A tömeges balesetek (MCI) tragikus jelenetei és a betegek szenvedése jelenleg telíti a médiát és Amerika kollektív tudatát. Az MCI-k rendszeres képei, mint például a Virginia Tech és a Sandy Hook Elementary iskolai lövöldözések, a bostoni maratoni robbantások, földrengések, tűzvészek, árvizek és tornádók, felvonulnak mindennapjainkban.
Ezek az események sokféle formában és rengeteg katalizátorból erednek. Függetlenül az esemény jellegétől, bárhová is repülnek a golyók vagy a törmelékek, a polgárok elszenvedik ezeknek az erőknek a káros hatásait. Minden olyan eseményt, ahol emberek sokasága fekszik sérülten vagy haldokolva, összekötő közös szál, hogy a mentősök és a mentősök hősies tetteket hajtanak végre az életek megmentése és a szenvedés korlátozása érdekében.
A mentősök bármely MCI helyszínén kötelességtudóan megkezdik a sérültek kiválogatásának gyötrelmes folyamatát, és meghatározzák, hogy mely betegeket tudják megmenteni, mely betegeken kell áthaladniuk, és mely betegeknek kell gyorsan elhagyniuk a helyszínt a legmagasabb prioritás alapján.
Ezt a folyamatot együttesen triázsnak nevezik. Ez a cikk a triázs legelterjedtebb rendszerét, az úgynevezett START triázsmódszert boncolgatja. A közelmúltbeli MCI-kben a START triázs alkalmazásának eseteit elemezzük, hogy meghatározzuk, mennyire hatékony, eredményes és következetesen végzik, és megvitatjuk azokat az eseteket, amikor a személyzetnek más paramétereket és megfontolásokat (például a rendelkezésre álló erőforrásokat és a kórház képességeit) kell felhasználnia a triázs és a betegek optimális módon történő elosztásához.
Az MCI-ben minden beteget olyan feltűnő módon kell megjelölni vagy jelölni, amely biztosítja a kezelésüket, szállításukat, megfelelő nyilvántartásukat és elszámolásukat. A fényképet Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI definíciója
Az MCI-t a sürgősségi erőforrásokra gyakorolt hatása határozza meg. Ez lehet egy háromautós baleset négy beteggel egy korlátozott erőforrásokkal rendelkező vidéki területen, vagy egy ingázó vonat balesete egy jelentős sürgősségi erőforrásokkal rendelkező városi területen. A betegek bruttó száma önmagában nem határozza meg az MCI-t – az határozza meg, hogy a reagáló sürgősségi szolgálatok milyen mértékben vannak túlterhelve, és milyen mértékben kell felszívniuk a betegáradatot.
A MCI-ket a rendelkezésre álló erőforrásokra gyakorolt hatásuktól függően tovább kategorizálják. Az alacsony hatású incidensek azok, amelyek a rendelkezésre álló helyi erőforrásokkal külső segítség igénybevétele nélkül kezelhetők. A nagy hatású események túlterhelik a helyi erőforrásokat, és a közvetlen joghatóságon vagy földrajzi területen kívülről érkező segítséget igényelnek.
A végső kategória olyan MCI-re utal, amely olyan nagy, hogy regionális vagy szövetségi erőforrásokat, többszintű parancsnokságot, vészhelyzeti műveleti központot igényel, és gyakran elhúzódó esemény. Ezt nevezik katasztrófa/katasztrófaeseménynek.1
A globális perspektívából történő mérlegelés ijesztő. Becslések szerint évente 225 millió embert érintenek a katasztrófák.2 Bármely MCI-nél, függetlenül a hatás mértékétől, számos beteg azonnali osztályozást és kezelést igényel.
A helyszínen agresszíven kezelhető súlyos sérülések a 2. prioritási szintre osztályozhatók, így az 1. prioritású betegek előttük hagyhatják el a helyszínt. A fényképet Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START Triage
A triage a francia trier szóból származik, ami azt jelenti, hogy “rendezni”.3 Ez a katonai helyzetekből eredő folyamat, amelyben katonák százai vagy ezrei feküdtek sérülten a csatatéren, a válaszadók szisztematikusan értékelik és meghatározzák, hogy mely betegek a legsérültebbek és melyek a legkevésbé sérültek.
Azért, hogy a legtöbb katonának a legtöbb segítséget nyújthassák, a katonai orvosok elkezdték megállapítani a betegek rangsorolásának módszereit, remélve, hogy a legsúlyosabb sérülteket kezelik elsőként, és hogy a mentésre reménytelenül sérültek nem emésztik fel az értékes erőforrásokat egy hiábavaló kísérlet során.
