Mass casualty incidents (MCI) と患者の苦痛の悲劇的シーンは、現在メディアとアメリカの集団的な良心を飽和させています。 バージニア工科大学やサンディフック小学校での銃乱射事件、ボストンマラソンでの爆破事件、地震、火災、洪水、竜巻など、MCI の通常の映像は、私たちの日常生活の中を練り歩きます。 事件の性質にかかわらず、弾丸や破片が飛ぶ場所では、市民がこれらの力の損害を負担することになります。 MCI の現場にいる救急隊員は、負傷者を選別し、どの患者を救うことができるか、どの患者を見過ごすべきか、どの患者の優先順位を高くして速やかに現場から去るべきかを決定する苦難のプロセスを忠実に開始します。 この記事では、STARTトリアージ法として知られる最も一般的なトリアージのシステムを解剖する。 最近の MCI で START トリアージが適用された事例を分析し、それがどれほど効率的で効果的、かつ一貫して行われているかを判断し、担当者が他のパラメーターや考慮事項（利用できるリソースや病院の能力など）を使用してトリアージと患者の分配を最適な方法で実行する必要がある場合について考察します。 写真提供：Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI Defined
MCI は、緊急リソースへの影響によって定義されます。 資源に乏しい地方で4人の患者を乗せた3台の自動車事故かもしれないし、救急資源が豊富な都市部で通勤電車が衝突したのかもしれない。 患者の総数だけではMCIを定義できないが、対応する救急隊が過剰な状態に陥り、患者の流入を吸収しなければならない度合いがMCIを定義する。
MCI は、利用できる資源に与える影響によって、さらに分類される。 低影響の事故は、外部の支援を必要とせず、利用可能な地域資源で処理できるものである。 最後のカテゴリは、地域または連邦政府のリソース、複数の指揮層、緊急オペレーション センターを必要とするほど大規模な MCI を指し、多くの場合、長引くイベントとなる。 これは、災害/大惨事として知られています1
世界的な視野で考えると、大変なことです。 年間 2 億 2,500 万人が災害の影響を受けていると推定されています。2 どの MCI でも、影響の程度にかかわらず、多数の患者が即時トリアージと治療を必要とします。
現場で積極的に管理できる重傷者は優先順位 2 レベルに優先順位付けし、優先順位 1 の患者が先に現場から出て行けるようにすることができます。 写真提供：Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START Triage
Triage はフランス語の trier に由来し、「分類する」を意味する。3 何百、何千もの兵士が戦場で負傷した軍事状況から生まれたこのプロセスは、対応者が系統的に評価し、どの患者が最も負傷していてどの患者の損傷が少ないかを決定することを含む。
最も多くの兵士に最も多くの支援を提供するために、軍医は患者の優先順位を決定する方法を確認し始め、最も重傷の者を最初に治療し、救いの見込みがない者が無益な試みで貴重なリソースを吸収しないようにと考えた。 このプロセスは何世紀にもわたって進化してきましたが、依然として困難な行動です。
この残忍で直感的なプロセスを単純化するために、トリアージを実行するための複数のシステムが考案されました。 1
STARTシステムは、被災者の歩行能力、精神状態、血行動態、呼吸駆動を接触後60秒以内に迅速に評価し、対応するよう設計されている4
トリアージで行った評価に基づいて、患者は4つのカテゴリーのいずれかに分類される。 (4785>
2番目のカテゴリーは、負傷しているが、より重篤な患者すべてに対処するまで治療や搬送を行わずに状態が安定したままの患者に適用されます（下記の図1参照）。 これらの患者には黄色が割り当てられ、「遅延」と題されています。
第3のカテゴリーは、軽傷を持つ患者を扱います。 これらの患者はしばしば「歩く負傷者」を表し、「軽症」として分類され、緑色が割り当てられる。 最後に、事故中に死亡した犠牲者、または利用可能なリソースで蘇生することができないほど重傷の犠牲者は、黒色に割り当てられ、「死亡または予後」と呼ばれる。
患者の追跡と再評価を支援するために、トリアージする各犠牲者には色分けされたタグまたは他の標準化され識別できるトリアージ装置が割り当てられ、身体に装着される。 トリアージタグまたは装置の色は、トリアージカテゴリに対応し、メーカーにより文言が異なります (たとえば、「即時」または「優先度 1」)。 1980年代初頭からアメリカ全土で実施されており、機関の間ではほぼ万遍なく利用されています。 しかし、驚くべきことに、その使用は科学的根拠や学術的評価がほとんどないことに基づいています2,5
高ストレスの状況で使用される重要なシステムに対する決定的な科学的研究の欠如は、救急医療における重大な欠陥と言えます。 最近のある研究では、著者は、「外傷または災害の文献のいずれにおいても、大量傷病者のトリアージ決定の正確さまたは適切さを判断するための既存の尺度は存在しない」6と結論付けている。実際のMCI中にトリアージ方法をテストすることは明らかに難しい。 もちろん、これは現在実施されているシステムであり、米国のどこかで毎日使用されています。
システムを系統的にテストするための最も制御可能な方法の 1 つは、災害訓練を行うことです。 ニューヨーク市消防局（FDNY）は、2006年にこのような訓練に参加しました。 この訓練では、列車が衝突し、化学物質が流出して火災が発生するというシナリオが設定されました。 FDNYの救急隊員は、130人の患者のトリアージを行い、全体のトリアージ精度は78％でした。 ストレス、パニック、視界不良、混乱、および経験不足はすべて、トリアージを行う実務家にとって潜在的な注意力です。
