire et les premières tentatives de réanimation. Par conséquent, le triage doit être considéré comme un processus dynamique dans lequel la catégorie d’un patient peut être améliorée ou réduite au fur et à mesure que sa présentation et la scène se développent.
Certaines pathophysiologies modifient également le processus. Les brûlures, par exemple, ne rentrent pas facilement dans les catégories START. Une brûlure critique peut initialement être classée comme » retardée » s’il n’y a pas d’implication des voies respiratoires ou si le pouls et la respiration ne sont pas hors des plages appropriées.
Les cas de violence de masse/tireur actif peuvent également entraîner la nécessité de s’écarter des processus de triage standard, car l’évacuation limitée des patients et les ressources peuvent nécessiter une évacuation précoce basée sur la capacité à déplacer les patients d’un endroit plutôt que sur leur catégorie de triage.
Vous devez également tenir compte des patients ayant des besoins spéciaux ou des conditions médicales chroniques qui peuvent modifier la présentation d’un patient de base, par exemple la démence ou l’état non ambulatoire.
L’analyse des meilleures pratiques indique que les scènes de MCI peuvent être initialement gérées avec l’application standard START, avec un triage secondaire et la discrétion du fournisseur guidant le triage et le traitement en cours.
Conclusion
Le triage est par nature un processus dynamique et ambigu. Les ICM et les scènes de sauvetage chaotiques ne se prêtent pas à la collecte studieuse de données. Les preuves scientifiques manquent sur les systèmes de triage ainsi que sur les stratégies alternatives. Une étude plus approfondie des systèmes de triage enrichirait la pratique de l’intervention en cas d’urgence et de catastrophe.
Des caractéristiques communes aux ICM ont été jugées pertinentes. Dans tous les événements étudiés, l’étiquetage des patients qui étaient des « blessés ambulants » a été jugé très précis et efficace pour retirer ces victimes du continuum de triage. Le personnel des SMU a également toujours identifié correctement les patients critiques avec un niveau acceptable de sur-triage.
La difficulté observée était de différencier les patients « retardés » des patients « immédiats » avec cohérence.2 L’incapacité à appliquer physiquement les étiquettes de triage était également un facteur de complication récurrent.
La nature critique d’un triage approprié sur le terrain est peut-être mieux illustrée par Nicholas Senn, MD, qui a déclaré : » Le sort des blessés est entre les mains de ceux qui appliquent le premier pansement. « 15 Il faut tenir compte du fait que l’élément humain inhérent à ce système est finalement faillible.
Le triage est une danse rapide, difficile et impitoyable avec la vie et la mort. Ceux qui ont la tâche porteront à jamais le souvenir des décisions qu’ils ont été forcés de prendre. Le triage est, au mieux, une solution imparfaite à un problème presque impossible.
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