A szervezett triázs első dokumentált alkalmazása a napóleoni háborúk idején történt.3 Ez a folyamat az évszázadok során fejlődött, mégis továbbra is nehéz művelet.
A brutálisan zsigeri folyamat egyszerűsítése érdekében többféle rendszert dolgoztak ki a triázs elvégzésére. Az Egyesült Államokban az EMS-ben messze a “Simple Triage and Rapid Treatment” vagy START néven ismert rendszer a leggyakrabban használt rendszer.1
A START-rendszert úgy tervezték, hogy a válaszadókat az áldozatok járóképességének, mentális állapotának, hemodinamikai állapotának és légzéshajtásának gyors értékelésére irányítsa az érintkezést követő 60 másodpercen belül.4
A triázs során végzett értékelés alapján a betegeket ezután négy kategória egyikébe sorolják. (Lásd az alábbi 1. ábrát.) A legsúlyosabban sérült betegeket, akik a legtöbb ellátást és a leggyorsabb szállítást kapják a helyszínről, “Azonnali” kategóriába sorolják, és piros színkóddal jelölik.
A második kategória azokra a betegekre vonatkozik, akik sérültek, de állapotuk stabil marad anélkül, hogy kezelnék vagy szállítanák őket, amíg az összes súlyosabb beteget el nem látják. Ezeket a betegeket sárga színnel jelölik és “Késleltetett”
A harmadik kategória a kisebb sérülésekkel rendelkező betegekkel foglalkozik. Ezek a betegek gyakran a “sétáló sebesülteket” képviselik, és a “Kisebb” kategóriába sorolják őket, és a zöld színt kapják. Végül, az esemény során meghalt áldozatok, vagy akik olyan súlyosan megsérültek, hogy a rendelkezésre álló erőforrásokkal nem lehet őket újraéleszteni, a fekete színt kapják, és az “Elhunyt vagy várandós.”
A betegek nyomon követésének és újraértékelésének elősegítése érdekében minden egyes osztályozott sérültet színkódolt címkével vagy más szabványosított, azonosítható osztályozó eszközzel látnak el, amelyet fizikailag a személyükön helyeznek el. A triázscédula vagy -eszköz színe megfelel a triázskategóriájuknak, és a gyártótól függően eltérő szóhasználatú (pl. “Azonnali” vagy “1. prioritás”).
Tudományos korlátok
A START-módszer számos tényező miatt népszerű. Az 1980-as évek eleje óta alkalmazzák az Egyesült Államokban, és szinte általános használatnak örvend az ügynökségek körében. Meglepő módon azonban a használata kevés tudományos bizonyítékon vagy tudományos értékelésen alapul.2,5
A nagy stresszhelyzetekben használt kritikus rendszerre vonatkozó meggyőző tudományos tanulmányok hiánya jelentős hiányosságot jelent a sürgősségi orvoslásban. Egy nemrégiben készült tanulmányban a szerzők a következőket állapították meg: “Nincs olyan létező mérőszám, amely alapján meg lehetne ítélni a tömeges baleseti triázs döntések pontosságát vagy megfelelőségét sem a traumatológiai, sem a katasztrófa szakirodalomban. “6 Nyilvánvaló nehézségek állnak fenn bármely triázs módszer tesztelése során egy tényleges MCI során.
A publikált szakirodalom korántsem az egyetlen módszer a rendszer hatékonyságának értékelésére. Természetesen egy olyan rendszerről van szó, amely jelenleg is működik, és amelyet minden nap használnak valahol az Egyesült Államokban.
A rendszer szisztematikus tesztelésének egyik legjobban ellenőrizhető módszere a katasztrófagyakorlatok megrendezése. A New York-i tűzoltóság (FDNY) 2006-ban részt vett egy ilyen gyakorlaton. A gyakorlat kialakított forgatókönyve egy vonatütközés volt, amelynek következtében vegyi anyag felszabadulása és tűz keletkezett. Az FDNY EMS személyzete ezután 130 betegszereplőt triázsolt, 78%-os általános triázspontosságot elérve.7 A START triázs sikeres bizonyítása a gyakorlatban, megfigyelt környezetben mindenképpen azt jelzi, hogy a rendszer egy érvényes folyamat.
Emellett figyelembe kell venni, hogy bármilyen triázsrendszer csak annyira jó, mint az azt irányító ember. A stressz, a pánik, a rossz láthatóság, a zavartság és a tapasztalatlanság mind potenciális zavaró tényezők a triázst végző szakemberek számára.