MCI はキャリアに一度の出来事であることが多く、EMT、救急隊員、消防士は十分な訓練や軽減の経験がなく、完全に準備することができないかもしれません。 2001 年、Annals of Emergency Medicine 誌は、救急隊員の臨床判断能力を調査するため、非災害患者を 4 つのカテゴリーにトリアージする能力を調査した論文を発表しました。 この研究では、救急隊員のトリアージ能力は、一般に受け入れられている基準よりも低いことが示され、トリアージシステムを成功させるためには、明確なトリアージのガイドラインと基準が重要であると提唱しました8
止血バンドは、優先順位 2 と判定された患者をすばやく分類するのに役立つことがある。 Photo courtesy Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Patient Outcome & Transportation
患者にトリアージタグをつけても、トリアージプロセスは終わりではありません。 トリアージが終わると、割り当てられた優先順位に従って、救急治療や病院への搬送が行われます。 しかし、利用可能な研究を評価したところ、「特定のトリアージ システムによって定められたカテゴリに患者を正しく分類することが、個々の患者または患者グループ全体にとって、転帰の改善につながるかどうかを示すデータは存在しない」ことがわかりました。”5
EMS が複数の患者に対応するための何らかの方法があるはずなので、トリアージが患者の生存率を向上させないようだという声明を受け入れるのは難しいようです。
そこで問題は、START を患者の転帰改善と数値的に関連付けられるかどうかということです。 その答えは「ノー」である。受け入れ施設との適切なコミュニケーションと、一連のケアの最適化なしにはありえない。 EMSの現場でのトリアージは、より大きなヘルスケア領域にシームレスに統合された、継続的なプロセスでなければなりません」
このステートメントの実例は、2005年にロサンゼルスで起きた列車事故によって証明されます。 この事故では、241人の乗客がトリアージされた。 このうち11人が致命傷を負い、129人が搬送され、残りは治療を必要としなかった。9
EMSユニットは、近隣の外傷センターを十分に利用せずに、重症患者の大半を地域の病院に搬送した。 ある研究では、STARTトリアージの命名法の混乱が患者の誤配分の原因とされました。 著者らは、患者を「遅延」「即時」などに分類することが混乱を招き、最終的にトリアージシステムの「有用性と正確性」を疑わせることになったと結論付けた9
この事例は、STARTアルゴリズムの固有の弱点を示唆するというより、むしろ救急システムと病院のコミュニケーションの失敗を説明するものであると考えられる。 災害時医療支援チーム（DMAT）が4回にわたって実施した相反する調査では、「STARTの急性期カテゴリーが高いほど、病院への搬送の可能性が高く、今後のDMATの展開においても、この点で有用なツールであり続けるだろう」10 とされています。 Photo courtesy Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START at MCIs
START が効果的で一貫しているかを評価するためには、個人の証言と合わせて、学術データや経験則に基づいたデータを見る必要があります。 興味深いことに、実際の緊急事態が発生したとき、事故が発生した管轄区域はMCI訓練のステージング中でした2
分析では、「STARTは許容レベルのトリアージ不足（赤感度100%、緑特異度89%）を保証したが、相当量のトリアージ過剰を組み込んだ」2
本質的には、STARTは少なくとも「緊急」としてすべての重症患者を正しく識別しましたが、識別した患者の一部は実際にはそれほど深刻ではなかったのです。 これは資源が手薄になるため問題であり、過剰トリアージはEMSシステムによってはしばしば奨励されているが、重症患者に向けられる資源の不足につながる可能性がある。 しかし、この報告書では、148人の患者のうち79人（53％）でオーバートリアージの頻度を指摘しながら、アンダートリアージの許容レベルを示した2
学生が49人を撃ち、32人を殺した2007年4月16日のバージニア工科大学銃乱射事件は、アクティブシューター/MCI事件でSTARTを適切に活用した例となる11。この事件を詳細に分析したパネル報告では、STARTを用いて最初の戦術医療者は期待患者を正確に識別でき、全体のトリアージも適切だったと述べている12。
これは、適切な訓練と実施により、トリアージ システムが、緊急対応者が犠牲者を正確に分類して治療できる基盤を提供し、救命可能な患者にタイムリーな治療を提供できることの一例である
しかしながら、この事件での実施に関する 1 つの問題が実証された。 応答者へのインタビューによると、一部の患者にはトリアージタグが割り当てられたが、他の患者には割り当てられず、搬送された患者について混乱が生じたということです11
トリアージタグの使用はシステムの成功に不可欠で、システムを最適化するために、最初の応答者が確実に配置できるかに依存します。 前述の列車事故と同様に、「バージニア工科大学でのトリアージ不足率は 10% で、それに対してトリアージ過剰率は 69% でした」13 。 2011年1月8日にアリゾナ州ツーソンで起きたガブリエル・ギフォーズ下院議員の銃撃事件では、EMSの現場でのトリアージに固有の難しさを詳しく説明する個人的な視点が見られました。 この事件では、ギフォードに会うために集まった群衆に、銃を持った男が発砲し、6人（幼い子供を含む）が死亡、13人が負傷しました。 現場に最初に到着した救急隊員の一人、トニー・コンパニョはインタビューの中で、「多くの人が地面に横たわっていた」「まだ生きているのがわかった」と述べています。 小さな女の子に心肺蘇生をしている人がいた。 頭が真っ白になった。 トリアージタグの使用と適用が不十分だったため、現場と受け入れ施設での混乱が生じました。 さらに、この高速移動する MCI では、明らかに死亡しており救命不可能な患者が、人間の感情的な執着により「赤」または「即時」としてトリアージされました。 現場で心肺蘇生を受けていた9歳の少女は、本来なら “Deceased “に分類されるはずだった。 しかし、コンパニョは、「その少女は、”Immediate “とカウントした」と述べた。14
