Ezt a cikket 2015. 10. 16-án frissítettük.
Több mint 3 millió amerikai szenved pitvarfibrillációban, ami a szív elektromos rendszerének problémája, és szabálytalan szívritmust okoz. A pitvarfibrilláció okozhat szívdobogást, légszomjat, szédülést, gyengeséget és mellkasi fájdalmat, de előfordulhat tünetek nélkül is. A fő gondot azonban az jelenti, hogy a pitvarfibrilláció vérrögök kialakulásához vezethet a szívben, amelyek az agyba juthatnak, és stroke-ot okozhatnak.
A pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél számos kezelés — gyógyszerek és eljárások — célja az alapvető szívritmuszavar korrigálása, de a kezelés középpontjában az áll, hogy az ilyen vérrögök kialakulásának megelőzésével próbálják csökkenteni a stroke előfordulásának arányát. Ezt véralvadásgátló gyógyszerek vagy “vérhígítók” szedésével érik el.
A stroke kockázatának csökkentése
Az antikoagulánsokról már évek óta ismert, hogy látványosan (több mint 50%-kal) csökkentik a stroke előfordulási arányát, de megakadályozzák a vérrögképződést olyan helyeken és helyzetekben is, ahol a vérrögképződés kívánatos. Más szóval vérzést okozhatnak.
A közelmúltig a warfarin (amelyet 1954-ben engedélyeztek, és Coumadin és Jantoven márkanév alatt forgalmaznak) volt az egyetlen olyan gyógyszer, amelyet a pitvarfibrillációs betegeknél a stroke megelőzésére engedélyeztek. A warfarin véralvadásgátló hatását azonban rendszeres vérvizsgálatokkal gondosan ellenőrizni kell. Ha a hatás túl kicsi, akkor nem sikerül megelőzni a stroke-ot; ha a hatás túl nagy, akkor túlzott vérzést okoz. Ezért a warfarin adagját gondosan be kell állítani, hogy a vérhígító hatás a megfelelő tartományban maradjon.
Az FDA az elmúlt néhány évben három új orális véralvadásgátló gyógyszert hagyott jóvá: a Pradaxa (dabigatran), a Xarelto (rivaroxaban) és az Eliquis (apixaban). A warfarinhoz hasonlóan mindhárom “vérhígító”, amely csökkenti a pitvarfibrillációval összefüggő stroke általános kockázatát, de vérzést is okoz.
A világszerte több mint 50 000 beteg bevonásával végzett klinikai vizsgálatok alapján az FDA megállapította, hogy mindhárom gyógyszer vagy egyenértékű, vagy hatékonyabb, mint a warfarin a stroke megelőzésében, elfogadható vérzésveszély mellett. Különösen érdekes, hogy a három új gyógyszer a warfarinnál lényegesen kisebb valószínűséggel okozott stroke-hoz vezető vérzés egy bizonyos fajtáját – a “vérzéses stroke-ot”, azaz az agyba történő vérzés által okozott stroke-ot, amely különbözik a pitvarfibrillációban az agyba kerülő vérrögök által okozott stroke-októl.
Amellett, hogy a Pradaxa, a Xarelto és az Eliquis összességében legalább olyan hatékony, mint a warfarin, és kevésbé valószínű, hogy vérzéses stroke-ot okoz, van néhány előnye, többek között az élelmiszerekkel és más gyógyszerekkel való kevesebb kölcsönhatás, a gyors hatáskezdet és az időszakos vérvizsgálati ellenőrzés szükségessége alóli mentesség. És míg ezeknek a gyógyszereknek a hatása rövid időn belül, körülbelül egy nap alatt elmúlik, miután abbahagyták őket, a warfarin hatása a szedés abbahagyása után még napokig fennáll.
A legjobb ellenszer
Ha a warfarint szedő betegnél jelentős vérzés lép fel, van egy visszafordító szer – a K-vitamin. A Pradaxa, a Xarelto és az Eliquis ezzel szemben nem rendelkezik ellenszerrel. Megkérdezték tőlünk, hogy az FDA-nak engedélyeznie kellene-e olyan véralvadásgátló gyógyszereket, amelyek nem rendelkeznek visszafordító szerrel.