A MCI-k gyakran egyszeri események a karrierben, és a mentősök, mentősök vagy tűzoltók soha nem rendelkeznek elegendő képzéssel vagy tapasztalattal ahhoz, hogy teljesen felkészültek legyenek. Az Annals of Emergency Medicine 2001-ben publikált egy tanulmányt, amelyben azt vizsgálták, hogy a mentősök képesek-e a nem katasztrófahelyzetben szenvedő betegeket négy kategória egyikébe sorolni, hogy tanulmányozzák klinikai ítélőképességüket. A tanulmány rámutatott, hogy a mentősök triázsképességei elmaradtak az elfogadott szabványoktól, és azt javasolta, hogy a sikeres triázsrendszerhez elengedhetetlenek az egyértelmű triázs-irányelvek és kritériumok.8
Az érszorító gyorsan segíthet a beteg 2. prioritásúnak történő triázsában. A fényképet Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Páciens kimenetele & Szállítás
A triázscédulák elhelyezése a betegeken nem zárja le a triázsfolyamatot. Az osztályozás után a sürgősségi ellátás és a kórházba szállítás következik a kijelölt prioritásnak megfelelően. A rendelkezésre álló tanulmányok értékelése azonban azt mutatja, “”¦Nincsenek adatok arra vonatkozóan, hogy a betegek valamelyik triázsrendszer által meghatározott kategóriákba történő helyes besorolása jobb eredményeket eredményez-e akár az egyes betegek, akár a betegek egy csoportjának egésze esetében.”5
Nehéznek tűnik elfogadni azt az állítást, hogy a triázs láthatóan nem javítja a betegek túlélési esélyeit, mivel az EMS-nek valamilyen módon több beteggel kell foglalkoznia.”
A kérdés tehát az, hogy a START számszerűen összekapcsolható-e a betegek eredményeinek javulásával? A válasz “nem”, a fogadó intézménnyel való megfelelő kommunikáció és az ellátás folyamatosságának optimalizálása nélkül nem. Az EMS helyszíni triázsnak olyan folyamatos folyamatnak kell lennie, amely zökkenőmentesen integrálódik a tágabb egészségügyi arénába.
Ezt a kijelentést a gyakorlatban is példázza a 2005-ös Los Angeles-i vonatszerencsétlenség. Az incidens során 241 utast triázsoltak. Közülük 11-en halálos sérültek, 129 beteget szállítottak el, a többiek nem igényeltek ellátást.9
A mentőegységek a kritikus állapotú betegek többségét a közeli traumaközpontok teljes kihasználása nélkül szállították a közösségi kórházakba. Egy tanulmányban a START triázs-nómenklatúrával kapcsolatos zűrzavart okolták a betegek helytelen elosztásáért. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a betegek “késleltetett”, “azonnali” stb. kategorizálása zavart okozott, ami végül kétségbe vonta a triázsrendszer “hasznosságát és pontosságát”.9
Ez az eset inkább az EMS-rendszer és a kórházak közötti kommunikációs hibára utalhat, mintsem a START-algoritmus eredendő gyengeségére. A négy különböző bevetés során a katasztrófa-egészségügyi segítségnyújtó csapatok (DMAT) bevonásával végzett ellentmondásos kutatások azt találták, hogy “”¦ a magasabb akut START-kategória a kórházba szállítás nagyobb valószínűségével járt együtt, és továbbra is hasznos eszköz lehet ebben a tekintetben a jövőbeli DMAT-bevetések során. “10 További kutatások indokoltak az EMS és a kórház közötti, a triázsműveletekre jellemző interfészre vonatkozóan.
A szállítás egy gyors, kihívást jelentő és könyörtelen tánc az élet és a halál között. Photo courtesy Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START az MCI-knél
Hogy felmérjük, hogy a START hatékony és következetes-e, meg kell vizsgálnunk a tudományos és empirikus adatokat a személyes beszámolókkal együtt.
Egy tanulmányban a kutatók egy 163 triázsolt beteget érintő vonatbaleset adatait elemezték. Érdekes módon, a joghatóság, ahol az incidens történt, éppen egy MCI-gyakorlatra való felkészülés folyamatában volt, amikor a tényleges vészhelyzet bekövetkezett.2
Az elemzés megállapította, hogy “a START elfogadható szintű alulosztályozást biztosított (100% piros érzékenység és 89% zöld specificitás), de jelentős mennyiségű túlosztályozást tartalmazott. “2
A START lényegében minden kritikus beteget helyesen azonosított legalább “azonnali”-ként; azonban az azonosítottak egy része valójában nem volt olyan súlyos. Ez problémát jelent, mivel az erőforrások szűkösek lesznek, és a túligazolás, bár egyes EMS-rendszerekben gyakran ösztönzik, a kritikus betegekre irányított erőforrások hiányához vezethet.