START ガイドラインからのこれらの逸脱を提示することは、対応者を批判または判断することを意図していません。むしろ、トリアージのプロセスがいかに困難で動的であるか、そして、研究で定量化できない固有の人的要素がいかに大きな役割を演じているかを説明するものです。 さらに、成人のアルゴリズムは小児科とは異なり、特に呼吸数の許容範囲や最初の蘇生試行に関するものである。 したがって、トリアージはダイナミックなプロセスとしてとらえる必要があり、患者のプレゼンテーションや現場の状況に応じて、患者のカテゴリーがアップグレードまたはダウングレードされる可能性がある
特定の病態生理もプロセスを変える。 たとえば火傷は、STARTのカテゴリーにうまく当てはまらない。 集団暴力や活動的な射手が発生した場合、患者の避難経路や資源が限られているため、トリアージカテゴリーではなく、患者をその場所から移動させる能力に基づいて早期に避難させる必要があり、標準のトリアージプロセスから逸脱する必要が生じる場合がある。
また、認知症や歩行不能など、患者のベースラインのプレゼンテーションを変える可能性のある特別なニーズや慢性的な病状を持つ患者も考慮しなければならない。
Best Practice分析では、MCIシーンは、最初は標準のSTARTアプリケーションで管理し、二次トリアージと医療者の裁量で継続的にトリアージと治療できる可能性があることを示している。 MCIや混沌とした救助現場は、研究的なデータ収集に適していない。 トリアージシステムや代替戦略に関する科学的根拠は不足している。 トリアージシステムに関するさらなる研究は、緊急事態や災害対応の実践を豊かにすることでしょう。 調査したすべての事象において、「歩く負傷者」である患者のタグ付けは、これらの犠牲者をトリアージの連続体から排除する上で非常に正確かつ効果的であると判断された。 また、救急隊員は常に重症患者を適切に識別し、許容できるレベルのオーバー・トリアージを行いました。
適切なフィールドトリアージの重要性は、おそらくNicholas Senn, MDによって最もよく例証されています。彼は「負傷者の運命は、最初のドレッシングを適用する人の手に委ねられている」と述べています15。 その任務を負った者は、彼らが強いられた決断の記憶を永遠に持ち続けることになる。 STARTはせいぜい、ほとんど不可能な問題に対する不完全な解決策である
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. パラメディック救急医療、第3版。 Prentice Hall: 災害後のアウトカム評価。 Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. オーエンス K. EMS トリアージ: 迷路の中で整理する。 消防工学。 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. The World Trade Center attack. 救急隊員の対応。 インサイダーズビュー。 Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. 大量傷病者トリアージシステム。 科学のヒント。 Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al.集団傷病者のトリアージ。 そのため、このような事態が発生する可能性があります。 Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill.災害訓練における集団傷病者のトリアージの正確性． ニューヨーク市消防局の救急医療サービスの経験。 また、「鍼灸師は、鍼灸の基礎となる “鍼 “と “鍼灸師が行う “鍼灸治療の基礎となる “鍼灸治療 “の両方を学ぶことができる」と述べている。 Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Field triage and patient misdistribution in a mass casualty incident（大量殺傷事故におけるフィールドトリアージと患者の誤配給）. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Simple triage and rapid transport: 災害医療支援チームによって評価された患者の搬送と紹介の必要性を予測するか？ Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Tech mass shooting review panel report. EMS マガジン。 2007;36(10):34—36.
12. TriData Division. バージニア工科大学での大量殺戮事件． レビューパネルの報告書への補遺. システム・プランニング・コーポレーション: Arlington, Va., pp.89-105, 2009.
13. アームストロングJH，フライクバーグER． バージニア工科大学銃乱射事件への対応から得られた教訓。 Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (Jan. 15, 2011.) From bloody scene to E.R., Lifesaving choices in Tucson. The New York Times. 2015年1月27日、www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.
より取得。