Az egyes gyógyszerek engedélyezése egy nagy klinikai vizsgálaton alapult, ahol a stroke-ok és a vérzések arányát gondosan nyomon követték és összehasonlították. Annak ellenére, hogy az új gyógyszerekhez nem álltak rendelkezésre reverziós szerek, és hogy a reverziós szerrel rendelkező warfarinnal hasonlították össze őket, ezek a gyógyszerek nem okoztak több vérzést, mint a warfarin, az egyik gyógyszer pedig kevesebbet (Eliquis). A gyógyszerek közül kettő (a Pradaxa és az Eliquis) jobb volt a warfarinnál a stroke és más fontos vérrögök megelőzésében, a Xarelto pedig nagyon hasonló volt a warfarinhoz. Mint fentebb említettük, mindhárom gyógyszer kevesebb koponyán belüli vérzést okozott, mint a warfarin. Ezen okok miatt egyértelmű volt, hogy ezek a gyógyszerek még reverziós szer hiányában is megérdemlik a jóváhagyást.
Megértjük azonban, hogy a súlyos, életveszélyes vérzésben szenvedő betegek azonnali terápiát igényelnek, és az ilyen betegek számára előnyös lehet egy reverziós szer, ha rendelkezésre állna. Nagy az érdeklődés az ilyen szerek kifejlesztése iránt.
Mindamellett fontos megérteni, hogy az antikoagulánsokkal kapcsolatos vérzések többsége nem életveszélyes, sőt, a halálos kimenetelű vérzés meglehetősen ritka. A pitvarfibrillációban alkalmazott összes antikoaguláns esetében arra a következtetésre jutottunk, hogy a stroke megelőzésének előnye meghaladja a vérzés fokozott kockázatát. Bár a vérzés jelentős morbiditást okozhat, az ezekkel a szerekkel fellépő vérzések többsége nem súlyos, és nem okoz olyan maradandó fogyatékosságot vagy halált, mint a stroke.
Fontos, hogy a 3 millió amerikai pitvarfibrilláló betegnek csak körülbelül a fele használ véralvadásgátlót. Azok, akik nem használnak véralvadásgátlót, nagyrészt védtelenek az életet megváltoztató stroke nagy kockázatával szemben, még akkor is, ha aszpirint szednek. Az adatok azt mutatják, hogy sok beteg, aki elkezdi a véralvadásgátlót, kevesebb mint hat hónapig szedi azt, ahelyett, hogy hosszú távon szedné, ahogyan kellene. Reméljük, hogy a pitvarfibrillációban szenvedő betegek számára új véralvadásgátló lehetőségek biztosításával több beteg lesz védve a pusztító stroke ellen.
Vezetés utáni értékelés
A termékek forgalomba hozatalát követően folyamatosan vizsgáljuk a betegbiztonsági adatokat és egyéb felügyeleti tevékenységeket végzünk annak biztosítása érdekében, hogy a címkék az előnyökkel és kockázatokkal kapcsolatos jelenlegi ismereteket tükrözzék. Ezek az adatok igen értékesek a lehetséges mellékhatások megértéséhez és annak értékeléséhez, hogy a bejelentett aggodalmakat a gyógyszer okozta-e.
A Pradaxa jóváhagyását követően az FDA nagyszámú jelentést kapott a Pradaxa alkalmazói körében fellépő vérzésekről. Megvizsgáltuk a gyomor-bélrendszeri (GI) vérzések, a stroke (beleértve a koponyaűri vérzést, azaz a fejben fellépő vérzést) és a halálozás tényleges arányát a Pradaxa új felhasználói körében a warfarin új felhasználóihoz képest.
A FDA nemrégiben fejezte be a Medicare kedvezményezettek körében végzett vizsgálatát. A warfarint újonnan alkalmazó betegekhez képest a Pradaxa új felhasználóinál alacsonyabb volt a röghöz kötött stroke, az agyvérzés és a halálozás kockázata. A Pradaxa új alkalmazói a warfarinhoz képest a súlyos emésztőrendszeri vérzés megnövekedett kockázatával jártak együtt. Ezek az eredmények összhangban vannak a Pradaxa engedélyezéséhez használt nagy klinikai vizsgálat megfigyeléseivel.
Az FDA ezen értékelés alapján nem változtatta meg a Pradaxa alkalmazására vonatkozó ajánlásait; az előírás szerinti alkalmazás esetén fontos egészségügyi előnyöket biztosít.
A Pradaxa után hagyták jóvá a Xareltót és az Eliquis-t, és a forgalomba hozataluk során hasonlóan figyelemmel kísérjük biztonságosságukat.
Folytatjuk az egészségügyi szakemberek és a nyilvánosság tájékoztatását az alvadásgátló gyógyszerekkel kapcsolatos vérzésveszélyről szóló minden lényeges információról.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): az Európai Szívritmus Társasággal és a Heart Rhythm Society-vel együttműködve készült. Circulation. 2006; 114: e257-e354
.