A túligazolás előnyösebb, mint az alulkezelés, amely végül a figyelem, az ellátás és a szállítás hiánya miatt a beteg halálához vezethet. A jelentés azonban kimutatta az alulkezelés elfogadható szintjét, miközben 148 betegből 79-nél (53%) a túlkezelés gyakoriságát állapította meg.2
A 2007. április 16-i Virginia Tech-i lövöldözés, ahol egy diák 49 embert lőtt le és 32-t megölt, példa a START megfelelő alkalmazására egy aktív lövöldözős/MCI incidens során.11 Az eseményt részletező paneljelentés megállapította, hogy a START alkalmazásával az első taktikai orvosok képesek voltak helyesen azonosítani a várakozó betegeket, és az általános triázs megfelelő volt.12
Ez egy példa arra, hogy megfelelő képzéssel és végrehajtással a triázsrendszer olyan alapot biztosít, amelyre a sürgősségi válaszadók képesek pontosan szétválogatni és kezelni az áldozatokat, időben ellátva a menthető betegeket.
Az eseménynél azonban egy probléma mutatkozott a végrehajtással kapcsolatban. A válaszadókkal készített interjúk azt mutatják, hogy míg egyes betegekhez triázscédulát rendeltek, másokhoz nem, ami zavart okozott a szállított betegekkel kapcsolatban.11
A triázscédulák használata létfontosságú a rendszer sikeres végrehajtásához, és az első válaszadókon múlik, hogy a rendszer optimalizálása érdekében biztosítják-e azok elhelyezését. A korábban említett vasúti incidenst tükrözve: “A Virginia Tech-ben az alulválogatási arány 10% volt, ennek megfelelően a túlválogatási arány 69% volt. “13 Ismétlem, a triázs arányok közötti egyenlőtlenség könnyen megfeleltethető az erőforrások elosztása közötti egyenlőtlenségnek.
A triázs egy elképzelhetetlen munka, egy kaotikus helyzetben, mégis valakinek el kell végeznie a módszeres triázs folyamatot. Az EMS helyszíni triázsában rejlő nehézségeket részletesen bemutató személyes nézőpontot Gabrielle Giffords képviselőnő 2011. január 8-án, az arizonai Tucsonban történt lövöldözéséből ismerhetjük meg. Ebben az esetben egy magányos fegyveres nyitott tüzet a Giffords-szal való találkozásra összegyűlt tömegre.
Az ezt követő vérengzésben hatan meghaltak (köztük egy kisgyermek) és 13-an megsebesültek. Egy interjúban Tony Compagno mentős, a helyszínre elsőként kiérkező mentősök egyike így nyilatkozott: “Rengeteg ember feküdt a földön”¦ Láttam, hogy még életben van. Az emberek egy kislányt újraélesztettek. Elment az eszem. Elkezdtem számolni, aztán arra gondoltam, mit számolok, sérülteket vagy halottakat? “14
Ez az esetnél a triázscédula használatának és alkalmazásának hiánya növelte a zűrzavart a helyszínen és a fogadó létesítményekben. Ezen túlmenően, az emberi érzelmi kötődések miatt olyan betegeket, akik egyértelműen halottak és menthetetlenek voltak ebben a gyorsan mozgó MCI-ben, “Vörös” vagy “Azonnali” besorolásba soroltak. A 9 éves kislányt, akit a helyszínen újraélesztettek, “elhunytnak” kellett volna minősíteni. Compagno azonban kijelentette: “A kislányt az “azonnali” kategóriába soroltam.'”14
A START-irányelvektől való eltérések bemutatása nem a válaszadók kritizálására vagy megítélésére irányul, hanem inkább annak illusztrálására, hogy milyen nehéz és dinamikus lehet a triázsfolyamat, és hogy a benne rejlő emberi elemek jelentős szerepet játszanak, amit nem lehet kutatással számszerűsíteni.
START-eltérések
Hangsúlyozni kell, hogy a START triázsmódszer egy eszköz, amely arra szolgál, hogy a válaszadóknak keretet nyújtson egy nehéz folyamat megkezdéséhez. Ezenkívül a felnőtt algoritmusok eltérnek a gyermekgyógyászattól, különösen a légzésszám-tűrés és a kezdeti újraélesztési kísérletek tekintetében. Ezért a triázsra úgy kell tekinteni, mint egy dinamikus folyamatra, amelyben a beteg kategóriája a megjelenés és a helyszín alakulásának függvényében feljebb vagy lejjebb sorolható.
A folyamatot bizonyos patofiziológiák is megváltoztatják. Az égési sérülések például nem illeszkednek egyértelműen a START kategóriákba. Egy kritikus égési sérülést kezdetben “Késleltetett” kategóriába lehet sorolni, ha nincs légúti érintettség, vagy ha a pulzus és a légzés nem esik ki a megfelelő tartományokból.
A tömeges erőszak/aktív lövöldözős esetek szintén szükségessé tehetik a standard triázsfolyamatoktól való eltérést, mivel a korlátozott betegszállítás és erőforrások szükségessé tehetik a korai evakuálást a betegek helyszínről való elszállításának képessége alapján, nem pedig a triázskategória alapján.
A speciális szükségletű vagy krónikus egészségügyi állapotú betegeket is figyelembe kell venni, amelyek megváltoztathatják a beteg alapállapotát, például a demencia vagy a nem járóképes állapot.
A legjobb gyakorlat elemzése szerint az MCI jeleneteket kezdetben a START standard alkalmazásával lehet kezelni, a másodlagos triázs és a szolgáltató mérlegelése irányítja a folyamatos triázst és kezelést.
Következtetés
A triázs természeténél fogva dinamikus és többértelmű folyamat. Az MCI-k és a kaotikus mentési jelenetek nem alkalmasak a szorgalmas adatgyűjtésre. Hiányoznak a tudományos bizonyítékok a triázsrendszerekről, valamint az alternatív stratégiákról. A triázsrendszerek további tanulmányozása gazdagítaná a sürgősségi és katasztrófaelhárítás gyakorlatát.
Az MCI-k közös jellemzői relevánsnak bizonyultak. Minden vizsgált eseménynél a “sétáló sebesült” betegek megjelölését rendkívül pontosnak és hatékonynak ítélték az ilyen áldozatoknak a triázs-kontinuumból való eltávolításában. Az EMS személyzet is következetesen helyesen azonosította a kritikus betegeket, elfogadható mértékű túligazolással.
A nehézséget a “késleltetett” betegek és az “azonnali” betegek következetes megkülönböztetése jelentette.2 Az osztályozási címkék fizikai felhelyezésének elmulasztása szintén visszatérő komplikáló tényező volt.
A megfelelő helyszíni osztályozás kritikus jellegét talán Nicholas Senn, MD példázza a legjobban, aki azt mondta: “A sebesültek sorsa azok kezében van, akik az első kötszert felhelyezik. “15 Figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a rendszerben rejlő emberi tényező végső soron hibás.
A szállítás gyors, kihívást jelentő és könyörtelen tánc az élet és a halál között. Akikre a feladat hárul, örökre magukban hordozzák a meghozni kényszerült döntések emlékét. A START a legjobb esetben is tökéletlen megoldás egy szinte lehetetlen problémára.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Mentőtiszti sürgősségi ellátás, 3. kiadás. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? Egy katasztrófa utáni eredményértékelés. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. EMS triage: A labirintuson való átválogatás. Fire Engineering. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. The World Trade Center attack. A mentősök válasza: Egy bennfentes nézőpontja. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. Tömeges baleseti triázsrendszerek: Egy csipetnyi tudomány. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: Az adatok értékelése és egy javasolt nemzeti irányelv kidolgozása. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: A sürgősségi orvosi szolgálat, New York város tűzoltóságának tapasztalatai. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Helyszíni triázs és a betegek rossz elosztása tömeges baleseti incidensben. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Egyszerű triázs és gyors szállítás: Előre jelzi-e a szállítási és beutalási igényeket a katasztrófa-egészségügyi segítségnyújtó csapatok által értékelt betegeknél? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Tech tömeges lövöldözés felülvizsgálati testület jelentése. EMS Magazine. 2007;36(10):34—36.
12. TriData divízió. Tömeges lövöldözés a Virginia Techben: Kiegészítés a vizsgálóbizottság jelentéséhez. System Planning Corporation: Arlington, Va., pp. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Frykberg ER. A Virginia Tech-i lövöldözésekre adott válaszlépések tanulságai. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (2011. január 15.) A véres helyszíntől a sürgősségi osztályig, Életmentő döntések Tucsonban. The New York Times. Retrieved Jan. 27, 2015, from www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.